張菲菲1 衛(wèi)愛武2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)[1]。為女性臨床常見病。痛經(jīng)主要有經(jīng)前腹痛，經(jīng)行腹痛，經(jīng)后腹痛之別，臨床經(jīng)前，經(jīng)行前期腹痛較為多見，多以實(shí)證為主，衛(wèi)愛武教授臨床治療中多在“通”的基礎(chǔ)上辨寒熱，辨兼證。衛(wèi)師治療痛經(jīng)療效顯著，筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將所治療痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《景岳全書·婦人歸》曰：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)，實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛”。指出痛經(jīng)多歸于滯與虛。《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》所云:“婦女經(jīng)欲來而腹痛者，氣滯也，婦人經(jīng)正來而腹痛者，血滯也?！闭J(rèn)為經(jīng)前經(jīng)行腹痛為氣血滯所致?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》概括為：“腹痛經(jīng)后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝”[2]。這些記載比較詳細(xì)介紹了古代醫(yī)籍關(guān)于痛經(jīng)的病因病機(jī)的論述。衛(wèi)師認(rèn)為痛經(jīng)多因氣血沖任失調(diào)，臨床以實(shí)證多見，經(jīng)前經(jīng)行腹痛多為寒熱氣血滯于沖任胞宮。經(jīng)后腹痛多因虛，或氣血虛，或腎氣虛。

2 辨證論治

2.1 四物湯為基礎(chǔ)方 四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后被載于《太平惠民和劑局方》，有“婦科養(yǎng)血第一方”之稱。歷代醫(yī)家認(rèn)為“四物湯”是婦人眾疾之總司，為婦科補(bǔ)血、養(yǎng)血經(jīng)典方劑。衛(wèi)師治療痛經(jīng)病用藥多以四物湯為基礎(chǔ)方加減，四物湯由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃組成。熟地黃、白芍滋陰補(bǔ)血，為純陰之性，當(dāng)歸川芎皆為陽之性，為血中之氣藥，衛(wèi)師認(rèn)為痛經(jīng)實(shí)證居多，治療多以通為主，而熟地黃甘溫味厚，濁膩壅滯，“守而不走”，礙于通經(jīng)，故去熟地黃，白芍?jǐn)筷幰嫜?，無流動(dòng)之機(jī)，易白芍為赤芍，另現(xiàn)代研究表明當(dāng)歸、川芎內(nèi)含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，衛(wèi)師臨床治療痛經(jīng)中以“當(dāng)歸、川芎、赤芍”為基礎(chǔ)加減用藥，三者合用可通經(jīng)、通氣血，使得瘀血去而新血生，氣血和而痛證消。

2.2 辨氣血寒熱辨兼證 痛經(jīng)實(shí)證多因不通，臨床中“瘀滯”貫穿病機(jī)始終，衛(wèi)師治療痛經(jīng)實(shí)證多在活血化瘀基礎(chǔ)上辨寒、熱、氣、血之不同，研究表明活血化瘀中藥有降低經(jīng)血和子宮內(nèi)膜PGF2α含量的作用。衛(wèi)師活血化瘀用藥以“三棱、莪術(shù)、延胡索、益母草”等為主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因濕熱者多予以黃連、薏苡仁、敗醬草等，因肝郁氣滯者予以柴胡、香附、枳殼等。氣滯所致腹痛較劇可伴嘔吐，多因肝氣犯胃，加吳茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。經(jīng)行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng)筋止痛。

2.3 內(nèi)服外用相結(jié)合 經(jīng)期是新舊交替，除舊生新、重陽必陰的轉(zhuǎn)化，衛(wèi)師此期將中醫(yī)外治法應(yīng)用于痛經(jīng)，此期衛(wèi)師將治療輸卵管阻塞四連外治法應(yīng)用于痛經(jīng)治療。常用穴位注射、永磁旋振治療、隔物灸、熱奄包、中頻脈沖電理療結(jié)合交替使用，穴位注射法激發(fā)穴位經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，穴位注射取雙側(cè)盆腔阿是穴，(恥骨聯(lián)合上兩橫指，腹中線旁開兩橫指)，以生理鹽水10 mL，利多卡因5 mL，克林霉素磷酸酯針0.6 g雙側(cè)穴位封閉，結(jié)合中頻脈沖電理療加強(qiáng)消炎作用[5]，配合永磁旋振治療改善局部組織器官供血供氧促進(jìn)新陳代謝，調(diào)節(jié)局部組織器官微血管舒縮功能改善微循環(huán)，另外可提高局部組織器官免疫功能，從而達(dá)到祛瘀、止痛等輔助治療作用。隔物灸法可根據(jù)辨證使用行氣活血，溫經(jīng)活血等藥物以達(dá)到抗菌止痛、溫經(jīng)行氣，促進(jìn)氣血流通作用。另有研究表明艾葉燃燒后具有抗菌止痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用[6]。中藥熱奄包熱敷腹部可促進(jìn)局部微循環(huán)，通外熱奄包的熱蒸氣、磁熱療法或中頻脈沖電理療、穴位治療的多重作用達(dá)到暖宮驅(qū)寒、活血化瘀、行氣止痛的作用[7]。臨床衛(wèi)師根據(jù)辨證配合使用。

2.4 病證相參，相得益彰 痛經(jīng)一病，西醫(yī)認(rèn)為有因子宮肌瘤者，或因子宮內(nèi)膜異位癥者，或因子宮腺肌癥者，或因盆腔炎者，衛(wèi)師治療痛經(jīng)西醫(yī)結(jié)合彩超及相關(guān)檢查以判斷西醫(yī)病因，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行中醫(yī)辨證。子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)包塊、子宮肌瘤治療屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西醫(yī)病因子宮內(nèi)膜異位癥者，中醫(yī)認(rèn)為是“離經(jīng)之血”所致，中醫(yī)治以“活血化瘀”之法、病程長者多需配合散結(jié)消癥之品，經(jīng)期調(diào)經(jīng)止痛，平時(shí)化瘀攻破。卵巢巧克力囊腫需要手術(shù)治療予以手術(shù)處理。病因子宮肌瘤者治療治以“化瘀消癥”為主，咸能軟堅(jiān)，用藥以“鱉甲、牡蠣、穿山甲、牡蠣、夏枯草”為主，衛(wèi)師臨床中根據(jù)辨證辨因選擇用藥。子宮肌瘤較大需要手術(shù)者予以手術(shù)肌瘤剝除。病因盆腔炎者，治療以清熱解毒利濕，活血化瘀為主。

3 驗(yàn)案舉隅

患者仝某，24歲，已婚，2017年11月10日初次就診。現(xiàn)病史：13歲初潮，月經(jīng)31天-2月一行，量可，色暗紅，有血塊，經(jīng)行無不適，6年前因經(jīng)期冒雨加之過食寒涼生冷，經(jīng)行腹劇痛，得溫痛減，伴腰痛。余同前，為求進(jìn)一步治療來診我科，刻下癥：腹墜脹，腰酸，平素肢冷畏寒，納眠可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈沉緊。檢查：外院查彩超提示子宮腺肌癥(具體不詳)。末次月經(jīng)：2017年10月11日，7天干凈，今月經(jīng)周期第32天，查早早孕試紙已排除妊娠，無孕產(chǎn)史，無手術(shù)史。就診時(shí)于我科查彩超：1.子宮腺肌癥(前壁肌層增厚，回聲增粗不均)；2.子宮內(nèi)膜10.5mm;3.盆腔積液(35×16mm)。婦科檢查：外陰(-)，陰道(-)，宮頸二度糜爛，輕度壓痛，宮體及附件未觸及異常。西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥;中醫(yī)診斷：痛經(jīng)-寒凝血瘀證。

一診：2017年11月10日，當(dāng)天為患者月經(jīng)周期第32天，子宮內(nèi)膜10.5 mm，已排除早孕，月經(jīng)將要來潮，治以活血行氣，溫經(jīng)散寒止痛。方藥：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，延胡索15 g，烏藥20 g，薏苡仁30 g，敗醬草20 g，川牛膝10 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g。七劑顆粒劑(由河南中醫(yī)藥大學(xué)中藥顆粒藥房配制)，水沖服，日一劑。中成藥配合暖宮孕子膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：威特(湖南)藥業(yè)有限公司 批準(zhǔn)文號(hào)：Z20090224 規(guī)格：0.32 g×48粒/盒)、丹梔逍遙膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：陜州方舟制藥有限公司 批準(zhǔn)文號(hào)：Z20060255 規(guī)格：0.45 g×24粒/盒)。于月經(jīng)來潮第二天予以穴位注射、磁熱療法及隔物灸(寒濕瘀滯證)，另外輔以中藥熱奄包治療。

二診：患者經(jīng)行第二天就診，訴自覺腹痛較前減輕，經(jīng)前經(jīng)行明顯，刺痛感，畏寒肢冷明顯緩解，腰痛癥狀明顯緩解，舌質(zhì)暗，苔薄白。

治療：結(jié)合患者癥狀體征，此次就診辨證為氣滯血瘀證，治以行氣活血化瘀，方藥：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，延胡索15 g，薏苡仁30 g，敗醬草20 g，川牛膝10 g，麩炒枳殼10 g，益母草30 g，小茴香6 g，炮姜6 g。中成藥配以坤復(fù)康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散結(jié)片，每次4片，日3次，口服，繼續(xù)予以穴位注射、磁熱療法，配合灸法(氣滯血瘀型)?；颊叽舜尉驮\寒證及腰痛癥狀明顯減輕，瘀證仍較明顯，故與原方基礎(chǔ)改烏藥為小茴香、炮姜暖宮。加枳殼、益母草行氣活血化瘀。

三診：下次經(jīng)潮時(shí)就診腹痛明顯減輕，復(fù)查彩超子宮體積較前減小，伴隨癥狀基本消失，繼續(xù)原方案鞏固治療7天。

后隨診3個(gè)月，患者經(jīng)行無腹痛，伴隨癥狀消失。

4 小結(jié)

結(jié)合患者彩超檢查，西醫(yī)辨病屬子宮腺肌癥，中醫(yī)診斷為痛經(jīng)，其有氣血虛實(shí)寒熱之不同，結(jié)合癥狀體征舌脈中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證。一般于經(jīng)前2～3天開始服藥，四物湯基礎(chǔ)上辨證用藥，祛瘀有度而誤傷正氣，衰其大半而止，辨寒熱，辨兼證。同時(shí)辨證使用中醫(yī)外治法輔助治療。平時(shí)應(yīng)辨證求因之本，分階段論治，連續(xù)治療2～3個(gè)月經(jīng)周期以鞏固治療。

衛(wèi)師認(rèn)為痛經(jīng)為氣血陰陽失和而致，治療以和氣血，和陰陽為主，衛(wèi)師之通氣血，實(shí)則和氣血。臨床雖實(shí)證居多，但亦有虛實(shí)夾雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化，不可攻伐太過，亦不可犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。經(jīng)期用藥遵循“有故無殞，亦無殞也”,中病及止。當(dāng)代女性工作及家庭壓力，多伴情志不暢，女子又以肝為先天，故強(qiáng)調(diào)調(diào)經(jīng)同時(shí)不忘養(yǎng)肝血疏肝氣。