封亞麗

(河北省中醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

心力衰竭是各種心臟疾病的終末期，也是心臟疾病的嚴(yán)重階段〔1,2〕，是一種由于各種心臟疾患導(dǎo)致的心臟收縮和(或)舒張功能減低，導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷增重，有效心排量減少，以動脈系統(tǒng)灌注不足，靜脈系統(tǒng)負(fù)荷增重為主要表現(xiàn)的疾病。增加心排量和減輕容量負(fù)荷可顯著緩解癥狀，在心力衰竭的治療中有著不可替代的作用〔3〕。維持心力衰竭患者正常、穩(wěn)定的容量水平，已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)專家的共識〔4〕。消化道癥狀是各種心力衰竭最常見的癥狀之一，2014年心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識中指出，約40%的心力衰竭患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險〔5〕,不僅嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，在心力衰竭的發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后中都有著非常重要的影響。盡早地對心力衰竭患者給予營養(yǎng)評價，制定營養(yǎng)干預(yù)，或?qū)⒋蚱苹驕p慢心力衰竭與營養(yǎng)不良之間的惡性循環(huán)，成為預(yù)防和治療心力衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1 營養(yǎng)不良與心力衰竭的發(fā)生及進(jìn)展

1.1心力衰竭導(dǎo)致營養(yǎng)不良 胃腸道需要全身將近三分之一的血液供應(yīng)〔6〕來維持其由絨毛組成的龐大吸收面積的供血。首先，心力衰竭患者由于心排量的減少，導(dǎo)致胃腸道動脈灌注不足，血流量減少，再者，肺循環(huán)瘀血導(dǎo)致血氧飽和度降低，加劇了消化道黏膜的缺血缺氧。其次，靜脈系統(tǒng)的過重負(fù)荷，消化系統(tǒng)的瘀血無疑成為體循環(huán)瘀血主要表現(xiàn)之一。再次，心力衰竭患者水鈉潴留，往往存在稀釋型低鈉血癥及藥物或非藥物導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，洋地黃類的強(qiáng)心藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等糾正心力衰竭的藥物，緊張焦慮的狀態(tài)，抗生素的應(yīng)用均會導(dǎo)致胃腸道癥狀而使患者出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)吸收障礙。最后，心力衰竭患者不但會出現(xiàn)全身非特異性應(yīng)激反應(yīng)，而且下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)的激動及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，會引起一系列相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)〔7〕。導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺大量釋放，這些能夠促分解代謝類激素及兒茶酚胺的大量釋放，使心力衰竭患者處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白消耗量增加，為滿足患者在應(yīng)激狀態(tài)下的供給，脂肪動員，蛋白質(zhì)(肌肉)分解增加〔8〕，肝臟優(yōu)先合成C反應(yīng)蛋白等物質(zhì)〔9〕，而合成白蛋白明顯減少，使血液中的白蛋白含量進(jìn)一步降低。患者嚴(yán)重的攝入不足和吸收障礙，應(yīng)激狀態(tài)下能量的消耗和合成減少，使心力衰竭患者逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至?xí)霈F(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)〔10〕。因此貧血及低蛋白血癥也成為老年慢性心力衰竭病人的常見并發(fā)癥〔11〕。

1.2營養(yǎng)不良的心力衰竭患者更容易發(fā)病 營養(yǎng)不良主要包括蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良及微量養(yǎng)分營養(yǎng)不良。低蛋白血癥被很多專家和學(xué)者認(rèn)為是營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)的標(biāo)志〔12～14〕。白蛋白由肝臟合成，具有抗炎、抗氧化作用，能夠修復(fù)組織、保護(hù)器官〔15，16〕。低蛋白血癥的心力衰竭患者由于血漿內(nèi)膠體滲透壓的降低，會使液體滲透于組織間隙中，一方面進(jìn)一步降低了心力衰竭患者的有效灌注，外周的水腫和增加的體重增加了心臟的負(fù)擔(dān)，另一方面低蛋白血癥還會導(dǎo)致合成抗體的酶類減少〔17〕，從而降低免疫力，增加感染的機(jī)會，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥后期可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而明顯消耗脂肪及骨骼肌，導(dǎo)致心源性惡液質(zhì)的產(chǎn)生〔15〕。

貧血可代償性增加心率從而增加心臟負(fù)荷，也可通過減少腎臟灌注和水潴留進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。另外，長時間未得到糾正的貧血會導(dǎo)致左心室肥厚，從而促進(jìn)心力衰竭發(fā)生和復(fù)發(fā)。缺鐵性貧血不但能夠通過貧血本身影響心力衰竭，鐵離子缺乏本身就能夠?qū)е滦牧λソ卟∪说倪\(yùn)動耐力下降〔18〕。貧血患者紅細(xì)胞及血紅蛋白數(shù)量減少、氧合血紅蛋白的減少導(dǎo)致患者更容易缺氧而誘發(fā)心力衰竭。

2 營養(yǎng)不良與心力衰竭的預(yù)后

目前關(guān)于營養(yǎng)不良及心力衰竭預(yù)后相關(guān)性并沒有大規(guī)模的臨床研究，但是也已經(jīng)有很多學(xué)者開始重視。有研究表明營養(yǎng)不良是慢性心力衰竭患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素〔19〕。也有研究證實(shí)，隨著體重指數(shù)(BMI)的下降，慢性心力衰竭患者的死亡風(fēng)險增加1.089，可以預(yù)測死亡風(fēng)險〔20〕。低蛋白血癥也被證實(shí)是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險因素〔21〕。心力衰竭的嚴(yán)重程度也會影響血紅蛋白水平。血紅蛋白降低越多，預(yù)后就越差〔22〕。邱艷等〔23〕通過對老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者貧血及低蛋白血癥的發(fā)生率更高。臨床上約15%的慢性心力衰竭患者最終會發(fā)展至心源性惡液質(zhì)〔24，25〕。營養(yǎng)支持為心力衰竭患者的其他治療奠定了基礎(chǔ)，關(guān)系著患者的預(yù)后，對于重癥心力衰竭患者的預(yù)后甚至起到?jīng)Q定性作用〔26〕。

3 心力衰竭營養(yǎng)評價的方法

關(guān)于心力衰竭患者的營養(yǎng)評價方法，尚未達(dá)到共識。目前的評價方法主要包括單項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)和綜合性營養(yǎng)評價方法。單項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)主要包括人體測量指標(biāo)(BMI、皮褶厚度、小腿圍等)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、膽固醇等)、飲食評價等。綜合性評價方法也是營養(yǎng)評價中常用方法。2013年中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識中，推薦老年患者定期給予營養(yǎng)篩查和評估，可采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)2002評分。該評分既綜合了多個營養(yǎng)指標(biāo),又綜合了患者的年齡、病情的嚴(yán)重程度和飲食攝入量的變化,有更高的敏感度和特異度〔27〕。微型營養(yǎng)評價量表(MNA)也是臨床營養(yǎng)評價的常用方法，有研究發(fā)現(xiàn)該方法對心力衰竭患者死亡的預(yù)測性最強(qiáng)〔28〕。另外，老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)也是心力衰竭患者可以用到的一種營養(yǎng)評價工具，該評價工具是一種適用于老年患者的營養(yǎng)評價工具，由于心力衰竭患者多發(fā)于老年人，該評價工具對心力衰竭患者準(zhǔn)確性相對較高〔28〕。還有NRS、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRI)等評價工具，但是這些方法的應(yīng)用價值均需大樣本研究證實(shí)。

4 心力衰竭營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

目前相關(guān)指南推薦，腸道消化與吸收功能尚存的心臟病患者，應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)〔29～31〕。腸內(nèi)營養(yǎng)被很多學(xué)者推薦使用，腸內(nèi)營養(yǎng)液的品種有很多，也可以根據(jù)患者的不同情況給予對應(yīng)的營養(yǎng)配比處方，腸內(nèi)營養(yǎng)具有高蛋白、高能量、易吸收等特點(diǎn)。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以增加營養(yǎng)的供給，而且可以減少腸道中的“細(xì)菌移位”，保護(hù)腸道的黏膜屏障和免疫屏障。有學(xué)者通過對高齡糖尿病合并心力衰竭并存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)該療法不僅能夠改善患者營養(yǎng)狀況而且能夠改善心功能，改善患者生活質(zhì)量〔32〕。也有研究證明在頑固性心力衰竭患者的治療中積極給予腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)，能夠保護(hù)和改善胃腸道功能，改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力〔33〕。還有學(xué)者通過研究證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)改善心力衰竭患者營養(yǎng)狀況、降低炎癥因子和改善心功能情況明顯優(yōu)于自由飲食組〔34〕。也有研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)補(bǔ)充微量元素(鐵)能夠減少患者住院次數(shù)，改善心功能〔35，36〕。也有研究嘗試在心力衰竭的治療中采用腸外營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，研究證實(shí)根據(jù)患者情況，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者腎臟灌注，改善水腫，提高機(jī)體免疫力，減輕炎癥因子對患者心臟及腎臟的損傷〔37，38〕。

綜上，在治療心力衰竭方面，不斷有如托伐普坦、左西孟旦、沙庫巴曲纈沙坦等新藥物及超濾等新技術(shù)投入臨床，在增強(qiáng)心肌收縮力、改善容量負(fù)荷及神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制方面不斷改善和優(yōu)化。營養(yǎng)不良與心力衰竭關(guān)系密切已逐步明晰。有一些專家學(xué)者們也在尋找一些除白蛋白及血紅蛋白之外，半衰期更短、更準(zhǔn)確和快速評估人體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)(如前白蛋白〔39〕)以便及早識別心力衰竭患者的營養(yǎng)不良。越來越多的研究開始把改善營養(yǎng)狀態(tài)納入心力衰竭患者的治療中。應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中的理論：“正氣存內(nèi),邪不可干”，改善心力衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善胃腸道功能，提高其免疫力，是減少心力衰竭患者發(fā)病及治療的重要組成部分。營養(yǎng)監(jiān)測與支持療法或許會像流感疫苗和肺炎疫苗〔40〕一樣，成為治療心力衰竭的一種新方法。