張旭東，趙吉平，吳嬌娟，程 璐，米淑琦，孟 旭，王舢澤，梁靖蓉，劉清國△

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

經(jīng)絡理論組成中手足十二正經(jīng)是較早形成的體系完備的經(jīng)脈，關于十二正經(jīng)的循行方式則也已有廣泛細致的研究，總的可概括為循環(huán)型模式和向心型模式[1]?，F(xiàn)有文獻中，兩種模式形成之初，前者主要見于《內經(jīng)》，后者則主要見于馬王堆帛書，兩種模式在相關文獻中并見，影響后世針灸著作從部位和從經(jīng)脈兩種方法歸類腧穴[2]。因兩者具有本質區(qū)別，反映了不同的思想，向心型模式主要說明四肢與軀干頭面的特異性聯(lián)系，五腧穴、根結、經(jīng)別等針灸重要理論均與之相關，如五腧穴的流注闡明了方向性和經(jīng)氣量的改變[3]，因此向心型的模式對于針灸臨床實踐的發(fā)展意義不言而喻。循環(huán)性流注方式則建立了與臟腑的聯(lián)系，使十二經(jīng)與相對應臟腑有機結合，此種模式在現(xiàn)代針灸臨床中的普遍運用形成導向，臨證常以循環(huán)性模式作為標準范式，為更客觀全面理解十二經(jīng)循環(huán)型模式，本研究試從空間性分布、時間性流注兩個角度闡釋十二正經(jīng)循環(huán)型模式的理論意義。

1 循環(huán)型模式

《內經(jīng)》所明確提出的十二正經(jīng)循環(huán)型流注方式，補充完善了經(jīng)絡學說理論，在經(jīng)絡與臟腑的聯(lián)系上，運用了陰陽五行藏象的理論，使之符合“四時五臟陰陽”體系，但是早期經(jīng)絡與臟腑的各自獨立發(fā)展，經(jīng)絡內容并未從屬于臟腑理論之下，有自身獨特內涵。循環(huán)型模式中，十二經(jīng)往往經(jīng)過不只一個臟腑[4]，但與其直接相絡屬的臟腑聯(lián)系最為密切[5]，且經(jīng)絡的流注多數(shù)與《內經(jīng)》中陰陽開闔、氣機升降、屬性劃分等內容相吻合，使之達到一種平衡。循環(huán)型模式在與特定臟腑建立聯(lián)系之后，受到臟腑理論的影響，歸于上述“四時五臟陰陽”體系中去，于是與之相關的臟腑特性、隨時間動態(tài)變化等都會成為左右經(jīng)氣分布的因素，因此在循環(huán)型模式使十二經(jīng)在理論上更為均衡合理之后，應結合當時的思維模式進一步探討其理論以及指導臨床的意義。

2 空間性分布

十二經(jīng)的空間分布特點是循環(huán)型模式的重要內容，結構上網(wǎng)絡全身、溝通表里，功能上行氣血、防御外邪，是人體重要的生理基礎、病理依據(jù)，對診斷和治療有重要指導作用，此部分內容即結合《內經(jīng)》相關理論解讀循環(huán)型模式的空間特點，理清十二經(jīng)在此種模式下的上下左右、表里內外特性。

2.1 溝通表里，網(wǎng)絡內外

循環(huán)型模式中，經(jīng)脈首尾相續(xù)、網(wǎng)絡內外，其空間感有內外表里的不同。《內經(jīng)》中對于陰陽的關系有較為明確的論述，“陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也”“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精神乃絕”，同時提出了陽氣更為重要的作用[6]，《素問·生氣通天論》曰:“陰陽之要，陽密乃固”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”；這也與前文陽氣護衛(wèi)機體抗邪于肌表的思想一致，《素問·評熱病論》有云 ：“汗出而身熱者風也；汗出而煩滿不解者厥也，病名曰風厥。巨陽主氣，故先受邪氣，少陰與其為表里也，得熱而上從之，從之則厥也”，闡明了兩經(jīng)的表里關系，同時也為后世“太陽為諸經(jīng)之藩籬”奠定理論基礎。在十二經(jīng)的分布上，《靈樞·根結》有曰 ：“三陽之離合，太陽為開，陽明為合，少陽為樞；三陰之離合，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞”，表明了立體分布特點和表里關系。疾病傳變及治療方面，如《素問·熱論》對于“其不兩感于寒”的疾病發(fā)病過程，三陽先受邪三陰后受之。結合《內經(jīng)》多處體現(xiàn)的外邪侵襲人體，由“皮毛先受邪氣”經(jīng)皮膚、筋脈、肌肉、臟腑的第次傳變規(guī)律而言，三陽居于表三陰位于里；且《素問·熱論》中對于三陽三陰的治療分別施以“可汗”和“可泄”，也認證了三陽三陰的內外表里關系，原文中的三陰三陽統(tǒng)于十二經(jīng)，提到了較為明確的經(jīng)脈循行部位。

2.2 聯(lián)系上下，治分左右

《素問·陰陽應象大論》首次提到了“左右者，陰陽之道路也”，《素問·五運行大論》對此解釋為“所謂上下者，歲上下見陰陽之所在”，三陰三陽分居于上時陰陽的分布狀態(tài)。除此之外，足六經(jīng)的循行均經(jīng)過人體上下多個部位，這也為因勢利導、順勢治療等臨證治療方法提供依據(jù)，《靈樞·終始》謂 ：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在頭者，取之足；病在腰者，取之腘”。《內經(jīng)》中五臟以應五方，在人體中的方位分布見于《素問·刺禁論》 ：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，這種立體的空間分布感也是由于“天人相應”指導下人體所對應之“六合”。在臟腑理論中，形成的肝脾左升、膽肺胃腸自右而降，整體的氣機亦遵從左升右降的規(guī)律。臟腑有明確的方位感，在不對稱的臟腑與對稱的經(jīng)脈相聯(lián)系時，若經(jīng)脈與本臟存在直接對應關系，同一經(jīng)脈在左右兩側經(jīng)氣量應不會等量齊觀，受到人體整體氣機的影響。此外，《內經(jīng)》所提出的“繆刺”“巨刺”法[7]，除前者刺絡后者刺經(jīng)的層次部位不同，病與癥的位置不符，“左取右，右取左”的方法也體現(xiàn)了“治分左右”的思想。脈法上，寸口脈所候臟腑不同，兩側寸口均是手太陰肺經(jīng)所過，居于太淵穴附近，穴位是能夠反映疾病的特殊部位[8]，因此臨證見到左右脈象不一的情況，是否也隱含兩側經(jīng)氣量之不同，繼而可得出人體左右偏盛的情況。故要結合脈癥辨上下左右病勢的不同采取相應的治法。

3 時間性流注

動態(tài)性的變化特點是《內經(jīng)》所體現(xiàn)的尤為重要的思想，在以動態(tài)的思維看待十二經(jīng)循環(huán)型模式時，必然要與中醫(yī)的時間醫(yī)學相聯(lián)系[9]，從而更為細致準確理解此種范式，中醫(yī)的時間觀念包含了晝夜、日月、年等多方面的內容，呈現(xiàn)出周期性與單向性多維度并存的現(xiàn)象。

3.1 晝夜節(jié)律，應時流注

十二經(jīng)循環(huán)流注與晝夜時辰的關系，《靈樞·陰陽系日月》有曰 ：“寅者，正月之生陽也”[10]，《史記·律書》亦謂 ：“寅言萬物始生”。寅屬正月，為生陽之氣，同樣一晝夜中寅主生陽，由于肺手太陰脈在循環(huán)型模式中為十二經(jīng)之首，“寅”是一天之中陽氣初生之時，故寅配屬肺手太陰脈[11]，因此寅時與手太陰配屬是這一理論的關鍵?！鹅`樞·營氣》與《靈樞·營衛(wèi)生會》分別論述了營氣行于脈中的經(jīng)脈次序和時間特點，自肺手太陰經(jīng)相配屬寅時到肝足厥陰經(jīng)配屬丑時的順序反映了十二經(jīng)在一晝夜的所盛時辰情況，同時營衛(wèi)之氣“五十度而復大會”的循環(huán)流注特點也使營氣在十二經(jīng)晝夜節(jié)律中存在小的循環(huán)。營衛(wèi)與十二經(jīng)循環(huán)型流注的理論在具體疾病中亦有詳細說明[12]，《素問·臟氣法時論》曰 ：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，闡述疾病情況一日之變化，類似條文可見《靈樞·順氣一日分為四時》?！端貑枴く懻摗菲性?：“瘧氣隨經(jīng)絡沉以內薄，故衛(wèi)氣應乃作”，“衛(wèi)氣之所在，與邪氣相合，則病作”，即說明瘧疾的發(fā)作原理，為瘧邪沉入皮里腸胃之外，隨經(jīng)絡流注客居不同部位，衛(wèi)氣日行二十五度夜行二十五度大會于風府，期間與之相合之時間部位即為所發(fā)。此即論證其不同維度之下的相互作用，生理性經(jīng)氣運行與致病邪氣共同作用的結果，因正邪交爭導致的逆亂可打破固有平衡從而發(fā)病，此種理論或可推之其他發(fā)作性疾病，如癲癇的發(fā)作，其邪居的部位與隨經(jīng)氣流注相關聯(lián)[13]，同時生理性的經(jīng)氣或臟氣盛衰流注又必然某時刻與之相合，兩者同時作用之下得以發(fā)作。

3.2 日月節(jié)律,順時治之

《素問·八正神明論》言 ：“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之……是以因天時而調血氣也。是以天寒無刺，天溫無疑。月生無瀉，月滿無補，月郭空無治，是謂得時而調之。因天之序，盛虛之時，移光定位，正立而待之”。此段原文說明以下幾點內容 ：①人體的氣血變化隨日月的消長而消長變化；②臨證中應順時而采取不同治法；③“天寒無刺，天溫無疑；月生無瀉，月滿無補，月郭空無治”可延伸為人體氣血的盛衰決定針刺補瀉。后文對于“瀉必用員，補必用方”的針刺補瀉方法做了明確論述[14]，“方者，以氣方盛”“員者行也，行者移也”“故員與方，非針也。故養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)氣血之盛衰”，故可以看出對于“方員補瀉”的核心在于依據(jù)人體氣血精神的盛衰，而后世從“方員”發(fā)展為“捻轉”[15]，但只著重在左右的方向上爭論不止實難合經(jīng)旨，不應脫離人體而單論手法器具。因此，十二經(jīng)氣血在隨日月變化時，人體氣血的盛衰成為臨床針刺考慮的主要方面。

3.3 四季節(jié)律，升降浮沉

《素問·脈要精微論》曰 ：“四變之動，脈與之上下，以春應中規(guī)，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權”，“春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密”，反映人體氣血隨季節(jié)的浮沉變化，《難經(jīng)·七十難》亦有謂 ：“春夏者，陽氣在上，人氣變在上，故當淺取之；秋冬者，陽氣在下，人氣變在下，故當深取之”，《素問·刺要論》言 ：“病有浮沉，刺有淺深，各置其理，無過其道”，《標幽賦》亦謂之 ：“春夏瘦而刺淺，秋冬肥而刺深”[16]，因此氣血隨季節(jié)的淺深分布特點也影響了臨證診治。值得一提的是，在《靈樞·陰陽系日月》篇中論述了足六經(jīng)與1年12個月份的對應關系和刺法禁忌，氣血周流上呈現(xiàn)出 ：左足少陽-左足太陽-左足陽明-右足陽明-右足太陽-右足少陽-右足少陰-右足太陰-右足厥陰-左足厥陰-左太陰-左足少陰的12個月循環(huán)性變化；刺法禁忌上則為“正月、二月、三月，人氣在左，無刺左足之陽”，“四月、五月、六月，人氣在右，無刺右足之陽”，“七月、八月、九月，人氣在右，無刺右足之陰”，“十月、十一月、十二月，人氣在左，無刺左足之陰”。

4 周期性與單向性的統(tǒng)一

上述晝夜、日月與四季節(jié)律等均是周期性變化特點，十二經(jīng)循環(huán)型模式在“天人相應”理論指導下，隨時間呈現(xiàn)周期性的動態(tài)變化。但是周期性的變化并不是《內經(jīng)》時間醫(yī)學所論述的唯一特性，同時存在單向性特點，較為明顯的是年齡因素對于機體生理的影響，《素問·上古天真論》對于“男子八八，女子七七”的生理特點的論述[17]，《靈樞·天年》闡述“人生十歲”到“百歲”的生理變化及《素問·陰陽應象大論》中“年四十而陰氣自半也”的相關論述，均說明在生命過程的推移過程中，精神氣血在隨年齡盛衰變化是單向不可逆的，這對針灸臨床和十二經(jīng)的氣血產(chǎn)生重要影響，因此上述周期性的特點也是在一段時間內出現(xiàn)氣血量大致相似的周流往復，與人體單向性的變化并存。換言之，十二經(jīng)循環(huán)型體系在機體不同時期的環(huán)流能力并不相同，此過程又受到很多因素的影響，但是諸多因素對于臨床的影響作用大小仍是一個懸而未決的問題，考慮到臨證往往圍繞最主要的癥狀來進行，上述眾多的影響因素也存在主次之分，應始終關注病患的機體狀況配合使用對應的治療思路。雖部分內容更多在理論層面，臨床應用時有一定難度，但是《內經(jīng)》所提出的時間運動的觀點對于后世的理論發(fā)展具有重要啟示意義[18]。

5 小結

十二經(jīng)循環(huán)型模式現(xiàn)常為針灸臨床診治的標尺，但是應更為客觀的認識此種范式，本研究總的從空間、時間兩個角度分析十二經(jīng)循環(huán)型模式的理論依據(jù)，是在《內經(jīng)》所提出的“天人相應”理論指導下，統(tǒng)歸于“四時五臟陰陽”體系。整體上覆蓋范圍廣，有條不紊，均衡有序；從空間維度上，網(wǎng)絡全身，溝通內外，聯(lián)系上下，對臨證診治有意義；時間動態(tài)性方面，應時而變，認識此部分內容應結合動態(tài)的思維、時間醫(yī)學去理解，且臨證不應脫離機體單論理法。