劉思，尹耕

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們對于健康的要求也出現(xiàn)了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從過去有病治病，減少因病致殘和致死轉(zhuǎn)變?yōu)橐笕娼】瞪顬槟康摹Ｎ覈丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確指出“共建共享，全民健康”的戰(zhàn)略主題，其核心即以人民健康為核心［1］?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》顯示，威脅我國居民健康的主要疾病是慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。?，包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等［2］。慢性病的發(fā)生、發(fā)展和流行與國家社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境改變以及生活方式的變化密切相關(guān)。我國正處在飛速向現(xiàn)代化、工業(yè)化社會轉(zhuǎn)型階段，伴隨現(xiàn)代化進(jìn)程所帶來的不利健康影響，如各種慢性病危險因素、人口老年化問題，均是我國現(xiàn)在以及未來面臨的潛在健康威脅。如何應(yīng)對慢性病對我國社會以及全民健康的影響是我國政治經(jīng)濟(jì)生活中的一個重大問題，同時也決定了十九大確定的2020—2035年在全面實(shí)現(xiàn)小康基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化乃至在本世紀(jì)中葉建成富強(qiáng)民主文明和諧美麗的社會主義現(xiàn)代化強(qiáng)國戰(zhàn)略目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵因素之一。因此，科學(xué)建立和踐行慢性病管理系統(tǒng)和模式將有助于有效管理慢性病，最大限度減少慢性病的威脅和損害。新醫(yī)改形勢下，疾病分級診療管理是核心之一。大型公立醫(yī)院在新醫(yī)改的實(shí)施中是不可或缺的環(huán)節(jié)，同樣，在慢性病管理中，大型公立醫(yī)院將如何更好地發(fā)揮作用，以及如何在大型公立醫(yī)院中建立慢性病管理模式，開展慢性病管理模式的研究和實(shí)踐對于我國建立分級診療體制下的慢性病管理均有重大意義。本文旨在系統(tǒng)分析我國慢性病管理領(lǐng)域的最新研究成果，并對大型公立醫(yī)院內(nèi)開展慢性病管理的方法、實(shí)踐和意義進(jìn)行探討。

1 新醫(yī)改形勢下慢性病管理的需求和挑戰(zhàn)

慢性病描述為非傳染性，不確定病因，有多種危險因素，潛伏期長，導(dǎo)致功能障礙或殘疾，無法治愈［3］。全球每年3 800萬人死于慢性病，占全球死亡人數(shù)的70%；2012年，美國約一半的成年人患有1種或多種慢性病［4］。中國慢性病死亡人數(shù)占全球死亡人數(shù)的89%，其中心血管疾病占45%，癌癥占23%，慢性呼吸道疾病占11%，糖尿病占2%，其他慢性病占6%［5-6］。慢性病患者常依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制疾病，醫(yī)療費(fèi)用較高，一定程度上占用了醫(yī)療資源。

慢性病管理機(jī)制是一種公共衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)調(diào)和鼓勵慢性病患者通過管理其健康狀況，從而保持其獨(dú)立性，維持機(jī)體各項功能及能力，提供全面、連續(xù)、主動的服務(wù)以達(dá)到疾病管理、患者教育、連續(xù)護(hù)理、促進(jìn)健康的科學(xué)管理模式。我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，慢性病負(fù)擔(dān)日益沉重。慢性病影響因素的綜合性、復(fù)雜性決定了防治任務(wù)的長期性和艱巨性。

2 慢性病管理現(xiàn)狀

2.1 國外慢性病管理現(xiàn)狀

2.1.1 慢性病管理模式（chronic care model，CCM）1998年，美國學(xué)者最早提出了CCM，該模式的核心在于動員政府、醫(yī)護(hù)人員、患者均參與到管理活動當(dāng)中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作為公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)投入的項目。CCM將慢性病相關(guān)的主要相關(guān)環(huán)節(jié)融合，包括衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計、政策支持和社區(qū)資源、衛(wèi)生信息、共同決策和患者自我管理。通過整合，實(shí)現(xiàn)患者對自身疾病充分了解并積極參與管理，醫(yī)療團(tuán)隊也能夠充分掌握慢性病情況，達(dá)到良好的效率，其核心在于實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化利用［7-8］。CCM也是慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）的最初模型。

2.1.2 ICCC 世界衛(wèi)生組織（WHO）在2002年提出的ICCC，包含社區(qū)、健康機(jī)構(gòu)、患者及家庭3個部分，該模型強(qiáng)調(diào)整合資源和自我管理的重要性［9］。ICCC本質(zhì)強(qiáng)調(diào)從政策層面到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者間的交互作用，從3方面實(shí)現(xiàn)慢性病管理的整體設(shè)計，搭建慢性病管理的穩(wěn)定框架。此外，ICCC不僅關(guān)注慢性病管理，同時也強(qiáng)調(diào)健康預(yù)防，實(shí)現(xiàn)從疾病預(yù)防、疾病治療到康復(fù)、關(guān)懷等多個層面。ICCC設(shè)計更加靈活，更加適合在中低收入國家和醫(yī)療服務(wù)水平相對落后的國家實(shí)現(xiàn)［10］。

2.1.3 慢性病自我管理模式（chronic disease selfmanagement program，CDSP） CDSP于 20世 紀(jì)50～60年代由美國提出，旨在對慢性病患者進(jìn)行健康教育、疾病知識傳授，實(shí)現(xiàn)患者能夠面對疾病壓力，完成生物醫(yī)學(xué)治療并配合醫(yī)護(hù)人員工作，達(dá)到更好的疾病治療效果［11-13］。實(shí)施這一模式代表性的有斯坦福大學(xué)提出的慢性病自我管理項目，該項目旨在提升患者自我管理效能，通過健康教育、行為改善而最終改善患者的健康狀況。而英國也提出了類似的“專家患者項目”，該項目培訓(xùn)部分患者，使之達(dá)到能夠帶領(lǐng)其他患者開展健康自我管理的能力，通常也可采用同伴支持管理模式實(shí)施。但這一模式的缺點(diǎn)在于對慢性病管理效果的評價很難進(jìn)行。

2.1.4 群組管理模式 群組管理模式主要是以社區(qū)為中心開展慢性病的管理，是基層社區(qū)開展慢性病管理的主要模式，可通過組織相同或不同疾病的患者進(jìn)行健康教育和疾病診療［14-15］。該模式改變了傳統(tǒng)的疾病診療模式，適合初級保健醫(yī)生開展慢性病診療，同時有助于提高慢性病管理效率。另外，心理干預(yù)、康復(fù)治療、護(hù)理服務(wù)以及家庭支持等均可融入，有助于提高慢性病管理效果。

2.1.5 延續(xù)性護(hù)理模式（TCM） TCM核心在于針對出院患者提供不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的連續(xù)性管理，避免患者疾病治療和照顧在出院后中斷［16］，其核心內(nèi)容包括患者疾病醫(yī)療信息的延續(xù)性、醫(yī)療照護(hù)協(xié)議的延續(xù)性以及照顧關(guān)系的延續(xù)性。但這一模式實(shí)踐中常缺乏詳細(xì)的實(shí)施計劃，其有效性尚需進(jìn)一步研究。

2.2 中國慢性病管理現(xiàn)狀 相對于國外已經(jīng)較為成熟的慢性病管理經(jīng)驗，國內(nèi)的慢性病管理尚在實(shí)踐和探索階段，目前尚缺乏統(tǒng)一而清晰的慢性病管理模式。在過去的實(shí)踐中，我國慢性病管理初步形成了3大模式。（1）患者自我慢性病管理模式，主要在于提高患者和家屬對疾病的認(rèn)識，改變對疾病管理知識和技能的缺乏。這一模式簡單易行，特別適合我國現(xiàn)狀，同時也節(jié)約成本。例如，“上海慢性病自我管理項目”主要是醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理以及健康管理經(jīng)驗總結(jié)［17］。（2）社區(qū)慢性病管理模式也是我國慢性病管理中的常用模式，該模式利用我國日漸加強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生以及相關(guān)的護(hù)理、康復(fù)和心理治療專業(yè)人員負(fù)責(zé)社區(qū)慢性病并發(fā)癥的預(yù)防以及治療［14，18］。并且，以社區(qū)醫(yī)生為核心的健康管理人員對慢性病管理也擴(kuò)展到慢性病相關(guān)危險因素的監(jiān)測和防治，實(shí)現(xiàn)“全人群健康”管理。目前，這一模式在我國慢性病管理中起到了舉足輕重的作用。隨著國家衛(wèi)生投入加大，對于社區(qū)慢性病管理的發(fā)展也會越來越有利。但是，如何培養(yǎng)和訓(xùn)練合格的社區(qū)慢性病管理衛(wèi)生技術(shù)人員，承擔(dān)繁重的慢性病管理任務(wù)是未來巨大的挑戰(zhàn)。（3）慢性病監(jiān)測系統(tǒng)模式在我國疾病管理和監(jiān)測中具有重要的作用，主要是對于慢性病患者的報告、信息收集以及分析利用。通過利用電子網(wǎng)絡(luò)，鏈接居民健康檔案、電子病歷信息以實(shí)現(xiàn)對疾病的管理。在現(xiàn)代信息化和智慧醫(yī)療模式下建立“醫(yī)院診療-社區(qū)-疾病監(jiān)控”模式可能是未來我國慢性病管理的潛在模式之一。

2.3 公立醫(yī)院在構(gòu)建中國特色慢性病管理體系中的定位和價值 公立醫(yī)院在我國健康服務(wù)體系中起著重要的作用，特別是大型公立醫(yī)院擁有眾多先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，并具有巨大的人才優(yōu)勢，在疾病診療中發(fā)揮主力軍的作用。同時，大量慢性病患者也集中于大型公立醫(yī)院，在慢性病臨床診治中具有關(guān)鍵作用。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，三級診療體系也逐步完善，但是公立醫(yī)院在慢性病管理中的作用不能缺位。特別是社區(qū)對慢性病的診療條件不足，現(xiàn)有的社區(qū)慢性病管理也存在難以進(jìn)行診療干預(yù)的問題。同時，社區(qū)醫(yī)療人員技術(shù)力量相對薄弱也會影響慢性病管理中的醫(yī)療質(zhì)量。因此，在建立慢性病管理體系中，大型公立醫(yī)院應(yīng)充分利用設(shè)備、人才以及信息化優(yōu)勢，成為慢性病管理中重要的一環(huán)，同時也能在慢性病管理中發(fā)揮學(xué)術(shù)支撐、醫(yī)療質(zhì)量保證以及慢性病管理紐帶的作用。但是，當(dāng)前大型公立醫(yī)院對慢性病管理重視程度不夠，缺乏系統(tǒng)科學(xué)的慢性病管理模式，在慢性病管理體系中尚未發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3 公立醫(yī)院開展慢性病管理的思考

3.1 醫(yī)聯(lián)體模式下以大型公立醫(yī)院為支撐的慢性病管理 大型公立醫(yī)院建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體是我國醫(yī)改下的新舉措，旨在提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，同時也有助于提高基層醫(yī)院的效率。在醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享、信息互通，以及不同級別醫(yī)院之間的無縫連接。這些條件對慢性病管理均具有獨(dú)特的支撐優(yōu)勢［19］。在我國部分地區(qū)的研究表明，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的慢性病管理可行，有助于改善慢性病治療效果，節(jié)約總衛(wèi)生費(fèi)用，提高患者治療后生活質(zhì)量［20-21］。隨著醫(yī)改的深入，大型公立醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體也愈加完善，在醫(yī)聯(lián)體模式下建立慢性病管理模式勢在必行，也大有前景。近年，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》［22］，華西醫(yī)院進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源合理配置與共享，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，通過建立具有中心城區(qū)特色的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營模式，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，成為實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療聯(lián)盟慢性病管理的重要平臺。

3.2 大數(shù)據(jù)時代公立醫(yī)院的慢性病管理 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)飛速發(fā)展，大量醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)產(chǎn)生。面對海量的健康數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法對海量的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、挖掘以及提取應(yīng)用成為可能。同時，大數(shù)據(jù)還包括了未來智慧醫(yī)療下的可穿戴設(shè)備等采集的信息和數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)將對慢性病管理產(chǎn)生重要的影響［23-25］。首先，慢性病的預(yù)防和管理與疾病相關(guān)的風(fēng)險密切相關(guān)。利用大數(shù)據(jù)方法對健康危險因素進(jìn)行評估和管理，將有利于篩選出慢性病的健康風(fēng)險，有助于疾病預(yù)防的分層管理。其次，基于大數(shù)據(jù)方法下的個體化管理治療也是未來的趨勢。充分利用疾病相關(guān)的各種信息，實(shí)現(xiàn)疾病的個體化治療［26-27］。例如，有研究采用大數(shù)據(jù)云計算，建立糖尿病患者的人機(jī)交互，有助于血糖控制的優(yōu)化［28］。最后，慢性病患者的隨訪管理也是大數(shù)據(jù)應(yīng)用的重要領(lǐng)域。例如，采用可穿戴設(shè)備監(jiān)測患者的血壓和心率，可指導(dǎo)患者調(diào)整藥物，優(yōu)化治療。遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測有助于優(yōu)化血糖控制，節(jié)約患者和醫(yī)生時間，提高醫(yī)療效率。同時，大數(shù)據(jù)時代下慢性病的良好監(jiān)測和隨訪將更加有助于患者實(shí)現(xiàn)有效的自我管理，開拓出慢性病管理的新模式。華西醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心作為國家級的大數(shù)據(jù)研究和應(yīng)用中心，在慢性病管理和醫(yī)療費(fèi)效比研究方面做了大量的工作。作為未來慢性病管理研究和管理的新工具，在大數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的慢性病管理將成為慢性病管理的一大亮點(diǎn)。

3.3 以學(xué)術(shù)性全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的慢性病管理 全科醫(yī)學(xué)是慢性病管理的關(guān)鍵學(xué)科，全科醫(yī)生的培養(yǎng)是以社區(qū)為中心的慢性病管理質(zhì)量的保證。在我國，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越受到重視。大型公立醫(yī)院是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要基地，全科醫(yī)生培養(yǎng)的數(shù)量是決定慢性病管理未來發(fā)展的重要決定因素［29］。全科醫(yī)學(xué)在大型公立醫(yī)院同樣具有重要價值，不僅是對全科醫(yī)生培養(yǎng)，更重要的是，可以立足于大型研究性醫(yī)院建立學(xué)術(shù)性的全科醫(yī)學(xué)，可成為全科醫(yī)生學(xué)術(shù)發(fā)展以及學(xué)術(shù)支撐的基地。大型公立醫(yī)院學(xué)術(shù)性的全科醫(yī)學(xué)需重點(diǎn)開展慢性病管理相關(guān)模式、技術(shù)以及各種相關(guān)的學(xué)術(shù)研究，同時，在學(xué)術(shù)研究過程中，也有助于推動慢性病管理的質(zhì)量提高。學(xué)術(shù)性全科醫(yī)學(xué)發(fā)展是大型公立醫(yī)院開展慢性病管理的重要動力，特別是依托大型公立醫(yī)院在慢性病相關(guān)?？频膶W(xué)術(shù)技術(shù)優(yōu)勢，將有助于全科醫(yī)學(xué)下慢性病管理的深入和可持續(xù)發(fā)展。風(fēng)濕免疫性疾病作為一系列慢性病，長期以來不僅對患者的經(jīng)濟(jì)、生活造成巨大的壓力，對患者的心理狀況也有明顯的影響。華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科積極開展慢性病管理服務(wù)及研究，并與?？坪献?，針對自身免疫疾病推出醫(yī)護(hù)一體化的慢性病簽約管理模式，試行病種有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，堅持患者教育，改善疾病的認(rèn)知，使患者更好地了解疾病、管理疾病，回歸社會和生活。

3.4 以大型公立醫(yī)院主導(dǎo)老年特殊服務(wù)照護(hù)模式中國是世界上擁有老齡人口最多的國家，也是老齡化速度最快的國家。2015年，我國65歲以上人口占總?cè)丝诘?0.5%［30］。老齡化增速使得衰老相關(guān)疾病的發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用及社會照料和保障費(fèi)用大幅度增加。盡管老年人發(fā)病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，但可控可防。老年特殊服務(wù)照護(hù)致力于改善老年患者的治療、照護(hù)質(zhì)量，針對不同的特殊人群設(shè)立相應(yīng)服務(wù)。華西醫(yī)院在老年患者慢性病服務(wù)方面積極探索新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，開展老年疾病社區(qū)康復(fù)管理，初步取得成效。

4 當(dāng)前大型公立醫(yī)院慢性病管理的不足和展望

大型公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生的主力軍，但是，“治”重于“防”仍然存在，重院內(nèi)治療，輕疾病全程管理。慢性病管理的具體措施未得到有效落實(shí)，慢性病管理人員配置缺乏以及相關(guān)部門的有效協(xié)調(diào)是造成這些不足的重要原因。隨著國家以及機(jī)構(gòu)對全生命周期健康管理的意識增強(qiáng)，特別是國家政策層面以及醫(yī)療評價層面逐步重視慢性病管理的內(nèi)容，未來大型公立醫(yī)院必將會在人-財-物和研究層面加強(qiáng)對慢性病管理的支持力度，大型公立醫(yī)院在未來慢性病管理中的效果以及價值方能更好體現(xiàn)。因此，在新醫(yī)改形勢下，充分發(fā)揮大型公立醫(yī)院的技術(shù)和人才優(yōu)勢，帶動學(xué)科建設(shè)，將在提高慢性病管理的質(zhì)量和效益方面發(fā)揮重要作用，從而更加彰顯醫(yī)療技術(shù)與人文藝術(shù)的融合。

作者貢獻(xiàn)：劉思、尹耕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計及可能性分析、論文的修訂；劉思撰寫論文；尹耕對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。