朱苗霞 李旭芳 喬茉花 杜永剛 李俊

[摘要] 隨著醫(yī)療的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高。由于早產(chǎn)兒胎齡小，各系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生時營養(yǎng)物質(zhì)和能量貯存不足，相關并發(fā)癥發(fā)生率高，其可能對早產(chǎn)兒出生后近期或遠期有重要影響，故合理的喂養(yǎng)和生長評價對早產(chǎn)兒生長發(fā)育至關重要，因此本文對早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)方法和生長發(fā)育評價方法作一綜述，為臨床醫(yī)師在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)選擇和生長發(fā)育方面提供幫助。

[關鍵詞] 早產(chǎn)兒;喂養(yǎng)方式;評價;BMI;維爾維克指數(shù)

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0165-04

[Abstract] With the development of medical treatment， the survival rate of premature infants has increased significantly. Due to the small gestational age of premature infants， imperfect development of various systems， insufficient nutrient and energy storage at birth， the incidence of related complications is high， which may have an important short-term or long-term impact on premature infants after birth， therefore reasonable feeding and growth evaluation are crucial for the growth and development of premature infants. This article reviews the early feeding methods and the growth and development evaluation methods of premature infants and provides assistance for clinicians in feeding selection and growth and development of premature infants.

[Key words] Premature infant; Feeding method; Evaluation; BMI; Vervik index

近年來隨著醫(yī)療技術水平提高，早產(chǎn)兒存活率呈逐年上升，由于早產(chǎn)兒存在低胎齡、營養(yǎng)攝入不足等因素，使其并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良、腦白質(zhì)軟化、腦出血、感染等發(fā)生率明顯高于足月兒，使大部分早產(chǎn)兒死于相關并發(fā)癥。早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)供給，特別在NICU住院期間的營養(yǎng)供給，對其能否趕上宮外生長發(fā)育，實現(xiàn)追趕性生長及其后期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況有著非常密切的關系[1-3]。但對于早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)方式的選擇及生長發(fā)育評價方法尚存爭議，因此本文就早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)方式及生長發(fā)育評價方法作一綜述。

早產(chǎn)兒能量儲備低、體質(zhì)差，對熱量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的需求明顯高于足月兒。營養(yǎng)供給對早產(chǎn)兒的器官發(fā)育、新陳代謝和免疫至關重要，尤其出生后早期階段營養(yǎng)供給[4]。在傳統(tǒng)的營養(yǎng)模式中，早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)常被延遲，但早產(chǎn)兒早期各臟器發(fā)育不完善，不能耐受傳統(tǒng)喂養(yǎng)方式，同時伴隨許多并發(fā)癥發(fā)生。因此，早期、均衡、足量的營養(yǎng)支持是保證早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎，尤其是生后6個月內(nèi)的早產(chǎn)兒[5]。

1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式

1.1 母乳喂養(yǎng)

1.1.1 純母乳喂養(yǎng)? 純母乳喂養(yǎng)（EBF）被認為是降低新生兒死亡率的主要干預措施，也是一種有效且低成本的方法，可加強母嬰之間的聯(lián)系。母乳提供了新生兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)素，并可刺激內(nèi)分泌和代謝因子的釋放，如胃泌素、胰高血糖素、神經(jīng)降壓素、胃抑制肽和胰腺多肽等，且含有雙歧桿菌和乳酸桿菌菌株，有助于促進消化道吸收和運動[6]。與傳統(tǒng)的配方奶相比，母乳中含量較多的長鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFA），其對于嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關重要，尤其是ω-3脂肪酸二十二碳六烯酸和ω-6脂肪酸花生四烯酸，這兩種脂肪酸在出生前3個月至生后1年的嬰兒大腦中聚集[6]。LCPUFA不僅能改善早產(chǎn)兒早期認知功能和視覺發(fā)育，還能改善免疫功能，減少過敏相關的疾病[7]，且胎齡≤32周的早產(chǎn)兒補充LCPUFA可降低壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率（RR=0.42，95%CI：0.19～0.96）[8]。但也有研究表明配方奶中添加LCPUFA并不能促進早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[9]。陳曉春等[10]在探討極低出生體重早產(chǎn)兒（VLBWI）開展純母乳喂養(yǎng)的臨床價值時，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組極低出生體重早產(chǎn)兒恢復至出生體質(zhì)量時間、持續(xù)靜脈營養(yǎng)時間分別為[（12.39±1.59）d vs （9.03±1.80）d，（15.27±2.35）d vs （11.48±1.81）d，P均<0.05）]，與對照組相比，觀察組喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率均降低，同時住院時間也明顯縮短。但由于早產(chǎn)兒自身或產(chǎn)婦等因素使早產(chǎn)兒易出現(xiàn)母乳不耐受情況，如早產(chǎn)兒因胎齡<32周、出生體重<1500 g、產(chǎn)后未及時開奶、產(chǎn)婦產(chǎn)后不良心理情緒、未受到專業(yè)母乳喂養(yǎng)指導等情況。因此對不同影響因素需提出針對性的改善措施，以加強早產(chǎn)兒對營養(yǎng)的需求，進而促進其生長發(fā)育[11]。母乳不足或因某些疾病[如人體免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎抗原（HBsAg）]等不宜喂養(yǎng)者，可以使用來自母乳庫經(jīng)巴氏殺菌后的母乳[4]。

1.1.2 強化母乳喂養(yǎng)? 目前臨床醫(yī)生對新生兒及嬰兒的喂養(yǎng)方式推薦母乳喂養(yǎng)，因與其他喂養(yǎng)類型相比，具有安全性、便利性，且母乳可滿足新生兒及嬰兒的基本生長發(fā)育需求，保證其正常的生理功能?？紤]到早產(chǎn)兒營養(yǎng)成分儲備不足，營養(yǎng)需求高，單純母乳可能無法全面滿足早產(chǎn)兒對蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)、維生素和微量元素的需求，近年來提出了強化母乳。強化劑的營養(yǎng)濃度可滿足早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的高需求和提供額外的營養(yǎng)，促進早產(chǎn)兒實現(xiàn)追趕性生長[12-13]?！吨袊律鷥籂I養(yǎng)支持臨床應用指南（2013版）》[14]中指出，對于出生體重小于2 kg的早產(chǎn)兒應使用母乳強化劑，出院時仍有生長遲緩的早產(chǎn)兒，可使用強化母乳劑矯正胎齡至40周，或可根據(jù)早產(chǎn)兒生長情況持續(xù)用至胎齡52周。國內(nèi)研究表明，母乳強化劑可有效促進體重、身長和頭圍的增長，減少早產(chǎn)兒相關并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、腦室周圍白質(zhì)軟化及新生兒壞死性小腸結腸炎等的發(fā)生，但其短期效果并不明顯[15]。目前碳水化合物和脂肪的單一強化優(yōu)勢缺乏證據(jù)支持，國內(nèi)相關研究表明，蛋白質(zhì)強化可使體重、身長、頭圍明顯優(yōu)于未強化者，且達到標準體重的時間也縮短[16]。但國外一些研究表明強化母乳并不能達到預期目標，甚至出現(xiàn)胃排空延遲或喂養(yǎng)不耐受等相關并發(fā)癥，故不推薦強化母乳用于早產(chǎn)兒[13]。母乳強化劑是否應該常規(guī)用于早產(chǎn)兒的治療，目前存在爭議，我們在臨床工作中應該根據(jù)患兒的實際情況，個體化選擇。

1.2 配方奶粉喂養(yǎng)

配方奶含有早產(chǎn)兒所有必需的營養(yǎng)成分，是專為滿足早產(chǎn)兒的需求而設計的，據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南（2013版）》[14，17]，對體重小于2 kg或胎齡小于34周早產(chǎn)兒可首選早產(chǎn)兒配方奶，院內(nèi)生長不滿意，出院時仍存在生長發(fā)育遲緩，應定期檢測生長指標，根據(jù)早產(chǎn)兒院外生長情況及時調(diào)整喂養(yǎng)方案，當監(jiān)測指標達到預期目標（生長曲線的P25～P50左右）時可換成普通配方奶。同樣近年來，隨著水解蛋白在臨床的廣泛應用，逐漸認識到深度水解蛋白對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)也有很多優(yōu)點，深度水解蛋白配方奶含有早產(chǎn)兒所需的必須物質(zhì)，各比例均衡，能夠滿足早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的高要求。出生時有高度過敏風險的新生兒可首選深度水解蛋白配方奶，另外深度水解蛋白可在一定程度減輕腎臟負擔，改善極（超）低出生體重嬰兒胃腸道功能，增強早產(chǎn)兒免疫功能及抵抗力，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。

1.3 混合喂養(yǎng)

混合喂養(yǎng)指母乳與配方奶按照一定比例配置后進行喂養(yǎng)的方式。與純配方奶粉喂養(yǎng)相比，混合喂養(yǎng)能較好地促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，且對其進行母乳喂養(yǎng)可顯著降低其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。故產(chǎn)婦應首選對早產(chǎn)兒進行母乳喂養(yǎng)，若其母乳不足，可對早產(chǎn)兒進行混合喂養(yǎng)[19]，但當母乳不足或喂養(yǎng)不耐受時應積極給予配方奶粉，補足熱量。國內(nèi)有研究表明，混合喂養(yǎng)相較于純配方奶喂養(yǎng)，嬰兒的體重增長更快，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[20]。

2 早產(chǎn)兒生長發(fā)育評價方法

早產(chǎn)兒因受到營養(yǎng)、遺傳、疾病等因素的影響，因而有其特殊的生長軌跡，而這種生長軌跡需要根據(jù)個體生長曲線的動態(tài)變化及其與標準生長曲線的關系，對早產(chǎn)兒進行客觀的評價。作為臨床醫(yī)生，應全面衡量其早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍和胸圍各項指標及其關系，關注其生長趨勢，準確跟蹤早產(chǎn)兒的生長情況。常通過測量體重、身高和頭圍等指標單獨來評估早產(chǎn)兒的生長發(fā)育情況，最常見的是體重，而部分臨床醫(yī)師往往在強調(diào)體重增長時，并未考慮到體重與相應身長的比例，而出現(xiàn)不均衡發(fā)育，這種不均衡發(fā)育需要營養(yǎng)保健調(diào)整[21]。

2.1 BMI

身體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高2（m2）]又稱體質(zhì)指數(shù)，常用于衡量人體體型的勻稱性，間接評價健康狀況。國外有研究指出，在使用雙源X射線研究身體組成成分時發(fā)現(xiàn)，無論出生時胎齡多少，除BMI與非脂肪質(zhì)量相關外，沒有其他指數(shù)與脂肪或非脂肪質(zhì)量相關，還指出BMI曲線適用于追蹤單個嬰兒的生長，為臨床醫(yī)生追蹤新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒的生長比例提供額外有用的信息，以跟蹤生長和識別早產(chǎn)兒發(fā)育均衡與否，確定不同生長曲線對短期和長期結局的影響，與單獨體重和身長相比BMI曲線對臨床工作具有更大意義[22]。國內(nèi)研究表明，0～3個月和3～6個月BMI增量較大者在1歲時超重和肥胖風險增加[23]，并且超質(zhì)量（BMI≥25 kg/m2）可能造成骨骼損傷，成年后糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝疾病發(fā)生率明顯增加[24]。兒童過量脂肪組織可產(chǎn)生大量芳香化酶，使血漿中雄激素轉化為雌激素，降解軟骨的新生基質(zhì)蛋白，加速軟骨細胞成熟和凋亡，故BMI可作為兒童成長發(fā)育體系中重要的評價指標，動態(tài)評價兒童發(fā)育程度[25]。Jones-Smith JC等[26]在研究嬰兒期出生體重和生長速度與兒童超重的幾率增加相關性時發(fā)現(xiàn)，出生體重高和出生后第1年加速增長會增加兒童超重的幾率（OR=7.62，P<0.0005 vs OR=2.23，P<0.05），加速生長對兒童超重幾率的影響隨出生時體重大小而變化（OR=0.63，P<0.05），嬰兒在生后第1年BMI的Z值每增加1個單位，其到學齡前期時發(fā)生超重概率將增加2倍左右。因此超質(zhì)量（BMI≥25 kg/m2）不僅影響早期生長發(fā)育，也會對其成年期健康造成嚴重不良影響。

2.2 維爾維克指數(shù)

維爾維克指數(shù)（Ververck index，VI）是指身長體質(zhì)量指數(shù)與身長胸圍指數(shù)的總和，可以全面反映人體的胸廓發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀況，并與心、肺呼吸功能有關，其計算公式：VI=[體質(zhì)量（kg）+胸圍（cm）]/身長（cm）×100[27]。黃小云等[28]在研究維爾維克指數(shù)（VI）主要反映人體的胸廓發(fā)育、體型和營養(yǎng)狀況時，依據(jù)繪制VI百分位曲線將新生兒分為上等、中上等、中等、中下等、下等5個評價等級。當新生兒出生時的VI值超過上等時，提示超重或肥胖，當出生時的VI值為下等時，則提示營養(yǎng)不良，根據(jù)新生兒相應的營養(yǎng)狀況采取對應的防治措施。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標不僅是達到相似胎齡的正常胎兒的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài)，理想的追趕性生長需充分發(fā)揮個體的生長潛力，包括各項指標的勻稱增長[21]。VI彌補了單獨使用體重增長作為發(fā)育評價，且盡早明確不均衡增長出現(xiàn)的時期，予以及時調(diào)整。并且VI的計算只需要同時應用體重、身長、胸圍三項指標的數(shù)據(jù)，在臨床工作中也比較容易開展，重復性強，可以連續(xù)觀察其變化。

2.3 其他

除以上這些評價指標外，還有考普指數(shù)（KI）、勞雷爾指數(shù)（RI）、克托萊指數(shù)（QI）、頭圍胸圍比值（HC/cc）、身長頭圍比值（（BL/Hc）等，其中KI=體重/身長2×104，QI=體重/身長×103，HC/cc=頭圍/胸圍，有些專家認為這些指標對早產(chǎn)兒生長發(fā)育具有一定的臨床價值，因其可判斷身體充實度、營養(yǎng)狀況和體格發(fā)育[29]。因此，他們作為評價生長發(fā)育指標具有很大的潛力，為臨床醫(yī)生多方面去評價生長發(fā)育提供了新思路和新方向。目前國內(nèi)外仍缺乏其作為臨床評價指標的大樣本、多中心的研究，其是否優(yōu)于目前已有的評價指標，有待進一步研究。

綜上所述，雖然目前早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式有多種選擇，但早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式選擇，應根據(jù)早產(chǎn)兒具體生長發(fā)育狀況制定個體化方案，實現(xiàn)最優(yōu)化的喂養(yǎng)方式，減少相關并發(fā)癥發(fā)生。及時有效的評價早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀況，能夠有效的指導其喂養(yǎng)方式的選擇，確保每個早產(chǎn)兒按照各自最適宜的“生長軌道”生長。目前國內(nèi)學者對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式選擇和生長發(fā)育評價方面研究意見尚未統(tǒng)一，缺乏大樣本、多中心研究。因此，早產(chǎn)兒合理喂養(yǎng)和生長發(fā)育評價仍是新生兒重癥監(jiān)護和兒童保健面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。

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（收稿日期：2019-06-06）