杜琨 朱慧花 高瑾

先天性結(jié)核在新生兒罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診。近年來，結(jié)核病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯反彈，特別是發(fā)展中國家。先天性結(jié)核預(yù)后差，病死率高，新生兒科醫(yī)師必須提高對先天性結(jié)核的認(rèn)識，以減少漏診和誤診?，F(xiàn)將我科診斷的先天性結(jié)核1例報(bào)道如下。

臨床資料

患兒，女，22 d，因發(fā)熱2 d入院。患兒系第一胎第一產(chǎn)，試管嬰兒，孕36+2周因胎膜早破7 d剖宮產(chǎn)娩出，出生體重2.4 kg。入院時(shí)查體：T 38.1℃,心率158次/分，呼吸52次/分，一般情況及反應(yīng)欠佳，皮膚輕度黃染，無三凹征，雙肺呼吸音粗糙，未聞及濕羅音，腹軟，肝脾未觸及，四肢肌張力正常。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)26.11×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.45，淋巴細(xì)胞(L)0.34，C反應(yīng)蛋白(CRP)20.58 mg/L，胸片：雙肺散在點(diǎn)片狀滲出，考慮新生兒肺炎；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)13 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)33 U/L，總膽紅素(TBIL)53.7 umol/L，直接膽紅素(DBIL)21.8 umol/L，總膽汁酸16.9 umol/L；血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)均為陰性，血結(jié)核桿菌DNA(TB-DNA)、EB病毒DNA(EB-DNA)陰性。腦脊液檢查：WBC 23×106/L，葡萄糖3 mmol/L，蛋白0.357 g/L，氯化物117.2 mol/L，入院青霉素+頭孢曲松抗感染治療，入院后3 d均無發(fā)熱，第4天再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5℃，予復(fù)查血常規(guī)及腦脊液檢查：血常規(guī)：WBC 33.33×109/L，N 0.56，L 0.29，CRP 36.51 mg/L，腦脊液檢查：WBC 8×106/L，葡萄糖2.57 mmol/L，蛋白0.29 g/L，氯化物119.1 mmol/L，繼續(xù)原治療3 d后體溫穩(wěn)定。5 d后再次發(fā)熱，熱峰39.1℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC 23.72×109/L，N 0.70，L 0.22，CRP 42.88 mg/L，CRP仍持續(xù)升高，改用美羅培南抗感染治療，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，熱峰39.5℃，并出現(xiàn)咳嗽，吃奶欠佳，體重增長不滿意。復(fù)查血常規(guī)CRP仍持續(xù)升高，波動于79～107 mg/L之間，并出現(xiàn)血小板減少及貧血，血小板波動于33～61×109/L之間，血紅蛋白在101～119 g/L之間。反復(fù)追問家長病史，患兒母親提供病史訴剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜有一包塊，經(jīng)病檢考慮結(jié)核。查患兒胃液、痰液，檢出抗酸桿菌，患兒及其母結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均陽性，患兒肺部CT示：兩肺炎變，部分實(shí)變并肺不張，兩側(cè)胸膜廣泛增厚粘連；肺門區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)腫大。腹部CT：肝脾腫大，腹盆腔積液。診斷：先天性結(jié)核，予利福平、異煙肼抗結(jié)核治療，2 d后體溫正常，治療1周后患兒黃疸明顯，復(fù)查肝功能：ALT 71U/L，AST 165U/L，TBIL 207.9 umol/L，DBIL 136.1 umol/L，總膽汁酸116.2 umol/L，出現(xiàn)肝功損害。轉(zhuǎn)外地治療，予利奈唑胺、異煙肼、乙胺丁醇、利福平聯(lián)合用藥，治療1月后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后用藥不規(guī)律，病情加重，再次入院治療，加用吡嗪酰胺及潑尼松片口服后好轉(zhuǎn)，診斷為：1.全身播散型結(jié)核病(肺、肝、腎、腦)2.結(jié)核性腦膜炎3.顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤4.肝功能損害。出院后一直規(guī)律口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺治療，隨訪至1歲2月，精神運(yùn)動發(fā)育落后，體重8 kg。

討論

先天性結(jié)核也稱宮內(nèi)感染性結(jié)核，指母親在妊娠期患有結(jié)核病，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)胎盤通過臍帶垂直傳播，感染胎兒，生后幾天或幾周出現(xiàn)臨床癥狀和體征。孕母可有全身性播散性結(jié)核或生殖器結(jié)核(子宮內(nèi)膜、宮頸、胎盤結(jié)核)，其中生殖器結(jié)核潛伏期很長，臨床癥狀隱匿，或產(chǎn)后才有所表現(xiàn)，是最可能導(dǎo)致先天性結(jié)核的一種方式[1]，也是育齡期婦女不孕癥的重要因素之一[2]。

先天性結(jié)核于新生兒期發(fā)病，常有早產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育不良史，因缺乏宿主免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)無特異性，與細(xì)菌性肺炎、敗血癥等類似，常有發(fā)熱、拒奶、體重不增、咳嗽、氣促、呼吸困難、嘔吐、黃疸、肝脾腫大、淋巴細(xì)胞性腦膜炎等改變，病情進(jìn)展急驟。

機(jī)體對結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物發(fā)生一種特殊形式的細(xì)胞介導(dǎo)過程，即過敏免疫反應(yīng)及機(jī)體免疫性結(jié)構(gòu)性血管炎性反應(yīng)，導(dǎo)致胸腺發(fā)育不良，免疫極度抑制，抵抗力低下，從而導(dǎo)致全身各臟器粟粒性結(jié)核改變。臨床可有白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板低下[3]。

由于先天性結(jié)核臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難。Beitzke認(rèn)為診斷先天性結(jié)核應(yīng)具備以下條

件：(1)母親必須有結(jié)核??；(2)新生兒體內(nèi)有結(jié)核分枝桿菌生長；(3)肝內(nèi)有原發(fā)綜合征[4]。但結(jié)核分枝桿菌生長時(shí)間長，肝內(nèi)原發(fā)綜合征也很難發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的結(jié)核檢查方法常無異常發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)需患兒生后3～5周或更長時(shí)間才有陽性反應(yīng)，血、腦脊液等體液結(jié)核抗體亦多為陰性，早期診斷價(jià)值不大。多次抽取胃液找抗酸桿菌是最好最快的診斷方法[4]，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)有較好的特異性和敏感性[5]，用DNA探針測定體液或細(xì)胞中的結(jié)核分枝桿菌特異性核糖體RNA序列，或用DNA限制片段分析法測定結(jié)核分枝桿菌基因片段有利于早期診斷[6]。影像學(xué)X線和CT檢查等有助于診斷，粟粒型和多發(fā)肺結(jié)節(jié)型是先天性結(jié)核病的特異性表現(xiàn)，也可有干酪性肺炎，淋巴結(jié)腫大伴有液化壞死等多樣性改變[7]。

該患兒母親有多年不孕史，存在子宮內(nèi)膜結(jié)核，但無明顯臨床表現(xiàn)。該患兒為試管嬰兒，生后20 d發(fā)病，早期無明顯咳嗽等癥狀，僅有發(fā)熱，常規(guī)治療療效不佳，CRP持續(xù)升高，并有貧血及血小板降低。因家長提供病史有限，導(dǎo)致早期未能及時(shí)診斷，治療滯后，發(fā)展為全身播散型結(jié)核病，預(yù)后不佳。先天性結(jié)核必須積極治療，用藥9個(gè)月至1年[4]，該患兒治療1月余病情好轉(zhuǎn)后未能堅(jiān)持正規(guī)用藥，也是預(yù)后不佳的原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，患兒發(fā)病年齡、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否給予積極治療、是否存在顱內(nèi)病變與先天性結(jié)核預(yù)后相關(guān)[8]。

新生兒科醫(yī)師必須提高對先天性結(jié)核的認(rèn)識，仔細(xì)詢問病史，特別要重視母親的妊娠分娩史，對于療效不佳的肺炎，常用抗生素治療無效的全身感染，均應(yīng)想到有無先天性結(jié)核的可能。