戴婷，張孟喜，李歡，趙麗萍*

跌倒是指一個人突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或另一個更低的平面上［1］。有研究表明，目前我國老年人跌倒發(fā)生率為18.3%，且隨著年齡增長，跌倒發(fā)生率逐漸增加［2-3］。老年人跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，包括身體功能減退、平衡功能下降、疾病因素、藥物因素、環(huán)境因素、心理因素、照護缺失等，其中老年人身體功能減退是跌倒發(fā)生的基本原因［4-7］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的老年人意外受傷是由跌倒所致［1，8-9］，跌倒成為全球僅次于交通事故致老年人傷害或死亡的第二大原因。在我國，跌倒是導(dǎo)致老年人傷害的首要原因［8］，不僅嚴(yán)重影響老年人健康水平和生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)療衛(wèi)生保健成本，給個人、家庭以及社會帶來巨大負(fù)擔(dān)［3，10-13］。

因此，及早甄別跌倒高危人群，積極采取針對性的干預(yù)措施，是有效預(yù)防老年人跌倒的重要舉措。目前，國內(nèi)外有多種量表用于跌倒風(fēng)險的評估，受文化背景、生活環(huán)境、教育素質(zhì)等因素的影響，各量表實際應(yīng)用效果相差甚遠(yuǎn)。選擇預(yù)測能力好、靈敏度高、特異度強的跌倒風(fēng)險評估工具，對預(yù)防跌倒以及由此帶來的損傷有重要意義［14］。本文旨在比較幾種國內(nèi)外常用的跌倒風(fēng)險評估工具，為我國防控老年人跌倒提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 用于老年人跌倒風(fēng)險評估的量表

1.1 Morse平衡量表（MFS） MFS是1989年研制的，適用于預(yù)測所有住院患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險，在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，其包含6個條目，即跌倒史、超過1個疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈滴注、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)；量表總分為125分，評分越高跌倒風(fēng)險越大，其評估跌倒高危人群的最佳臨界值為45分［15］。BóRIKOVá等［16］的文獻綜述表明，由于臨床環(huán)境不同，MFS的靈敏度和特異度分別為31%～98%和8%～97%，對老年人跌倒風(fēng)險的預(yù)測不夠穩(wěn)定。國內(nèi)多項研究表明，該量表應(yīng)用于我國老年住院患者，其內(nèi)部一致性低，內(nèi)容效度不均衡；且臨床護士在使用該量表時，對條目的理解和評估存在差異，易高估患者跌倒風(fēng)險［17-19］。李娟等［20］發(fā)現(xiàn)，中文版的MFS在我國老年住院患者人群中的跌倒預(yù)測效果較好，當(dāng)臨界值為50分時，其靈敏度和特異度分別為75.74%和87.28%。王文蘭等［17］對中文版的MFS進行了修訂，修訂后的量表包括5個維度、12個條目，具有較好的信度和效度，篩查高危跌倒風(fēng)險患者的靈敏度為89.4%，特異度為97.3%，適合評估所有住院患者的跌倒風(fēng)險。在我國不同臨床環(huán)境下的相關(guān)研究，修訂版MFS的實用性和準(zhǔn)確性還需要進一步進行驗證。

1.2 托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（STRATIFY） STRATIFY由OLIVER等［21］學(xué)者于1997年研制，主要用于預(yù)測老年住院患者跌倒危險程度；共5個條目：患者是否在入院時已發(fā)生跌倒、是否焦慮不安、視力障礙程度是否影響日常功能活動、是否尿頻或尿失禁、軀體活動得分情況；每個條目回答“是”計1分，“否”計0分，總評分≥2分時提示跌倒高風(fēng)險。STRATIFY在不同人群和環(huán)境中，靈敏度為20%～93%，特異度為34%～92%，跌倒預(yù)測值不穩(wěn)定，易高估患者跌倒的危險［21-22］。朱色等［23］對中文版STRATIFY進行信效度檢驗，發(fā)現(xiàn)其Cronbach's α系數(shù)為0.523，當(dāng)最佳臨界值為2時，靈敏度為64.3%，特異度為78.2%。該量表內(nèi)容簡單，易理解，耗時短，應(yīng)用于我國老年住院患者跌倒的區(qū)分效度和預(yù)測效果尚可，可作為老年住院患者跌倒風(fēng)險的初篩工具［23］。但由于量表內(nèi)部一致性較低，忽略跌倒的相關(guān)外在因素，建議修訂以提高中文版STRATIFY的預(yù)測精準(zhǔn)度。

1.3 HendrichⅡ跌倒風(fēng)險評估量表（HFRM） HFRM于2003年修訂，包含平衡功能測試，主要用于評估老年人跌倒風(fēng)險，該量表主要由8個條目組成：意識障礙/定向障礙/行為沖動、抑郁癥狀、排泄方式改變、頭暈/眩暈、性別、服用抗癲癇藥物、服用苯二氮卓類藥物、“起立-行走”測試，量表總分為16分，當(dāng)評分≥5分時，提示有跌倒高風(fēng)險［24-25］。當(dāng)臨界值為5時，HFRM的靈敏度為70.00%～93.20%，特異度為 61.50%～75.70%［26-28］。CAMPANINI等［29］認(rèn)為在對急癥病房或康復(fù)科等病區(qū)的患者進行跌倒風(fēng)險評估時，臨界值8分可以有效權(quán)衡量表的靈敏度和特異度。漢化后的HFRM內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.995，Cronbach's α系數(shù)為0.366，在臨界值為5分時，靈敏度為72%，特異度為69%，具有較好的信度和效度［30］。王珊珊等［31］發(fā)現(xiàn)中文版HFRM內(nèi)容簡明、涵蓋面廣，適用于我國老年住院患者跌倒風(fēng)險的評估。

1.4 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表（JHFRAT） JHFRAT由美國約翰霍普金斯醫(yī)院研究小組研制［32］，主要包括兩個部分，第一部分先對患者的跌倒風(fēng)險進行快速分類；第二部分評估患者的年齡、跌倒史、排泄情況、活動能力、認(rèn)知能力、用藥史、攜帶管道數(shù)。若患者不符合第一部分的任一條目，則進入第二部分評定，總分為35分，評分≤5分為跌倒低風(fēng)險，評分6～13分為跌倒中度風(fēng)險，評分≥14分為跌倒高風(fēng)險［33］。HNIZDO等［34］發(fā)現(xiàn)JHFRAT在預(yù)測跌倒風(fēng)險時，臨界值為14，靈敏度和特異度分別為72.5%和52.2%；在預(yù)測跌倒損傷時，臨界值為17，靈敏度和特異度分別為100.0%和65.9%，該工具的內(nèi)部可靠性為85.7%，Cronbach's α系數(shù)為0.714；亦可用于識別社區(qū)老年人跌倒以及跌倒損傷的風(fēng)險。中文版JHFRA具有較好的信效度，是一種簡單、易使用的多因素跌倒風(fēng)險評估工具［35-37］。ZHANG等［37］的最新研究表明，中文版JHFART的Cronbach's α系數(shù)為0.703，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.833，評估耗時5～7 min，是預(yù)測老年住院患者跌倒風(fēng)險的有效工具。中文版JHFRAT在我國社區(qū)老年人群的應(yīng)用尚未見報道，其對社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估的有效性和適用性還需進一步探究。

1.5 社區(qū)老年人跌倒危險評估工具（FROP-Com） FROPCom由澳大利亞國家老年醫(yī)學(xué)研究所研制，適用于初級醫(yī)療保健機構(gòu)、醫(yī)院門診等區(qū)域，被廣泛用于篩查社區(qū)老年人跌倒危險，共13個項目、26個條目，總分為60分，得分越高，跌倒風(fēng)險越高；臨界值為18時，F(xiàn)ROP-Com的靈敏度和特異度分別為71.3%和56.1%［38］。HILL等［39］在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ROP-Com的臨界值取12時，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.86，靈敏度為0.84，特異度為0.73。但由于各國文化等差異，建議對FROP-Com進行適當(dāng)修改。王利維等［40］2011年將FROP-Com引入中國，并根據(jù)我國國情進行修訂，最終形成適合我國社區(qū)老年人使用的修訂版社區(qū)老年人跌倒危險評估工具（MFROP-Com）；其包括13個項目、19個條目，總分45分，得分越高提示跌倒危險性越高；MFROP-Com的AUC為0.862，臨界值為12時，靈敏度為80.0%，特異度為79.2%。MFROP-Com的Kappa值為0.592，在社區(qū)老年人跌倒危險篩查中具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性，是篩選高危跌倒人群簡單、易行且可靠的評估工具［40-41］。

1.6 中文版居家跌倒風(fēng)險篩查量表（HOME FAST） HOME FAST由澳大利亞MACKENZIE等［42］2000年研制，用于社區(qū)老人居家跌倒風(fēng)險的評估，共25個條目，包含家庭環(huán)境和軀體功能兩個部分，總評分為25分，得分越低跌倒風(fēng)險越大。國外研究表明，HOME FAST對老年人跌倒風(fēng)險預(yù)測敏感，可靠度中等，內(nèi)容少，實用性強，可以作為家庭危險因素的快速篩查工具［43-44］。郭啟云等［45］對HOME FAST進行了翻譯和文化調(diào)試，中文版HOME FAST的Cronbach's α系數(shù)為0.919，內(nèi)部一致性高；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.909，AUC為0.689，具有良好的信度，建議將11.5分作為老年人跌倒風(fēng)險篩查的最佳臨界值。家庭環(huán)境因素對老年人跌倒存在影響，HOME FAST雖然有良好的信效度，但我國跌倒相關(guān)環(huán)境危險因素評估的相關(guān)研究尚少，需要進一步證實HOME FAST在我國社區(qū)老年人群中應(yīng)用的有效性。

2 用于測評老年人平衡功能以及體能的工具

平衡功能在日常生活中發(fā)揮重要作用。隨著年齡增長，老年人肌力逐漸下降、關(guān)節(jié)活動度減小、平衡功能和步態(tài)進一步受到損害，直接影響老年人活動能力，增加跌倒危險性?？茖W(xué)使用老年人平衡功能測試工具，對預(yù)測跌倒風(fēng)險有重要意義。

2.1 Berg平衡量表（BBS） 1989年BERG等［46］最先報道BBS，其多側(cè)重于評估靜態(tài)功能，包括從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉目站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腳站立14個動作，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的平衡量表，常用于篩查老年人跌倒。BBS中的每個動作根據(jù)被測者完成的質(zhì)量分為5個等級，分別計分為0～4分，總分56分，得分越低，平衡功能越差，跌倒的危險越高［47］。國外文獻報道，BBS的AUC為0.97，靈敏度為0.73，特異度為0.90，適合用于評估老年人平衡能力［48］。周明等［49］發(fā)現(xiàn)BBS的AUC為0.872，當(dāng)預(yù)測最佳臨界值為48.5時，靈敏度為78.3%，特異度為83.3%。趙春艷等［50］則認(rèn)為BBS的AUC為0.705，最佳預(yù)測值為46時，靈敏度為67.1%，特異度為65.8%。BBS簡單易評，預(yù)測準(zhǔn)確性較高，但其對界定老年跌倒患者最佳臨界值還需進一步探究。

2.2 計時起立-步行測驗（TUGT） TUGT由MATHIAS等［51］于1986年首先報道，主要側(cè)重于評估動態(tài)平衡能力，測試簡便、快捷。TUGT指測試員記錄被測試者聽到口令后，從椅子上站起、直線向前走3 m后、轉(zhuǎn)身走回椅子上坐下所用的時間。多項研究證明，TUGT對住院老年人和社區(qū)老年人均有較好的可靠性和可信度，但不同研究中沒有統(tǒng)一的臨界值，這可能與測量實施過程、被測試者的年齡、性別、身體功能、認(rèn)知功能，教育水平等存在差異有關(guān)［48，52-53］。KANG等［52］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)臨界值為15.96 s時，TUGT的AUC為0.733，可以較好地預(yù)測我國社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險。國外研究發(fā)現(xiàn)，臨床步行測試可能過高估計患者在自然環(huán)境中的實際表現(xiàn)能力，因此提出雙重任務(wù)下的TUG［54-55］。何亞娟等［56］發(fā)現(xiàn)雙重任務(wù)下的TUG對老年人跌倒的預(yù)測效能高于單一任務(wù)TUG，這與VANCE等［57］和TANG等［58］的研究結(jié)果一致。目前國內(nèi)相關(guān)研究尚少，雙重任務(wù)下TUG的內(nèi)容和可靠性還需進一步研究證實。

2.3 5次坐到站測試（FTSST） FTSST主要側(cè)重于測量下肢肌力，可有效評估社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險。測試方法：被試者坐在約45 cm高無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不靠椅背，雙手交叉于胸前，根據(jù)研究員指示，盡可能快速完成5次起立和坐下的動作，記錄受測者完成5次動作的時間。BUATOIS等［59］認(rèn)為FTSST的最佳平均時間為15 s，此時測試的靈敏度為55%，特異度為65%。翁長水等［60］研究發(fā)現(xiàn)FTSST的AUC為0.768，是簡便、快捷的計時性測量工具，但還需進一步明確FTSST在預(yù)測老年人跌倒危險方面的效力。

3 用于老年人跌倒相關(guān)心理評估的量表

跌倒恐懼是指在進行某些活動時，為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低的心理，在老年人中普遍存在，尤其是有跌倒史的老年人。老年人常因為害怕跌倒而減少活動，導(dǎo)致身體活動能力和對外界環(huán)境的適應(yīng)能力降低，從而增加跌倒風(fēng)險。因此，評估老年人跌倒相關(guān)心理，采取積極干預(yù)措施，對預(yù)防跌倒有重要意義。

目前常用的老年人跌倒相關(guān)的心理量表有跌倒效能量表（FES）、修正版跌倒效能量表（MFES）、國際跌倒效能量表（FES-I）、特異度活動平衡信心量表（ABC）等，這些量表信效度均較高，預(yù)測能力好，對老年人跌倒自我效能的評價有重要意義［61-65］。FES是基于班杜拉的自我效能理論開發(fā)的，內(nèi)容簡單，但只涵蓋老年人室內(nèi)活動問題，局限于長期在家中活動和活動能力低下的老年人跌倒自我效能的評估。而MFES、FES-I是在FES的基礎(chǔ)上增加室外或社會活動內(nèi)容，涵蓋更全面。中文版MFES應(yīng)用廣泛，具有較好的區(qū)分度，適用于測定我國老年人跌倒效能［61］。FES-I涵蓋內(nèi)容更廣，包含更多的跨文化條目，可直接比較在不同文化和背景下老年人害怕跌倒的程度，但在我國的適用性還需要進一步考證［62-63］。ABC量表共有16個條目，涉及室內(nèi)和室外的活動，在腦卒中患者中具有較好穩(wěn)定性和可靠性［66］，但該評估耗時，量表條目內(nèi)容存在局限性，需要根據(jù)我國老年人的生活習(xí)慣進行修訂。

4 小結(jié)

跌倒在老年人群中發(fā)生率較高，給其帶來嚴(yán)重的生理、心理和社會等負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起患者、家屬及醫(yī)護人員的高度重視。目前，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)研制出多種老年人跌倒風(fēng)險評估工具，但由于每個國家文化背景、生活方式、社會現(xiàn)狀、教育素質(zhì)以及人群特征等不同，每個量表的側(cè)重點不一致，其跌倒預(yù)測效果也存在差異。因此，在對老年人進行跌倒風(fēng)險預(yù)測之前，應(yīng)先根據(jù)人群和環(huán)境特點，選擇合適的、有針對性的、有高靈敏度和高特異度的評估工具。MFS、STRATIFY、HFRM、JHFRAT等量表內(nèi)容簡單，信效度較好，均可用于老年住院患者跌倒風(fēng)險的評估。而HFRM涵蓋內(nèi)容廣泛，可同時評估老年人平衡功能，信效度較其他量表好，建議在我國推廣應(yīng)用。FROP-Com、HOME FAST等量表主要針對社區(qū)老年人，均具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性，且HOME FAST可以作為家庭環(huán)境危險因素的快速篩查工具，預(yù)測老年人跌倒的風(fēng)險。BBS、TUGT、FTSST測量方法簡單，側(cè)重點不同，預(yù)測效果較好，接受性強，可廣泛應(yīng)用于社區(qū)老年人平衡功能和步態(tài)的評估。此外，將老年跌倒風(fēng)險評估工具與平衡功能或步態(tài)測試結(jié)合使用，可綜合其優(yōu)缺點，提高老年人跌倒評估的準(zhǔn)確性。

因此，未來的研究中，我國研究者應(yīng)致力于針對我國不同環(huán)境和人群特征，研制更為完善的老年人跌倒風(fēng)險綜合評估工具，開展干預(yù)性的研究，為社區(qū)、醫(yī)院老年人的跌倒預(yù)防與健康管理提供科學(xué)的參考依據(jù)。