程院婷，吳 松，王婧涵

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061)

在針灸治療中,掌握合適的針刺深度是獲得良好針刺療效的重要因素[1]。針刺入適當(dāng)深度才能得氣,并施行補(bǔ)瀉手法,故而又是施行補(bǔ)瀉的前提。掌握正確針刺深度，能有效的避免部分針刺醫(yī)療事故的發(fā)生[2]。因此，掌握正確的針刺深淺，在臨床針刺治療過程中對獲得針刺感應(yīng)，提高臨床療效具有非常重要的意義[3]。故本研究主要論述針刺深淺的形成因素，如何確定常規(guī)針刺深度以及主要危險穴位的針刺深度。

1 針刺深淺的形成因素

1.1 經(jīng)絡(luò)的深淺

到目前為止，雖然并未完全掌握經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)，但可以從經(jīng)絡(luò)的功能方面著手，了解并掌握更多經(jīng)絡(luò)相關(guān)的特點(diǎn)。比如從很多古籍和文獻(xiàn)中得知不同的經(jīng)絡(luò)各有特定的循行路線，深淺也有不同?！吨嗅t(yī)大詞·基礎(chǔ)理論分冊》曰 ：“經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道”。中醫(yī)理論認(rèn)為，人之軀體表，氣血行于內(nèi)，人體內(nèi)外結(jié)構(gòu)與功能的協(xié)調(diào)依賴與“經(jīng)氣”“絡(luò)氣”和絡(luò)脈表層的精細(xì)結(jié)構(gòu)“玄腑”“腠理”共同完成。故經(jīng)絡(luò)之氣，具有從經(jīng)脈至絡(luò)脈-玄腑-腠理三級結(jié)構(gòu)[4]。經(jīng)絡(luò)之氣必然運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中，這也說明經(jīng)絡(luò)并不處于同一個單一層面，而是有深淺層次之不同。《靈樞·經(jīng)水》曰 ：“夫經(jīng)水之應(yīng)經(jīng)脈也，其遠(yuǎn)近深淺，血水之多少，各有不同”,此處提到十二經(jīng)脈深淺，氣血經(jīng)氣各不相同，并提到各經(jīng)脈針刺時的深度,“足陽明刺深六分、足太陽刺深五分、足少陽刺四分、足太陰刺三分、足少陰刺深二分、足厥陰刺一分、手之陰陽經(jīng)、其次深者皆無過二分”。足陽明胃經(jīng)，五臟六腑之海，其經(jīng)脈最大，多氣多血，壯熱,感邪后正盛邪實(shí)，脈氣實(shí),宜深刺,以疏泄邪氣。在進(jìn)行針刺治療時，要遵循“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則。一則是說穴位的定位，如定肺經(jīng)“尺澤”寧可在肺經(jīng)循行路徑上下偏離，而不可左右偏離肺經(jīng)；二則是說經(jīng)脈的深淺，如足陽明脈刺六分，若刺五分或七分皆為“失其經(jīng)”。因此，在進(jìn)行臨床針刺治療時，既要注意穴位的體表定位，也應(yīng)該區(qū)分經(jīng)絡(luò)的深淺[5]。

1.2 穴位深淺

《說文解字·穴部》曰:“穴，土室也?！币於鵀榘枷荩崭[，孔隙處?！都滓医?jīng)》中記載了十二經(jīng)脈腧穴的定位大都以“大筋內(nèi)宛宛中”“陷者中”描述。說明人體的腧穴多在關(guān)節(jié)骨縫，肌肉間隙凹陷處。現(xiàn)在也有很多學(xué)者通過對穴位的研究認(rèn)為穴位大多位于凹陷、肉間的孔隙、肉邊、筋間、筋邊、骨邊及骨間處[6]。既然在骨節(jié)、肌肉的孔隙凹陷處，那么不同的穴位的大小和淺深必然是有差異的。嚴(yán)氏等[7]對穴位的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深入研究，結(jié)果表明穴位具有立體的空間結(jié)構(gòu)，是由已知結(jié)構(gòu)(神經(jīng)，血液，內(nèi)分泌)的未知功能起著調(diào)節(jié)人體生命活動功能的立體空間結(jié)構(gòu)，由此提出穴位的“立體構(gòu)筑”理論。此外，還有學(xué)者研究認(rèn)為穴位實(shí)質(zhì)可分為皮神經(jīng)穴、血管神經(jīng)穴、淋巴管(結(jié))神經(jīng)穴，既然穴位的實(shí)質(zhì)是由不同層次的解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成，那穴位必然是分深淺的[8]。由此可見穴位并非是體表的一個點(diǎn)，它縱向有深淺，橫向有范圍[9]?！鹅`樞·官針》篇言:“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪;再刺則陰邪出者，少益深，絕皮，致肌肉，未入分肉間也;已入分肉之間，則谷氣出。故《刺法》曰:‘始刺淺之，以逐邪氣而來血?dú)?后刺深之，以致陰氣之邪，最后刺極深之，以下谷氣?！酥^也?！边@也說明穴位有深淺，并且針刺同一個穴位的不同層次其作用也不同。淺刺散邪，中層調(diào)氣血，深刺下谷氣。這一點(diǎn)在臨床上也可以得到驗(yàn)證，如足三里穴針刺0.5～1寸治腿部疾病;針1.5～2寸治療胃腸病;治療心肺疾病則須2寸以上;治療頭面疾病則要針刺2.5以上”[10]。因此應(yīng)該注意，針刺治療疾病時，同一個穴位在治療不同的疾病時，針刺深度不同;同一個疾病，針刺不同穴位其深度亦不相同。

1.3 針刺部位、病變部位深淺、疾病性質(zhì)

《靈樞》曰 ：“病痛者，陰也；痛而以手按之不得者，陰也；深刺之。病在下者，陰也；癢者，陽也，淺刺之?！薄按剃幷?，深而留之；刺陽者，淺而疾之?！币话泐^面部、腰背部、四肢外側(cè)部屬陽，應(yīng)淺刺；胸腹部、四肢內(nèi)側(cè)部屬陰，應(yīng)深刺。腰以上屬陽，腰以下屬陰。腰以上有心肺等重要臟器，應(yīng)淺刺或斜刺以避免重要器官的損傷。正如《素問·診要經(jīng)終論》曰 ：“凡刺胸腹者，必避五臟?！毖韵录∪庳S厚，針刺相對安全。頭為諸陽之會，易感受陽邪，且內(nèi)有顱骨，故宜淺刺。病邪侵入人體一般傳變規(guī)律由表入里，由淺入深。疾病部位不同,針刺深淺也會不同。《素問·刺要論》云:“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者?！薄端貑枴ご桃摗酚涊d:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理。無過其道。”《靈樞·小針解》曰:“浮淺之病,不欲深刺?！辈⌒熬颖硪藴\刺疏散表邪、調(diào)和營衛(wèi)。病邪在里則宜深刺,否則不達(dá)病所，難以驅(qū)邪外出。例如臨床上治療面癱，初期風(fēng)寒入絡(luò)，病邪尚淺，宜淺刺；后期恢復(fù)期，須深刺并可配溫和灸，溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。近來有學(xué)者提出在臨證時要根據(jù)不同發(fā)病部位來確定針刺的深度以及針刺的手法[11]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之?！碧撟C應(yīng)用針刺補(bǔ)法，補(bǔ)法宜深刺，久留針，輕手法，小刺激量;實(shí)證宜用瀉法，瀉法應(yīng)淺刺，疾出針，重手法，大刺激量[12]?！鹅`樞·九針十二原》云:“凡將用針,必先診脈?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“刺急者,深內(nèi)而久留之。刺緩者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,以去其熱”《靈樞·根結(jié)》記載:“氣滑即出疾,其氣澀則出遲,氣滑則針小而入淺,氣澀則針大而入深,深則欲留,淺則欲疾?！睔饣酁闊嶙C，應(yīng)淺刺疾發(fā)針；氣澀多為寒證，宜深刺久留針。針刺的深淺因針刺部位、病變的深淺、病變性質(zhì)不同而各有差異。

1.4 患者體質(zhì)

《靈樞·終始》篇云 ：“刺肥人者，以秋冬之齊，刺瘦人者，以春夏之齊。”瘦弱之人，氣血虛弱，肌肉淺薄，宜淺刺;肥胖之人多常食厚味，氣渾血濁，肌肉豐厚，適當(dāng)深刺才可達(dá)病所；嬰幼兒則肌肉淺薄,臟氣清靈,陽常有余,氣常有余,輕撥即應(yīng),故只要毫針淺刺；年老體弱者，臟器衰竭，宜淺刺，輕手法?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之?！贝颂幉家率侵笍氖麦w力的貧苦百姓，長期勞作，氣行血暢，肌肉筋骨結(jié)實(shí)，若感邪宜深刺久留針；“大人”則指養(yǎng)尊處優(yōu)的士大夫，顯貴人士，現(xiàn)多包括從事腦力勞動的人，由于這類人群，鮮少勞作運(yùn)動，腠理疏松，不耐受強(qiáng)針感，故宜淺刺輕刺激?；颊唧w質(zhì)不同，針刺的深淺亦有差異[13]。

1.5 四時氣候

《靈樞·四時氣論》曰:“四時之氣，各有所在”《靈樞·終始》篇云 ：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨。刺之病者，各以其時為齊。”說明人體經(jīng)氣部位和針刺受四時季節(jié)更替的影響?！鹅`樞·四時氣論》曰:“此四時之序，氣之所處，病之所舍，藏之所宜?！彼臅r季節(jié)不同，經(jīng)氣部位亦不同，所以針刺的深淺不同。春夏之際，萬物生長發(fā)育，經(jīng)氣也始發(fā)，宜淺刺；秋冬蕭條伏藏，經(jīng)氣在里，宜深刺。

2 針刺深淺的確定

治療疾病時，應(yīng)正確掌握針刺的深淺。因影響針刺深淺的因素繁多而復(fù)雜，精確掌握針刺深淺在臨床上不易實(shí)現(xiàn)，一般要求掌握常規(guī)針刺深淺。常規(guī)針刺深度，既能保證針刺治療療效，又能保證針刺安全的深度。確定常規(guī)針刺深度，需要遵循一定原則，考慮多方面的因素，才能達(dá)到更好的治療效果。具體需要考慮以下幾點(diǎn)。

2.1 基本原則

針刺深淺確定是對疾病療效與患者安全保障的前提。因此在臨床上，運(yùn)用針刺治療疾病，明確針刺深淺時須遵循兩個大的原則 ：一是得氣，二是安全。

針刺治療疾病，得氣是保證針刺療效的前提。確定針刺深淺，針刺行針都是以得氣為目的?！鹅`樞·九針十二原》曰:“刺之要，氣至而有效”,得氣既是針刺獲得良好療效前提，也是確定針刺深淺的原則。能引起“得氣”的針刺深度是針刺的基本深度。

安全的針刺深度是針刺時必須掌握的另一基本原則[14]。針刺深淺適度可以治療疾病，針刺過深易引起針刺意外事故。《素問》中說的“各至其理，無過其道”也是這個意思?！端貑枴ご探摗分赋?“刺跗上，中大脈，血出不止，死”“刺郗中大脈，令人仆，脫色”“刺陰股，中大脈，血出不止，死”“刺氣街，中脈，為腫”“刺臂太陰脈，出血多，立死”“刺中腦戶，入腦立死”“刺客主人內(nèi)陷中脈，為漏為聾”“刺缺盆中內(nèi)陷，氣泄，令人喘咳逆”“刺膺中陷中肺，為喘逆仰息”。當(dāng)針刺不慎時,易刺及腦、脊髓、大血管和心、肺、肝、腎等重要臟器的損害,甚至死亡。古代醫(yī)者已經(jīng)意識到針刺過深的危險性，由此可見掌握針刺安全深度的重要性。

2.2 常規(guī)針刺深度的確定

目前針灸臨床中,針刺深度并沒有一個明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在不損傷重要組織器官的前提下,針刺應(yīng)達(dá)一定的深度,以保證針感的出現(xiàn),達(dá)到較好的治療效果。醫(yī)生一般根據(jù)患者的體型胖瘦,適當(dāng)增減進(jìn)針深度,但增減多少主要憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和感覺。這與中醫(yī)針灸的學(xué)科屬性有關(guān)，中醫(yī)針灸屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。同一個穴位，不同醫(yī)生操縱的深度不同，這與每個醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟有關(guān)。王斌[15]通過皮脂厚度測量確定針刺深度，例如針刺曲池穴,常規(guī)針刺法為直刺25～40 mm,通常曲池處的皮脂厚度不超過5 mm,若測得患者曲池局部皮脂厚度為20 mm,應(yīng)將進(jìn)針深度調(diào)整為40～60 mm,確保針刺達(dá)到應(yīng)有的深度。一般規(guī)律如下 ：“頭為諸陽之會”且頭面部血管豐富、肌肉淺薄，宜淺刺;四肢末端、胸背部也由于肌肉淺薄、內(nèi)有重要臟器等原因，宜淺刺；腹部、背腰部、四肢肌肉豐厚的部位可適當(dāng)深刺，但是也應(yīng)該注意不要刺到臟腑、血管。

2.3 危險穴位針刺深度

由于中西醫(yī)醫(yī)療體系的差異及針灸國際標(biāo)準(zhǔn)體系尚未建立，針灸意外頻有發(fā)生，因此穴位針刺安全也越來越受到重視。保持一定的針刺角度和深度進(jìn)針是保證針刺療效和針刺安全的前提，很多穴位由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，針刺時應(yīng)注意針刺的角度和深度?！端貑枴ご探摗分忻鞔_指出:“臟有要害,不可不察……從之有福,逆之有咎”。危險穴位主要分布在頭頸部和胸腹部,針刺過深或針刺角度不正確而引起損傷或造成危險的主要臟器有腦、脊髓、心、肺、肝、膽囊、腎、脾、胃及膀胱等。應(yīng)用解剖學(xué)的方法對分布于頭頸部及胸腹部的75個危險穴位的針刺危險深度進(jìn)行了研究,并對危險穴位的安全針刺深度提出了計算公式:安全深度=危險深度×70[16]。測量穴位的淺點(diǎn)與深點(diǎn)之間的距離,測出各穴位針刺的危險深度,應(yīng)用計算公式計算出其針刺的安全深度,并指出易損傷的臟器。頭頸部[17](承泣、睛明、肩井、風(fēng)池)針刺過深易損傷腦干或脊髓。胸部及腹部危險穴位[18-19](俞府、天突、梁門、橫骨)過深易刺傷肺、支氣管、胃等臟器。此外，臨床上一個穴位可能有多個針刺方向，不同的方向其危險深度也不相同。方繼良等[20]在風(fēng)池CT定位下發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)池的3個針刺方向中，向鼻尖方向針刺時，危險性最小，但仍有可能損傷椎動脈；向?qū)?cè)眼球方向針刺時，危險性最大，易傷及延髓；向?qū)?cè)眼內(nèi)眥針刺可能會傷到椎動脈和少量延髓。

3 小結(jié)

影響針刺深淺的因素紛繁復(fù)雜，在遵循針刺深淺基本原則的同時，應(yīng)根據(jù)穴位、經(jīng)絡(luò)及患者的體質(zhì)、病情、季節(jié)的不同調(diào)整針刺深淺，使針刺深淺與不斷變化的實(shí)際情況相同步。避免針刺過深對患者造成不可挽回的損傷以及針刺過淺無法達(dá)到預(yù)期的治療效果。由于患者的體型、體質(zhì)、耐受度千差萬別，因此現(xiàn)在針灸臨床針刺治療深度也是相對的。不同醫(yī)生對針刺深度不同的把握依然應(yīng)該尊重。這種不可量化性，一方面賦予了針灸醫(yī)師在針刺時的靈活性，另一方面，由于治療和療效都難以量化，因此在做針灸相關(guān)研究時難以提供準(zhǔn)確可靠臨床針灸療效的科學(xué)依據(jù)，這也使得當(dāng)前針灸的療效備受爭議。在今后的研究中應(yīng)彌補(bǔ)上述欠缺不足之處，深入探討針刺的量效關(guān)系，推動針灸科研體系的發(fā)展和完善。