梅英麗 徐瑩 陳光

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療效果及對(duì)患者TESS評(píng)分影響。 方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的98例頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，隨機(jī)分為兩組，各49例。對(duì)照組進(jìn)行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）治療，研究組進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）治療。比較兩組患者治療效果、手術(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期及隨訪不良事件發(fā)生率。 結(jié)果 兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05），但研究組住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;經(jīng)隨訪，兩組TESS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有相似治療效果，在安全性方面沒有明顯差異。但頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值，應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄;頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù);并發(fā)癥發(fā)生率;TESS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of carotid endarterectomy on carotid atherosclerotic stenosis and its effect on TESS score in patients. Methods A total of 98 patients with carotid atherosclerotic stenosis in our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled. They were randomly divided into two groups， each of 49 cases. The control group was treated with carotid artery stenting（CAS）. The study group was treated with carotid endometrial ablation （CEA） treatment. The treatment outcomes， surgery， length of hospital stay， hospitalization costs， and incidence of adverse events during perioperative period and follow-up were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the total effective rate between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of perioperative adverse events between the two groups（P>0.05）. The hospitalization cost of the study group was lower than that of the control group（P<0.05）. But the hospital stay time and operation time in the observation group were shorter than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in TESS score between the two groups during follow-up （P>0.05）， but the incidence of restenosis was lower in the study group than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Carotid stenting and carotid endarterectomy have similar therapeutic effects， and have no significant difference in safety. However， carotid endarterectomy can reduce the cost of hospitalization， reduce the incidence of restenosis and has a very high clinical value. It should be further popularized and applied.

[Key words] Carotid atherosclerotic stenosis; Carotid endarterectomy; Complication rate; TESS score

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是臨床上常見的一種腦血管疾病，該病發(fā)病群體主要為中老年，隨著我國(guó)老齡化現(xiàn)象不斷加重，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1，2]。當(dāng)前，腦血管疾病已成為威脅人類健康的主要疾病[3]。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄危害性大，隨著患者病情不斷加重，對(duì)患者生命產(chǎn)生極大威脅，影響患者生活質(zhì)量，因此，探討有效治療方法是當(dāng)前工作的重點(diǎn)[4]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療的方法越來(lái)越多，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)于上述兩種治療方法療效沒有明確定論[5]。本研究主要對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療的效果及對(duì)患者TESS評(píng)分的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的98例頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者。將患者隨機(jī)分為兩組，研究組（n=49），男32例，女17例，年齡40～70歲，平均（61.5±1.1）歲，病程1～8年，平均（2.3±0.6）年;對(duì)照組（n=49），男33例，女16例，年齡40～70歲，平均（61.8±1.2）歲，病程0.6～7年，平均（2.2±0.7）年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)影像學(xué)診斷，確診為頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者;②符合頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);③了解本次研究，簽署知情書患者;④認(rèn)知功能正常，依從高的患者;⑤在本次研究前經(jīng)過(guò)相關(guān)治療，沒有取得明顯治療患者;⑥能夠接受術(shù)后回訪者;⑦凝血功能正常者[6]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①不愿參與本次研究或臨床數(shù)據(jù)不完善者;②伴有心絞痛或急性心肌梗死者;③有手術(shù)禁忌證者;④凝血和肝腎功能異常者;⑤妊娠期和哺乳期患者;⑥精神疾病和急慢性感染患者;⑦內(nèi)分泌、血液疾病患者;⑧對(duì)多種藥物過(guò)敏和過(guò)敏體質(zhì)患者;⑨不能接受電話或門診隨訪患者[7]。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組? 行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，方法如下：患者在術(shù)前口服氯吡格雷[國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：75 mg×28片]，75 mg/d，1次/d;或噻氯匹定[國(guó)藥準(zhǔn)字H20066569，遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：75 mg×10片]口服，75 mg/d，1次/d;加阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H14022744，大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：50 mg×25片×3板/盒）口服，300 mg/d，1次/d，連續(xù)加用3～5 d。應(yīng)用自膨式鎳鈦合金支架，部分患者在術(shù)中應(yīng)用保護(hù)裝置，同時(shí)應(yīng)用球囊導(dǎo)管對(duì)患者行支架內(nèi)后擴(kuò)張或預(yù)擴(kuò)張[8]。

1.4.2 研究組? 行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療，方法如下：患者在術(shù)前停止使用抗血小板聚集藥物，以有效減少術(shù)中出血。術(shù)前應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)患者側(cè)支循環(huán)代償情況進(jìn)行分析，對(duì)是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管進(jìn)行判斷[9]。兩組均在靜吸復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，并需對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，患者在術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片或轉(zhuǎn)流管擴(kuò)大修補(bǔ)。術(shù)后部分患者可采用抗凝治療，全部患者均行抗血小板聚集治療，并對(duì)患者血壓進(jìn)行及時(shí)控制[10]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療效果? 包含顯效、有效和無(wú)效3個(gè)指標(biāo)，顯效：患者經(jīng)治療，臨床癥狀消失;有效：患者經(jīng)治療，臨床癥狀明顯改善，狹窄癥狀恢復(fù)正常;無(wú)效：患者經(jīng)治療，臨床癥狀沒有得到明顯改善，甚至病情更嚴(yán)重。總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%[11]?？傆行试礁撸颊咧委熜Ч矫黠@。

1.5.2 圍術(shù)期不良事件發(fā)生率? 包括缺血性腦卒中、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、死亡，并對(duì)發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算，不良事件發(fā)生率越低，治療效果越明顯。

1.5.3 住院費(fèi)用、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間? 住院費(fèi)用越低，住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間越短，患者治療效果越好。

1.5.4 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果? 應(yīng)用TESS量表對(duì)患者隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨訪期間發(fā)生的缺血性腦卒中、死亡、心肌梗死及腦卒中+心肌梗死+死亡等情況。采用改良TESS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后。TESS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：S為嚴(yán)重程度，0=無(wú)，1=可疑或減輕，2=輕度，3=中度;R為藥物關(guān)系，0=無(wú)，1=很少（1%～9%），2=可能（10%～49%），3=可能（50%～89%）;T為處理，0=無(wú)，1=加強(qiáng)觀察，2=加拮抗劑，3=減量，4=加量加拮抗劑[12]。計(jì)算發(fā)生率，發(fā)生率越低，治療效果越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期不良事件發(fā)生率比較

兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組住院費(fèi)用、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較

研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05），但研究組住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較

經(jīng)隨訪，兩組TESS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄具有較大危害性和較高的發(fā)病率，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)是臨床上常用的治療方法，但當(dāng)前對(duì)上述兩種治療方法仍存在質(zhì)疑[13]。相關(guān)報(bào)道表明，死亡率和圍術(shù)期致死率小于6%的患者或同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者，適用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療[14]。另外，對(duì)于中度狹窄患者，如果在條件允許內(nèi)，也可采用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療[15]。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)臨床恢復(fù)時(shí)間短，同時(shí)可降低患者創(chuàng)傷。盡管如此，該方法并不能有效取出狹窄斑塊，在臨床預(yù)防方面效果欠佳[16-18]。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)可避免上述現(xiàn)象發(fā)生，不僅能改善患者臨床癥狀，提高狹窄斑塊取出率，且患者滿意度高，對(duì)提高患者依從性具有非常重要的作用，該治療方法已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果充分表明，在頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療方面，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)具有相似的治療效果，均可有效改善患者臨床癥狀，提高治療有效率。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可引發(fā)各種血腦性疾病，患者可出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處管壁僵硬，進(jìn)而形成斑塊和脂質(zhì)沉積。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可增加腦卒中、心力衰竭、慢性腎臟病和心肌梗死發(fā)生率，患者需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間用藥，對(duì)患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。增厚內(nèi)中膜、脂質(zhì)浸潤(rùn)和異常血流動(dòng)力學(xué)均可提高動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率，另外，低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇和甘油三酯水平過(guò)高均可增加動(dòng)脈硬化發(fā)生率，對(duì)患者身體健康產(chǎn)生影響。研究結(jié)果顯示，兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果充分表明，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)具有相似的治療安全性。相關(guān)學(xué)者表明，對(duì)于介入操作中較低血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者，或經(jīng)動(dòng)脈彩超檢查確診為頸動(dòng)脈直徑狹窄率在70%以上的患者，均可采用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，該方式可有效改善患者臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05），但研究組住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。該結(jié)果充分表明，與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)比較，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)可降低治療費(fèi)用，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，對(duì)患者患病情恢復(fù)具有很好促進(jìn)作用。并有研究表明，不同層次患者應(yīng)用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療具有不同的臨床療效。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體狀況，對(duì)治療方式進(jìn)行有效選擇，以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)隨訪，兩組TESS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。該結(jié)果充分表明，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)比較，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可提高患者不良事件發(fā)生率，影響患者預(yù)后，對(duì)患者病情恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有相似的治療效果，在安全性方面沒有明顯差異。但頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，具有非常高的臨床價(jià)值，應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-04）