陳萍 趙小勇 王慧 鄭夢(mèng)丹 王清華

(焦作市人民醫(yī)院 1內(nèi)窺鏡室，河南 焦作 454002；2普外四區(qū)；3消化內(nèi)科)

胃底靜脈曲張破裂出血是臨床常見(jiàn)急癥，多見(jiàn)于肝硬化失代償期，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)診治，患者死亡率高〔1〕。對(duì)于胃底靜脈曲張破裂出血患者而言，止血及防止再出血是提高預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)，其中組織膠注射應(yīng)用較為廣泛。組織膠注射能快速阻斷出血且預(yù)防再出血效果顯著，但該方法可能導(dǎo)致異位栓塞，尤其是心、腦等部位的血管栓塞將顯著影響患者預(yù)后〔2，3〕。目前臨床尚未形成針對(duì)胃底靜脈曲張破裂出血最佳治療方法的統(tǒng)一方案，有報(bào)道指出聯(lián)合止血夾夾閉與組織膠注射對(duì)胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行治療能取得較單一療法更好的效果〔4〕。本文擬探討止血夾夾閉聯(lián)合組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析胃底靜脈曲張破裂出血患者125例，納入時(shí)間為2015年1月1日至2017年12月31日，其中48例采用胃底組織膠治療方案(對(duì)照組)，77例采用止血夾聯(lián)合組織膠治療方案(觀察組)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》〔5〕。對(duì)照組中男31例、女17例，年齡(53.97±14.60)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.85±3.05)kg/m2，肝炎肝硬化33例、酒精性肝硬化12例、血吸蟲(chóng)性肝硬化3例；肝功能Child-Pugh-A級(jí)7例、B級(jí)26例、C級(jí)15例。觀察組中男51例、女26例，年齡(54.07±15.92)歲，BMI(23.74±3.11)kg/m2，肝炎肝硬化53例、酒精性肝硬化18例、血吸蟲(chóng)性肝硬化6例；肝功能Child-Pugh-A級(jí)10例、B級(jí)40例、C級(jí)27例。兩組基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署治療知情同意書(shū)；(2)肝硬化患者；(3)腎、肺、甲狀腺等其他組織無(wú)原發(fā)性重大疾?。?4)確診出血部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)特殊人群：孕婦、哺乳期；(2)合并其他部位出血；(3)精神障礙或表述不清者；(4)失訪；(5)觀察期間使用與本研究無(wú)關(guān)的其他治療方案；(6)已發(fā)展為肝癌。該研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3治療方法 對(duì)照組，按聚桂醇-組織膠-聚桂醇“三明治”法序貫注射，每立方厘米體積曲張靜脈注射組織膠1 ml；選擇注射點(diǎn)后快速推注2 ml聚桂醇和組織膠，再注射2 ml聚桂醇后拔針，最后用生理鹽水沖洗，術(shù)后凝血酶口服。觀察組，首先是根據(jù)胃底曲張靜脈血流方向，采用止血夾夾閉曲張靜脈的出入口處血管，阻斷血流后采用組織膠對(duì)胃底曲張靜脈進(jìn)行注射治療(組織膠注射方法同對(duì)照組)，術(shù)后凝血酶口服。

1.4觀察指標(biāo) (1)止血療效。急診止血為治療后72 h內(nèi)不再出現(xiàn)活動(dòng)性出血；早期再出血治療后72 h到1 w內(nèi)的出血。(2)治療6個(gè)月胃鏡復(fù)查結(jié)果。顯效：胃底靜脈曲張癥狀消失或曲張級(jí)別改善級(jí)別≥2；有效：曲張靜脈直徑減小≥50%或曲張級(jí)別改善；無(wú)效：未達(dá)到以上兩者標(biāo)準(zhǔn)；前兩者相加為總有效率。(3)治療期間至治療后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥。(4)6個(gè)月內(nèi)再出血率，6個(gè)月和1年后分別統(tǒng)計(jì)疾病相關(guān)死亡率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS22.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1止血療效 72 h急診止血率，兩組均有較高止血率，但觀察組止血率〔76例(98.70%)〕明顯較對(duì)照組〔42例(87.50%)〕升高(P<0.05)，止血失敗的患者另行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)進(jìn)行治療。止血成功后，72 h后均有少量患者發(fā)生早期再出血，在發(fā)生率上，觀察組〔2例(2.60%)〕較對(duì)照組〔4例(8.33%)〕下降，但差異不顯著(P>0.05)。

2.2治療6個(gè)月胃鏡復(fù)查結(jié)果 治療后6個(gè)月，復(fù)查胃鏡，兩組均有較高的總有效率，觀察組總有效率(94.81%，顯效35例、有效38例、無(wú)效4例)明顯高于對(duì)照組(81.25%，顯效16例、有效23例、無(wú)效9例)(χ2=5.830,P<0.05)。

2.3觀察期間并發(fā)癥 在相同觀察期內(nèi)，兩組均出現(xiàn)不同癥狀并發(fā)癥，在總發(fā)生率上，觀察組發(fā)生率(5.19%，胸痛2例、發(fā)熱1例、胃部潰瘍1例)明顯較對(duì)照組(18.75%，胸痛2例、發(fā)熱3例、腦栓塞1例、胃部潰瘍2例、腹部不適1例)低(χ2=5.830、P<0.05)。胸痛的患者給予利多卡因進(jìn)行緩解，發(fā)熱和胃部注射處的潰瘍均可自行緩解，腹部不適患者在耐受范圍，未進(jìn)行特殊治療，栓塞患者進(jìn)行對(duì)癥治療后1例死亡，1例痊愈。

2.4預(yù)后 治療后6個(gè)月，部分患者再次發(fā)生出血事件，對(duì)照組再出血率(22.92%)明顯較觀察組(9.09%)高(χ2=4.585,P<0.05)，再次出血患者通過(guò)禁食、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等治療措施進(jìn)行止血。6個(gè)月和1年后部分患者發(fā)生疾病相關(guān)性死亡，觀察組死亡率〔2例(2.60%)、4例(5.19%)〕均較對(duì)照組〔3例(6.25%)、6例(12.5%)〕下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.027、2.144，均P>0.05)。

3 討 論

胃底靜脈曲張破裂出血一般病情較兇險(xiǎn)，尤其是出血量較大的患者有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。組織膠注射止血法作為胃底靜脈曲張破裂出血最常用的非手術(shù)方法，不同研究報(bào)道其止血有效率為79%～85%〔6～8〕。針對(duì)胃底靜脈曲張破裂出血的治療，除組織膠注射外，還可以聯(lián)合止血夾夾閉，可提高胃底靜脈曲張破裂出血治療效果〔9，10〕。

組織膠成分為а-氰丙烯酸烷基酯，該藥物固化速度快，注射進(jìn)血管后可立刻發(fā)生聚化反應(yīng)而固化，能快速封堵破裂血管，發(fā)揮強(qiáng)力止血效果〔10〕。本研究結(jié)果與汪嶸等〔11〕的研究結(jié)果一致，提示單獨(dú)采用組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有較高的有效率。因胃底靜脈曲張破裂出血病情的復(fù)雜性，單獨(dú)注射組織膠治療具有較高的近期再出血率〔12〕。本研究6個(gè)月再出血率略高于Wang等〔13〕報(bào)道。

陳蘭姣〔14〕研究認(rèn)為止血夾可以用于上消化道出血的治療，其在研究中指出止血夾夾閉治療上消化道出血療效好，但術(shù)后并不能完全保證不再出血。但有研究認(rèn)為止血夾夾閉對(duì)非曲張性上消化道出血效果較好，對(duì)于胃底靜脈曲張破裂出血患者而言，患者獲益并不令人滿意〔15〕。本研究發(fā)現(xiàn)先采用止血夾夾閉曲張靜脈的出入口處血管，阻斷血流降低血管壓力，然后使用組織膠注射的方法阻斷胃底曲張靜脈的出血，進(jìn)而促使止血成功率提高。止血成功后的再出血率是影響胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的重要因素〔16〕。本研究結(jié)果提示止血夾的使用并不能顯著降低再出血發(fā)生率。但聯(lián)合方案在降低胃底靜脈曲張破裂出血患者遠(yuǎn)期再出血上效果顯著。止血夾與組織膠聯(lián)合方案雖然能降低胃底靜脈曲張破裂出血患者遠(yuǎn)期再出血率，但并不能降低患者死亡率。分析其原因，再出血率可能并不是胃底靜脈曲張破裂出血患者死亡的主要影響因素。從解剖上看，胃底靜脈曲張多合并胃腎、脾腎分流，這就會(huì)增加異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。組織膠注射治療的主要缺點(diǎn)是異位血栓栓塞，曹立軍等〔17〕研究指出組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血異位血栓栓塞的發(fā)生率在5%左右，其中血栓的發(fā)生與組織膠注射速度、血管內(nèi)壓力、血流速度等均有一定關(guān)系。本研究結(jié)果提示聯(lián)合方案有助于降低異位血栓栓塞率，分析其原因，與止血夾提前阻斷血流有利于降低血流速度，進(jìn)而減少了組織膠隨血流異位栓塞有關(guān)。