司品美 劉蒙蒙 張麗穎

近來隨著對圍手術(shù)期患者病理生理的深入認(rèn)識以及外科理念的重大變革，一個全新的理念——快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)隨之產(chǎn)生。FTS是1990年底丹麥醫(yī)生 Kehlet率先提出，被應(yīng)用在結(jié)直腸癌手術(shù)中，結(jié)合麻醉學(xué)、疼痛管理和外科手術(shù)方式等，采取一系列的措施，改變了古老的圍術(shù)期處理模式和活動準(zhǔn)則[1]，以加快患者痊愈，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了很好的效果。FTS以促進(jìn)患者康復(fù)，降低手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生率為目的[2-3]，因而也被稱為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)措施[4]。因其諸多優(yōu)點(diǎn)而受到廣泛關(guān)注，本文就FTS理念對于婦產(chǎn)科手術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下。

一、FTS理念

FTS是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已經(jīng)證明有效果的措施以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大程度地促進(jìn)患者復(fù)原，使患者機(jī)體功能可以在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)，達(dá)到快速出院的目的[5]。具體措施包括術(shù)前處理：術(shù)前相關(guān)疾病知識的宣教、非傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備、不嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)禁食水、抗生素預(yù)防性的應(yīng)用、術(shù)前禁止使用鎮(zhèn)靜藥、胃管酌情放置等；術(shù)中措施：合理的麻醉方法、避免術(shù)中體溫過低、控制術(shù)中液體量、采用微創(chuàng)技術(shù)、避免常規(guī)放置引流管等；術(shù)后措施：術(shù)后非阿片類和局部麻醉等多種方法給予鎮(zhèn)痛、術(shù)后短時間內(nèi)進(jìn)食水、拔除尿管、下床活動，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[6]。

二、FTS在婦產(chǎn)科手術(shù)的具體應(yīng)用

1.術(shù)前準(zhǔn)備 (1)健康宣教：入院后要求對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前教育及知情同意，對患者進(jìn)行安全評估、心理疏導(dǎo)，術(shù)前護(hù)理與陰道準(zhǔn)備。了解手術(shù)方式，尤其婦產(chǎn)科手術(shù)涉及生殖系統(tǒng)，不同的手術(shù)方式對生育功能及性生活有不同的影響，保證患者保持良好樂觀的態(tài)度能積極的配合治療[7]。另外研究證明，充足的相關(guān)疾病知識的宣教有助于減輕患者的焦慮，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[8]。(2)術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食水：傳統(tǒng)的理念認(rèn)為，手術(shù)前12 h禁食水是常規(guī)護(hù)理的一部分。對于婦科惡性腫瘤的患者而言，術(shù)前還尚需灌腸進(jìn)行機(jī)械性腸道預(yù)備。而 FTS提倡盡量減少術(shù)前機(jī)械性灌腸，降低由于腸道遭受刺激而導(dǎo)致的電解質(zhì)、酸堿度紊亂及重要物質(zhì)丟失，縮短術(shù)后腸道恢復(fù)時間[9]。Murray等[10]也證實(shí)了這一研究結(jié)果。同時，F(xiàn)TS不強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食，提倡術(shù)前給予碳水化合物可以有效減輕患者術(shù)前的饑渴、煩躁等癥狀，還能大幅度減少胰島素抵抗的發(fā)生率，改善負(fù)氮平衡[11]。趙曉玲[12]等進(jìn)行的婦科手術(shù)術(shù)前方法是6 h禁食水、2 h靜脈給予10%葡萄糖250 ml，不給予傳統(tǒng)的灌腸準(zhǔn)備，術(shù)后腹脹、排氣困難等的發(fā)生率明顯低于對照組。另外有研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[13]。近年來FTS使用的方法是術(shù)前一晚和手術(shù)的前2 h分別給予800 ml和400 ml的10%葡萄糖溶液。(3)胃腸減壓管的放置：傳統(tǒng)的外科理念認(rèn)為放置胃腸減壓管有利于術(shù)后胃腸機(jī)能的恢復(fù)。有研究總結(jié)67%的卵巢惡性腫瘤手術(shù)、34%盆腔淋巴結(jié)的清掃手術(shù)、29%子宮頸癌手術(shù)、15%良性疾病切除子宮手術(shù)，術(shù)前都傳統(tǒng)放置胃腸減壓管，目的是降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率[14]。但也有研究表明放置胃管能增加肺部感染、惡心嘔吐、高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時還使術(shù)后胃腸機(jī)能康復(fù)的時間延長[15]。因此FTS的思維模式是不存在胃腸道阻塞的疾病可以不留置胃管，大力支持術(shù)后盡早飲食，促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時間[16]。(4)預(yù)防性應(yīng)用抗生素[17]：術(shù)前30 min靜脈給予抗生素，經(jīng)陰手術(shù)的患者上臺前給予抗生素，若手術(shù)超過4 h，需要再增加一次。

2.術(shù)中準(zhǔn)備 (1)最優(yōu)化的麻醉方式：和過去麻醉措施比較，F(xiàn)TS理念注重麻醉方式的改良及根據(jù)患者的具體情況而制定個體化的麻醉方式，選擇麻醉方式的基本準(zhǔn)則和終極宗旨是盡最大可能在接近生理狀態(tài)下配合完成手術(shù)。為與FTS的宗旨相順應(yīng)，快通道麻醉方式的出現(xiàn)水到渠成。快通道麻醉貫穿于整個圍手術(shù)期，是手術(shù)成功實(shí)施的重要保證，包括術(shù)前合理用藥[18]，選擇最優(yōu)化的麻醉方式和鎮(zhèn)痛技術(shù)；保證各項器官的正常功能。最優(yōu)化的麻醉方式是硬膜外給藥，術(shù)中采用硬膜外麻醉的主要優(yōu)點(diǎn)在于可以興奮副交感神經(jīng)纖維，抑制交感神經(jīng)纖維，保留副交感神經(jīng)對胃腸道的興奮作用，減少對胃腸道蠕動的抑制和增加胃腸道的血流量，進(jìn)而可以降低腸道梗阻的發(fā)生率[19]。Wilson等研究證明，在普外科手術(shù)中，優(yōu)化的麻醉方式死亡率比傳統(tǒng)的可以減少30%。圍術(shù)期危及生命的主要并發(fā)癥雙下肢深靜脈血栓形成、肺梗阻、肺部感染、嚴(yán)重者呼衰、腎衰竭和心腦血管意外的發(fā)生率都大幅度地降低[20]，因此婦產(chǎn)科手術(shù)中普遍選擇快通道的麻醉方式，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。(2)手術(shù)方式：在過去普遍為開腹手術(shù)，術(shù)中周圍臟器的損傷可以導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子的大量釋放，從而阻抑消化道的蠕動[21]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，微創(chuàng)技術(shù)在FTS理念的核心內(nèi)容中占據(jù)主要地位，婦產(chǎn)科使用的微創(chuàng)技術(shù)主要包括：腹腔鏡手術(shù)、高頻電波刀及宮腔鏡術(shù)等。微創(chuàng)手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言切口小、手術(shù)操作輕柔細(xì)致，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快，心理創(chuàng)傷小。甕衛(wèi)衛(wèi)[22]通過比較腹腔鏡與開腹手術(shù)卵巢囊腫剔除術(shù)的效果，得出與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、安全，可以快速促進(jìn)患者恢復(fù)。Saccardi等[23]也證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率大幅度降低。目前FTS在婦產(chǎn)科手術(shù)中聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)可以大幅度促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，使住院時間明顯縮短，提高了患者的滿意度。(3)避免常規(guī)放置引流管：傳統(tǒng)古板的手術(shù)常規(guī)放置引流管，目的為了充分引流，避免或者減少感染，降低有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。邱婷婷等將FTS理念用于卵巢惡性腫瘤手術(shù)中，盡量避免使用引流管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[24]。(4)預(yù)防術(shù)中低溫：術(shù)中持續(xù)性的低溫可抑制血小板功能、損害凝血機(jī)制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[25]。有研究表明[26]使患者術(shù)中的體溫盡量保持在36℃左右，可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，明顯減少術(shù)中的出血率，術(shù)后肺部感染、心腦血管意外的發(fā)生及分解代謝作用都明顯減少，降低手術(shù)風(fēng)險，維護(hù)臟器功能，改善患者預(yù)后。

3.術(shù)后措施 (1)術(shù)后鎮(zhèn)痛：FTS的宗旨在于降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。術(shù)后通過硬膜外的導(dǎo)管持續(xù)給予利多卡因或者靜脈持續(xù)泵入麻醉藥物不僅可以明顯減輕術(shù)后疼痛，而且可以促進(jìn)術(shù)后麻醉的早期恢復(fù)[27]。(2)術(shù)后尿管留置時間：快速康復(fù)認(rèn)為，術(shù)后可以根據(jù)患者的病情來決定留置尿管的時間。婦科惡性腫瘤的患者術(shù)后一般留置48 h，良性手術(shù)的患者一般留置24 h或者不留，其目的為了防止術(shù)后尿路感染的發(fā)生。(3)術(shù)后早期活動及進(jìn)食：術(shù)后早期盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，如果患者可以耐受盡早進(jìn)食水，有助于避免分解代謝增加、負(fù)氮平衡[28]。術(shù)后長時間的臥床容易引起骨骼肌萎縮及靜脈血栓的形成，嚴(yán)重者可以危及生命。因此術(shù)后盡早在恢復(fù)室進(jìn)行適量的活動，有助于恢復(fù)下肢肌肉泵作用，促進(jìn)血液的循環(huán)，從而減少血小板的粘附、聚集，降低因血栓而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[7]。張偉超等[29]研究證明快速康復(fù)用于全子宮切除術(shù)可以明顯降低血栓形成導(dǎo)致的危害，促進(jìn)患者復(fù)原的進(jìn)程。(4)其他：FTS主張血紅蛋白低于70 g/L時才考慮輸血，并采用預(yù)存自體血，術(shù)中血液回輸、使用血液代用品等措施，盡量減少異體輸血[30]。徐嬌嬌等研究證明術(shù)后可以通過咀嚼木糖醇相當(dāng)于假飼原理，促進(jìn)消化液的分泌，加快胃腸功能的恢復(fù)[31]。

三、展望

FTS理念主要目的是加速術(shù)后康復(fù)，優(yōu)化醫(yī)療資源，提高患者滿意度，這對于緩解我國目前醫(yī)療資源緊缺及醫(yī)患關(guān)系緊張而言是非常重要的。在婦產(chǎn)科相關(guān)疾病中尤其是婦科的惡性腫瘤，大多數(shù)都是以中老年人群為主，而大部分治療方案也是以手術(shù)治療為主。因此，如何降低手術(shù)應(yīng)激所引起的傷害是婦產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的難題。雖然FTS理念已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)同和推廣應(yīng)用，但是目前婦科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用只是對操作技術(shù)方面的創(chuàng)新，并沒有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。并且FTS在人工流產(chǎn)、盆底肌功能修復(fù)、外陰腫瘤等方面的應(yīng)用還有待于我們進(jìn)一步的研究。相信在不久的將來隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，F(xiàn)TS的理念在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用會更加的完善，優(yōu)化醫(yī)療資源，減輕社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，更大幅度地提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。