樊玉春 韓旭

宮腔胚物殘留是指在流產(chǎn)或分娩后胚胎組織或胎盤(pán)組織仍殘留在子宮內(nèi)的情況。宮腔胚物殘留可能繼發(fā)于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)，也可能發(fā)生于自然分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后[1]。其短期并發(fā)癥包括腹痛、出血及感染，長(zhǎng)期并發(fā)癥則主要為宮腔粘連，閉經(jīng)，甚至繼發(fā)不孕。宮腔粘連還可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)不孕、胎盤(pán)植入等[2]。宮腔鏡可以對(duì)宮腔內(nèi)病灶一目了然，更好地了解宮腔殘留的原因。本文通過(guò)對(duì)宮腔胚物殘留患者行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡宮腔胚物切除，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，從而探討宮腔鏡應(yīng)用于治療胚物殘留的療效、術(shù)后粘連的影響、以及對(duì)再次妊娠的影響。

資料與方法

1.一般性資料：回顧性分析2014年1月—2017年6月因?qū)m腔胚物殘留于我院行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡宮腔胚物殘留切除的80例患者，平均年齡(25±4.2)歲，既往產(chǎn)次0～3次，流產(chǎn)次數(shù)0～5次，其中曾有3次及以上流產(chǎn)史者19例。人工流產(chǎn)術(shù)后38例，藥物流產(chǎn)術(shù)后19例，自然流產(chǎn)后9例，妊娠中期引產(chǎn)術(shù)后9例，產(chǎn)后2例，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2例，稽留流產(chǎn)1例。均為妊娠終止后不規(guī)則或持續(xù)性陰道流血或月經(jīng)異常等，病程半個(gè)月～4個(gè)月。其中行1次清宮術(shù)50例，2次以上清宮術(shù)13例；合并子宮畸形3例，合并子宮內(nèi)膜病變3例(見(jiàn)表1)；根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及術(shù)前B超檢查顯示混合回聲及不規(guī)則團(tuán)塊狀回聲或強(qiáng)回聲，亦有顯示條索狀、片狀及斑點(diǎn)狀，周?chē)谢驘o(wú)血流信號(hào)。遂行宮腔鏡檢查均提示：宮腔殘留，診斷為宮腔殘留，手術(shù)時(shí)間距前次人工流產(chǎn)、藥流、清宮時(shí)間約(41±5)d。

表1 80例宮內(nèi)胚物殘留者的臨床資料

2.下列情況考慮使用宮腔鏡:自然分娩后有宮腔胚物殘留，無(wú)活動(dòng)性出血，藥物性治療無(wú)效或者刮宮術(shù)無(wú)效，可選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)行宮腔鏡檢查及治療；流產(chǎn)后B超提示有殘留胚物，無(wú)大量陰道出血者也可擇期行宮腔鏡手術(shù)。對(duì)于產(chǎn)后即時(shí)出血以及大而柔軟的子宮而言，宮腔鏡并不適用[3]。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、心電圖、乙丙肝、梅毒、HIV、心電圖、胸部正側(cè)位片等，排除手術(shù)禁忌證。

4.確診方法：根據(jù)病史(藥物流產(chǎn)術(shù)后、自然流產(chǎn)、刮宮術(shù)后或清宮術(shù)后)、B超檢查探及宮腔內(nèi)異?；芈暬?qū)m腔鏡檢查確診為宮腔胚物殘留。

5.手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，靜脈麻醉后，常規(guī)外陰、陰道消毒鋪單，Hegar擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸口至12號(hào)，膨?qū)m液為生理鹽水，接連宮腔鏡治療系統(tǒng)，緩慢置入宮腔鏡，注入膨?qū)m液，待宮腔充盈后，對(duì)患者的子宮底、子宮腔四壁、子宮角以及輸卵管開(kāi)口等依次進(jìn)行檢查，檢查子宮腔的形狀，子宮內(nèi)膜有無(wú)異常以及對(duì)患者宮內(nèi)是否存在妊娠殘留加以明確，同時(shí)明確殘留的部位、大小及與肌層間的關(guān)系，再對(duì)其殘留組織進(jìn)行依次切除[4]。面對(duì)大塊殘留組織時(shí)，則可進(jìn)行條塊狀的切除，切割較薄組織或者是靠近子宮壁組織時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其界限仔細(xì)辨認(rèn)，防止子宮穿孔情況發(fā)生。對(duì)于殘留物植入者，要求在術(shù)中應(yīng)用縮宮素，促使相應(yīng)的殘留組織能夠突向患者宮腔，最終切除殘留組織。對(duì)于殘留物與子宮壁粘連緊密者，行宮腔鏡電切時(shí)，一定注意保護(hù)子宮內(nèi)膜，手術(shù)過(guò)程中均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。取出的殘留物送病理檢查。

結(jié)果

1.治療結(jié)果：80例患者中79例患者均一次性手術(shù)成功，成功率98.8%,1例因術(shù)中探查見(jiàn)病灶范圍大，與周?chē)M織界限不清，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，宮腔灌注較多，患者出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，遂病灶無(wú)法一次性完全切除。80例患者中3例合并子宮縱隔，6例合并子宮粘連，3例合并子宮內(nèi)膜病變，1例殘留物與子宮壁致密粘連。合并宮腔粘連、合并子宮縱隔或者合并子宮內(nèi)膜病變的患者如果有生育要求，則需同時(shí)行宮腔粘連松解術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)或者子宮內(nèi)膜病變切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間10～30 min，出血3～5 ml，所有患者術(shù)中均未發(fā)生子宮穿孔、水中毒、空氣栓塞、大出血等并發(fā)癥，子宮收縮欠佳者，注射縮宮素10～20 U。術(shù)后一周復(fù)查婦科超聲后均未見(jiàn)明顯異常，患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間約30～45日；術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)情況：有19例患者術(shù)后第一次月經(jīng)量增多，第二次月經(jīng)量恢復(fù)正常；有20例患者術(shù)后第一次月經(jīng)量減少，第二次或第三次月經(jīng)量恢復(fù)正常；有41例患者月經(jīng)量未見(jiàn)明顯異常。41例患者有生育要求，其中32例患者再次妊娠，8例患者足月妊娠分娩，2例患者妊娠早產(chǎn)，10例患者現(xiàn)妊娠中，12例患者流產(chǎn)(8例患者因自身原因于妊娠早期行人工流產(chǎn))，9例患者現(xiàn)備孕狀態(tài)。因患者術(shù)后復(fù)查一般選用婦科超聲檢查，因此宮腔粘連情況很難發(fā)現(xiàn)，而嚴(yán)重的宮腔粘連常有伴隨癥狀，所以術(shù)后較容易發(fā)現(xiàn)。術(shù)后只有19例患者行宮腔鏡檢查，其中1例患者發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。

2.病理結(jié)果：病理結(jié)果為機(jī)化絨毛或胎盤(pán)及退化的蛻膜組織。

討論

在流產(chǎn)手術(shù)中，宮腔胚物殘留屬于較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般都會(huì)采取清宮手術(shù)治療。但是一些宮內(nèi)胚物殘留即使是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，操作起來(lái)也會(huì)面臨清宮手術(shù)失敗的可能，一旦患者在臨床中一次乃至多次清宮失敗，將會(huì)增加其宮腔感染、粘連的機(jī)率，甚至?xí)l(fā)不孕。

宮內(nèi)胚物殘留的原因是由于患者妊娠組織殘留時(shí)間過(guò)久，從而導(dǎo)致妊娠殘留物機(jī)化變硬，甚至直接和周?chē)恼＝M織產(chǎn)生粘連； 也有部分原因是由于患者宮腔形態(tài)異常，同時(shí)存在生理性子宮位置過(guò)度屈曲，則會(huì)使清宮手術(shù)操作起來(lái)更加困難；或者是由于殘留物附著在宮角位置，與子宮壁緊密相連，甚至深入或植入到肌層和剖宮產(chǎn)瘢痕的部位。一般中期妊娠引產(chǎn)后，或者產(chǎn)后宮內(nèi)殘留都將歸為高危妊娠物殘留，因?yàn)槿焉锉P(pán)組織直接浸潤(rùn)到了子宮的基底層，因此殘留后出現(xiàn)植入的風(fēng)險(xiǎn)將大大提升，不適合盲目清宮[5]。

宮腔鏡手術(shù)能在定位下準(zhǔn)確切除妊娠殘留病灶，減少反復(fù)清宮操作，克服盲目性和風(fēng)險(xiǎn)性。宮腔鏡手術(shù)不僅可視殘留組織所在部位，同時(shí)可觀(guān)察殘留組織大小、形狀及周?chē)\(yùn)情況，定位準(zhǔn)確，從而徹底切除殘留組織。本文80例宮腔妊娠物殘留經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療，僅1例行二次手術(shù)，一次性成功率達(dá)98.8%。

本資料結(jié)果提示宮腔鏡手術(shù)為治療宮內(nèi)妊娠物殘留的有效、安全可取的方法。宮腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者技能要求較高，需要有內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，其主要并發(fā)癥為子宮穿孔、過(guò)度水化綜合征等。防止子宮穿孔，術(shù)者應(yīng)熟悉子宮的解剖，必要時(shí)聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)。術(shù)時(shí)宮內(nèi)壓不宜過(guò)高，手術(shù)時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，一般

控制在1 h以?xún)?nèi)，術(shù)中注意生命體征監(jiān)護(hù)，預(yù)防過(guò)度水化綜合征發(fā)生。本資料中有1例宮腔病灶廣泛且與周?chē)M織界限不清，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，宮腔灌注較多，患者出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，遂病灶無(wú)法一次性完全切除，術(shù)中及時(shí)給予速尿減輕水中毒，避免了不良并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，使用宮腔鏡治療宮腔胚物殘留有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅可以診斷還可以治療，能降低遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后妊娠結(jié)局較好。但是，宮腔鏡手術(shù)對(duì)操作醫(yī)師要求較高，需加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)護(hù)避免宮腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生。因此在臨床治療中，對(duì)宮內(nèi)妊娠物殘留患者應(yīng)優(yōu)先考慮宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡可以清楚地定位病灶所在位置，直視下清除病灶，以減少盲目清宮帶來(lái)的損傷。