趙晨凱 胡俊梅 冀云鵬 王文麗 王曉琴 馬超 王宇石

WHO 2012年《全球早產(chǎn)兒報(bào)告》中指出，2005年—2012年早產(chǎn)兒發(fā)生率由9.6%上升至11.1%，我國(guó)早產(chǎn)兒人數(shù)排全球第二位[1]，目前早產(chǎn)或低出生體重死亡是5歲以下兒童死亡的主要原因，在全球范圍內(nèi)，每年約有1 500萬早產(chǎn)嬰兒，超過100萬因早產(chǎn)死亡。早產(chǎn)兒?；加懈鞣N疾病，并伴隨終生，如腦癱、視力和聽力喪失以及智力殘疾等，有文獻(xiàn)對(duì)早產(chǎn)兒臨床結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其中66.7%的死亡病例為社會(huì)因素、一般治療后死亡或因擔(dān)心出現(xiàn)遠(yuǎn)期問題放棄治療后死亡[2]。早產(chǎn)兒大多伴隨低出生體重，低出生體重也會(huì)增加?jì)雰贺舱刍蛑虏〉娘L(fēng)險(xiǎn)。本研究將根據(jù)內(nèi)蒙古地區(qū)2012年—2016年早產(chǎn)或低出生體重兒死亡數(shù)據(jù)，分析內(nèi)蒙古城區(qū)、農(nóng)區(qū)、牧區(qū)及半牧區(qū)等不同地域內(nèi)的早產(chǎn)兒或低出生體重兒死亡的影響因素，據(jù)此提出干預(yù)措施，將防控工作前移，減少早產(chǎn)及低出生體重兒死亡的發(fā)生，達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的。

資料與方法

1.資料：數(shù)據(jù)來源于內(nèi)蒙古自治區(qū)2012年—2016年5歲以下兒童死亡調(diào)查表及婦幼衛(wèi)生年報(bào)表，調(diào)查對(duì)象為內(nèi)蒙古自治區(qū)戶籍和非戶籍人口(常住和暫住)中的所有早產(chǎn)或低出生體重嬰兒。

2.方法：采用全面調(diào)查的方法，收集內(nèi)蒙古自治區(qū)103個(gè)市(區(qū))縣(旗)的5歲以下兒童死亡中早產(chǎn)或低出生體重死亡調(diào)查資料，利用婦幼衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的信息管理體系，城區(qū)采用：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—區(qū)，農(nóng)村采用：村(嘎查)—鄉(xiāng)鎮(zhèn)(蘇木)—縣(旗)的上報(bào)流程，由各級(jí)婦幼人員每季度按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)兒童死亡報(bào)告卡與報(bào)表。

3.指標(biāo)定義：按照世界衛(wèi)生組織對(duì)早產(chǎn)的定義[3]，早產(chǎn)兒分為極早產(chǎn)兒、早期早產(chǎn)兒、中度至輕度早產(chǎn)兒。極早產(chǎn)兒指胎齡不足28周出生的活嬰兒；早期早產(chǎn)兒指孕28周及以上、未滿32周出生的活嬰兒；中度至輕度早產(chǎn)兒指孕32周及以上、未滿37周出生的活嬰兒。低出生體重兒指出生一小時(shí)內(nèi)測(cè)量體重<2 500克的新生兒，體重<1 500克且≥1 000克為極低出生體重兒，<1 000克為超低出生體重兒。

4.質(zhì)量控制：根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼衛(wèi)生主要數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查方案》要求對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢查，每年分級(jí)開展5歲以下兒童死亡數(shù)據(jù)漏報(bào)調(diào)查，通過系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)核實(shí)以及與公安局、民政局、統(tǒng)計(jì)局及疾病控制中心等部門的多源數(shù)據(jù)核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)對(duì)死亡卡信息進(jìn)行有效性和邏輯性核對(duì)。死因診斷疾病名稱參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》，兒童死因分類采用國(guó)際疾病分類(ICD-10)[4]。

結(jié)果

1.早產(chǎn)或低出生體重發(fā)生及死亡情況

內(nèi)蒙古地區(qū)嬰兒低出生體重發(fā)生率由2012年1.9%上升至2016年2.7%，各區(qū)數(shù)據(jù)詳見表1。其中牧區(qū)及半牧區(qū)上升幅度明顯，分別上升了58.2%和37.2%。全區(qū)早產(chǎn)率由2014年1.8%上升至2016年2.6%，各區(qū)數(shù)據(jù)詳見表2。牧區(qū)及半牧區(qū)上升幅度分別為55.7%、56.4%，遠(yuǎn)高于城區(qū)(33.3%)及農(nóng)區(qū)(20.3%)。調(diào)查期間，全區(qū)嬰兒死亡6 191例，死亡率為5.6%。早產(chǎn)或低出生體重死亡1 604例，其中早產(chǎn)兒1 503例，低出生體重兒1 486例。早產(chǎn)或低出生體重死亡占嬰兒死亡的25.9%(1 604/6 191)，新生兒死亡中早產(chǎn)或低出生體重死亡占32.1%(1 532/4 771)。

表1 不同地域低出生體重發(fā)生率(%)

表2 不同地域早產(chǎn)發(fā)生率(%)

2.早產(chǎn)兒出生胎齡構(gòu)成

我區(qū)1503例早產(chǎn)兒死亡中輕度早產(chǎn)兒死亡606例，早期早產(chǎn)兒死亡833例，極早產(chǎn)兒死亡64例，構(gòu)成比分別為40.3%、55.4%、4.3%，早產(chǎn)兒死亡主要集中在孕28～31周內(nèi)，我區(qū)不同地域早產(chǎn)兒死亡中胎齡<32周早產(chǎn)兒死亡所占比例均高于50%，牧區(qū)相對(duì)較低為52.3%，城區(qū)最高為62.7%(見表3)。

表3 2012—2016年不同地域早產(chǎn)兒死亡孕周構(gòu)成

3.低出生體重兒死亡中出生體重構(gòu)成

1 604例早產(chǎn)或低出生體重死亡中92.6%為出生體重小于2500克，其中極低體重兒占40.8%，超低體重兒占9.2%。牧區(qū)出生體重2 000～2 500克死亡比例最高，城區(qū)、農(nóng)區(qū)及半牧區(qū)低出生體重死亡主要集中在1 000～1 500克(見表4)。牧區(qū)早產(chǎn)或低出生體重死亡中低出生體重兒所占比例呈逐年下降趨勢(shì)，由2012年93.6%下降至2016年84.2%，低出生體重兒死亡中極低體重兒死亡比例增長(zhǎng)幅度為97.7%，遠(yuǎn)高于城區(qū)(50.8%)、農(nóng)區(qū)(82.0%)及半牧區(qū)(72.3%)。

4.早產(chǎn)或低出生體重兒死亡地點(diǎn)分布

早產(chǎn)或低出生體重兒的死亡地點(diǎn)71.2%在醫(yī)院，7.7%死于途中，死于家中占21.1%。死于家中和途中的比例2012年—2015年間逐年提高，2016年稍有下降(見表5)。死于家中和途中所占比例在不同區(qū)域有所不同，城市地區(qū)最高(36.9%)，農(nóng)業(yè)地區(qū)最低(21.7%)。

表4 2012-2016年不同地域低出生體重兒死亡體重分布情況

表5 2012—2016年全區(qū)早產(chǎn)或低出生體重兒死亡地點(diǎn)分布

5.早產(chǎn)或低出生體重兒死前救治情況

85.1%的早產(chǎn)或低出生體重兒死前接受住院治療，12.2%死前未治療，城市地區(qū)未治療比例高于其他地區(qū)。省市級(jí)醫(yī)院做出診斷的占57.9%，旗縣級(jí)醫(yī)院占37.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占2.4%，2.2%未就醫(yī)。城市地區(qū)71.5%死前由省市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診斷，農(nóng)區(qū)和牧區(qū)診斷級(jí)別以旗縣級(jí)醫(yī)院為主(見表6)。

表62012—2016年全區(qū)早產(chǎn)或低出生體重兒死前救治情況(%)

救治情況牧區(qū)半牧區(qū)農(nóng)區(qū)城區(qū)全區(qū)死前治療住院86.587.685.682.585.1門診2.73.33.81.82.7未治療10.89.110.615.712.2死前診斷級(jí)別省市醫(yī)院44.657.539.271.557.9旗縣醫(yī)院49.637.257.024.537.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.52.41.11.62.1村衛(wèi)生室0.00.70.80.00.3未就醫(yī)2.32.21.92.42.2

討論

近幾年內(nèi)蒙古地區(qū)嬰兒低出生體重發(fā)生率及早產(chǎn)率逐年上升，出生人口占全區(qū)50%以上的牧區(qū)及半牧區(qū)上升幅度尤為明顯，早產(chǎn)率和低出生體重率的上升增加了早產(chǎn)或低出生體重死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2012年—2016年數(shù)據(jù)顯示，我區(qū)嬰兒死亡中早產(chǎn)或低出生體重死亡占25.9%，新生兒死亡中早產(chǎn)或低出生體重死亡占32.1%，均居死亡原因首位。有效控制早產(chǎn)及低出生體重的發(fā)生，降低早產(chǎn)或低出生體重兒死亡，可進(jìn)一步降低嬰兒死亡率。

1.做好孕期保健預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生

內(nèi)蒙古地區(qū)嬰兒死亡及新生兒死亡中，早產(chǎn)或低出生體重死亡均為主要死因，預(yù)防早產(chǎn)兒的發(fā)生是降低新生兒死亡的重要途徑。有研究分析顯示，高齡、多胎、經(jīng)產(chǎn)、妊娠期高危因素、男性胎兒均與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān)[5]，遺傳因素、宮內(nèi)感染及孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況也是早產(chǎn)發(fā)生的主要影響因素[6]。預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生的主要措施有農(nóng)村牧區(qū)進(jìn)一步加大孕期保健宣傳力度，監(jiān)測(cè)母親孕期增重，做好孕期保健和產(chǎn)前診斷工作，城市地區(qū)盡量減少醫(yī)源性或非醫(yī)學(xué)原因造成的早產(chǎn)，同時(shí)各地區(qū)應(yīng)提高基層保健人員高危識(shí)別診斷能力，發(fā)現(xiàn)高危及時(shí)糾正，積極治療孕期疾病，預(yù)防和控制感染，有效降低早產(chǎn)兒發(fā)生。

2.做好早產(chǎn)及低出生體重兒的早期護(hù)理和臨床干預(yù)

早產(chǎn)兒死亡中40.3%為輕度早產(chǎn)兒。世界衛(wèi)生組織報(bào)道認(rèn)為輕度早產(chǎn)兒通過簡(jiǎn)單、基本的護(hù)理完全可以避免其死亡[7]，如保暖或輔助喂養(yǎng)等。牧區(qū)輕度早產(chǎn)兒死亡所占比重較大，受地理、就醫(yī)條件等因素限制，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成早產(chǎn)兒護(hù)理相對(duì)困難，加大早產(chǎn)兒的家庭護(hù)理及喂養(yǎng)知識(shí)宣教就尤為重要。有臨床病例研究表明胎齡<32周早產(chǎn)兒的病死率與胎齡有關(guān)聯(lián)，胎齡越小，病死率越高[8]。我區(qū)胎齡<32周死亡占早產(chǎn)兒死亡的59.7%，由于妊娠時(shí)間短，器官發(fā)育不完善，抗病能力弱，而更易夭折，但通過早期的科學(xué)監(jiān)護(hù)和臨床干預(yù)，可有效改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加快體質(zhì)量增長(zhǎng)，提高早期早產(chǎn)兒和極早產(chǎn)兒存活幾率。

數(shù)據(jù)顯示低出生體重兒死亡中極低體重兒、超低體重兒所占比例近50%，新生兒出生時(shí)體重過低，各種身體機(jī)能較弱，感染疾病的幾率大，死亡率比正常體重新生兒要高得多，其智力發(fā)展也會(huì)受到一定影響，早期干預(yù)可有效降低極低出生體重兒的腦癱發(fā)生率[9]，提高新生兒生命質(zhì)量。

3.提高父母醫(yī)療保健意識(shí)及服務(wù)利用能力

調(diào)查期間我區(qū)死于途中和家中的早產(chǎn)或低出生體重兒占28.8%，總體呈上升趨勢(shì)。12.2%的早產(chǎn)或低出生體重兒死亡死前未接受醫(yī)療救治，可能原因?yàn)槿朐貉诱`死于途中或家屬放棄救治機(jī)會(huì)。進(jìn)一步提高父母孕產(chǎn)期健康知識(shí)及住院分娩意識(shí)，減少入院過程延誤，能夠把握新生兒的最佳救治時(shí)機(jī)，提高早產(chǎn)或低出生體重兒存活幾率。做好對(duì)極低體重兒的愈后情況溝通，增強(qiáng)父母的治療信心，使父母更多地利用醫(yī)療手段來進(jìn)行救治，可減少因自動(dòng)放棄治療而發(fā)生的新生兒死亡。此外，提高父母的保健意識(shí)對(duì)早產(chǎn)及低出生體重的一級(jí)預(yù)防也有重要意義，保健意識(shí)高的父母有主動(dòng)尋求營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的動(dòng)機(jī)，而遵循這些專業(yè)的指導(dǎo)可降低低出生體重發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

4.提高各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒診治技術(shù)水平

統(tǒng)計(jì)死亡病例中在旗縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出診斷的占95%以上，其中以旗縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，因此提高旗縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)早產(chǎn)及低出生體重兒的早期護(hù)理、喂養(yǎng)及救治水平能夠大大降低早產(chǎn)或低出生體重兒死亡率。2.4%的死亡死前由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室做出診斷。根據(jù)馬藝等人的研究，有32.7%的早產(chǎn)兒死于娩出當(dāng)天，有40%死于娩出7天內(nèi)[7]。因此加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院的建設(shè)對(duì)于救治早產(chǎn)兒將有重大作用。有研究顯示2010年全國(guó)農(nóng)村早產(chǎn)或低出生體重死亡率絕對(duì)值比城市高212.5/10萬，農(nóng)村是城市的2.6倍[11]，目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療救治條件及專業(yè)技術(shù)水平無法滿足早產(chǎn)或低出生體重兒救治要求，提高鄉(xiāng)、村醫(yī)生的高危判斷識(shí)別能力，及時(shí)進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)診，可大大降低這部分早產(chǎn)兒的死亡概率。