周戈耀，熊丹丹，王靈芝，雷雪，曹煜

“十九大”會(huì)議提出要“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室），主要向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。而早在2016年8月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，就強(qiáng)調(diào)全民健康是一切實(shí)際行動(dòng)的基礎(chǔ)，要“堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)；要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)把醫(yī)改推向縱深；加快建設(shè)分級(jí)診療制度，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平”［1］。2016-11-14召開(kāi)的貴州省衛(wèi)生與健康大會(huì)上，明確指出“大力推進(jìn)醫(yī)療資源下沉，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”［2］。目前，貴州省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平普遍偏低，尚不能滿足基層群眾的需求［3］。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層能有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，政府及有關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)政策能促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。貴州省醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于省會(huì)城市的主城區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉方面的工作開(kāi)展主要有醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療、上級(jí)醫(yī)院幫扶、基層醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)及加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床定向服務(wù)生的培養(yǎng)等形式。有政策文件指出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉戰(zhàn)略［4-6］，目前貴州省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉尚處于起步階段。為更好地推進(jìn)貴州省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層戰(zhàn)略的實(shí)施，本課題組對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查、對(duì)縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行個(gè)人深入訪談，對(duì)貴州省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的現(xiàn)狀和未來(lái)深入開(kāi)展的可行性進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年9—11月，考慮課題調(diào)研的經(jīng)濟(jì)性及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層工作開(kāi)展的成熟度，選取貴陽(yáng)市和遵義市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象。采用方便抽樣法選取貴陽(yáng)市云巖區(qū)、南明區(qū)、花溪區(qū)以及遵義市播州區(qū)8家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法從8家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員中，根據(jù)社會(huì)學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)，控制抽樣誤差在7%以下，抽取180例醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，基層醫(yī)務(wù)人員調(diào)查對(duì)象為坐診醫(yī)生和護(hù)士。在前期對(duì)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查的基礎(chǔ)上，由原貴州省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生處推薦，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展情況，選擇工作開(kāi)展實(shí)施效果不同層次（好、中、差）5個(gè)區(qū)（縣）的縣級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行個(gè)人深入訪談。其中，選取了播州區(qū)、玉屏縣、貴定縣、三穗縣4個(gè)區(qū)（縣）各1家縣級(jí)醫(yī)院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人共16人進(jìn)行個(gè)人深入訪談，由于鎮(zhèn)寧縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，只選取了1家縣級(jí)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談。具體機(jī)構(gòu)名單如下：播州區(qū)包括播州區(qū)中醫(yī)院、南白鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三合鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及茍江鎮(zhèn)衛(wèi)生院4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，玉屏縣包括玉屏縣人民醫(yī)院、田坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、平溪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、玉屏縣新店鎮(zhèn)衛(wèi)生院4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，貴定縣包括貴定縣人民醫(yī)院、昌明鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、沿山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、寶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三穗縣包括三穗縣中醫(yī)院、八弓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、滾馬鄉(xiāng)衛(wèi)生院、臺(tái)烈鎮(zhèn)衛(wèi)生院4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)寧縣包括鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)地調(diào)查時(shí)，采用公函進(jìn)行聯(lián)系，告知調(diào)查目的并說(shuō)明相關(guān)數(shù)據(jù)資料將用于科學(xué)研究與成果發(fā)表。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容 采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)題形式采用封閉式問(wèn)題與半封閉式問(wèn)題，半封閉式問(wèn)題設(shè)置“其他”選項(xiàng)，并要求選擇該項(xiàng)的調(diào)查對(duì)象就問(wèn)題情況進(jìn)行具體闡述。主要內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡等基本情況；醫(yī)務(wù)人員對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的評(píng)價(jià)；基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的了解度、意愿及接受度；基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層產(chǎn)生的影響及存在的問(wèn)題。

1.2.2 訪談提綱內(nèi)容 根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，設(shè)計(jì)出針對(duì)縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人個(gè)人訪談提綱進(jìn)行更深入的訪談?wù){(diào)查，《縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）訪談提綱》主要內(nèi)容包括：負(fù)責(zé)人所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院是否建立醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療及分級(jí)診療，實(shí)施情況如何；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最需要上級(jí)醫(yī)院中哪一類醫(yī)務(wù)人員下沉、能為下沉人員提供什么條件；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否得到上級(jí)醫(yī)院的對(duì)口幫扶；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展實(shí)施情況等。

1.2.3 調(diào)查方式 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷采取自填式，填寫前告知調(diào)查目的，若填寫人不理解問(wèn)題，發(fā)放人將及時(shí)解答；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人采取個(gè)人深入訪談，訪談采取面對(duì)面詢問(wèn)方式進(jìn)行。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究調(diào)查人員為在校研究生，首先對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)，主要針對(duì)在調(diào)查過(guò)程中的注意事項(xiàng)、調(diào)查目的及具體要求等進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)；其次將設(shè)計(jì)完整的問(wèn)卷及訪談提綱在自己所在周邊的1～2家醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過(guò)預(yù)調(diào)查，提高調(diào)查員對(duì)調(diào)研的認(rèn)知能力和糾正其中可能出現(xiàn)的問(wèn)題等。為確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和客觀性，調(diào)查前先告知被調(diào)查人員調(diào)查目的及填寫方式，且為匿名填寫，不涉及個(gè)人隱私。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果

2.1.1 基層醫(yī)務(wù)人員基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷180份，共收回173份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷171份，問(wèn)卷有效回收率為95.0%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層問(wèn)卷調(diào)查了6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共171例醫(yī)務(wù)人員，其中男38例（22.2%）、女133例（77.8%）；年齡20～65歲，平均（29.2±3.3）歲；30歲及以下者96例（56.2%）、31～40歲者42例（24.6%）、41～50歲者17例（9.9%）、51～55歲者12例（7.0%）、56～65歲者4例（2.3%）；學(xué)歷為中專者37例（21.6%）、大專者118例（69.0%）、本科者16例（9.4%）；在近3年內(nèi)，有95例（55.6%）醫(yī)務(wù)人員1次都沒(méi)有外出進(jìn)修過(guò)，有59例（34.5%）醫(yī)務(wù)人員外出培訓(xùn)進(jìn)修的機(jī)會(huì)少于3次。

2.1.2 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)水平的評(píng)價(jià) 171例基層醫(yī)務(wù)人員中認(rèn)為本院醫(yī)療技術(shù)水平不能滿足患者需求的有81例（47.4%），認(rèn)為本院醫(yī)療技術(shù)水平能滿足患者需求的有61例（35.6%），29例（17.0%）醫(yī)務(wù)人員表示不清楚本院醫(yī)療技術(shù)水平是否能滿足患者需求。108例（63.2%）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)儀器設(shè)備不齊全，對(duì)于有些患者醫(yī)生也束手無(wú)策；36例（21.1%）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備齊全，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)較好，能為患者進(jìn)行診療；27例（15.8%）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本不具備相應(yīng)設(shè)備，醫(yī)生只能對(duì)一些常見(jiàn)疾病進(jìn)行治療，導(dǎo)致患者數(shù)量少。

2.1.3 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的了解度、意愿及接受度

2.1.3.1 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉制度的了解度 171例基層醫(yī)務(wù)人員中81例（47.4%）對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉制度了解一般，52例（30.4%）對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉制度不怎么了解，29例（16.9%）對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉制度比較了解或很了解，9例（5.3%）對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉制度完全不了解。

2.1.3.2 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的意愿171例基層醫(yī)務(wù)人員中116例（67.8%）認(rèn)為本院有必要接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，10例（5.9%）認(rèn)為本院沒(méi)必要接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，45例（26.3%）不清楚本院是否有必要接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；152例（88.9%）歡迎優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到本院，10例（5.8%）不歡迎優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到本院，9例（5.3%）不清楚是否歡迎優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到本院；78例（45.6%）選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)進(jìn)修為下沉方式。

2.1.3.3 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的接受度和對(duì)上級(jí)醫(yī)院幫扶的態(tài)度 116例（67.8%）接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的醫(yī)務(wù)人員均歡迎上級(jí)醫(yī)院幫扶；55例（32.2%）不接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，其中37例（67.3%）歡迎上級(jí)醫(yī)院幫扶，18例（32.7%）不歡迎上級(jí)醫(yī)院幫扶。接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的醫(yī)務(wù)人員更歡迎上級(jí)醫(yī)院幫扶（100.0%比67.3%，χ2=5.356，P＜0.05）。

2.1.4 基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層產(chǎn)生的影響及存在的問(wèn)題 99例（57.9%）認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是有利的，43例（25.1%）認(rèn)為非常有利，20例（11.7%）認(rèn)為無(wú)影響，9例（5.3%）認(rèn)為較不利和非常不利。101例（59.1%）認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)使自身技術(shù)水平得到提高，100例（58.5%）認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能改善居民對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度和滿意度且可以提升醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性。75例（43.9%）認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在工作負(fù)荷與收入待遇不匹配問(wèn)題，158例（92.4%）認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在環(huán)境與技術(shù)不匹配問(wèn)題，需要投入更多資金等。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人深入訪談結(jié)果

2.2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況 17例負(fù)責(zé)人均為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)，職稱均在副高及以上，學(xué)歷均為大?；虮究?。

2.2.2 所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)情況播州區(qū)4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)均與上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療合作關(guān)系。玉屏縣、貴定縣、三穗縣及鎮(zhèn)寧縣4個(gè)縣，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有和上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療合作。建立醫(yī)聯(lián)體的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）之間人財(cái)物均歸自己?jiǎn)挝还芾恚瑢儆谒缮⑿歪t(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體整體實(shí)施效果不好。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)人認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施效果差，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.2.3 所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診情況 基層患者大部分會(huì)選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，只有遇到在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法解決的問(wèn)題患者才會(huì)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診，有少部分患者會(huì)直接到縣級(jí)或以上的醫(yī)院診療。雙向轉(zhuǎn)診均存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題。造成下轉(zhuǎn)難的原因有：（1）上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療環(huán)境及技術(shù)存在差異；（2）患者到上級(jí)醫(yī)院診療后，醫(yī)院若要求患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)等，患者不會(huì)接受；（3）上級(jí)醫(yī)院“舍不得”將患者放走等。

2.2.4 所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求情況及能夠提供的條件 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生、全科醫(yī)生以及護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員下沉。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都愿意為下沉的醫(yī)務(wù)人員提供最好的條件，包括衣食住行等。

2.2.5 上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶情況所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均得到上級(jí)醫(yī)院的對(duì)口幫扶，提供的工作有：上級(jí)醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種講座，派人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行指導(dǎo)，為基層提供長(zhǎng)期坐診醫(yī)生和擇期坐診醫(yī)生，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)查房、提升醫(yī)生的技術(shù)能力等。

2.2.6 所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展情況家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生，具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生及符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師，為群眾提供的服務(wù)方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其中南白鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三穗縣滾馬鄉(xiāng)衛(wèi)生院、田坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、平溪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新店鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展情況較好，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展情況不樂(lè)觀或者正在建設(shè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貧困人口實(shí)施的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施效果也較好。

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的態(tài)度基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的了解度不高，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及宣傳部門應(yīng)做好政策的宣講和解讀工作。基層醫(yī)務(wù)人員很樂(lè)意與上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體、開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，歡迎上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層坐診或進(jìn)行其他幫助，醫(yī)務(wù)人員希望通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉來(lái)改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平；對(duì)于下沉方式，更多醫(yī)務(wù)人員接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)進(jìn)修的方式，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為本院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)提高才是改善本院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的關(guān)鍵。較多的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平有待提高，解決當(dāng)?shù)厝嗣翊嬖诘目床?wèn)題及改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為首先是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，其次是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)儀器設(shè)備配備齊全、接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等。因此，政府及財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層的資金投入和全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇、增加吸引力、完善相關(guān)考核制度、對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)考核等［7］。

3.2 分級(jí)診療建立情況 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)訪談的結(jié)果表明，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間建立了醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程醫(yī)療，且獲得上級(jí)醫(yī)院的幫扶，但實(shí)施效果不好，說(shuō)明沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)配套政策或者是有關(guān)部門監(jiān)管不到位使政策沒(méi)有落實(shí)。另外，為合理利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，國(guó)家倡導(dǎo)建立分級(jí)診療制度以緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，但在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，存在基層首診制度宣傳不到位、醫(yī)保報(bào)銷制度層次不明確、雙向轉(zhuǎn)診配套制度不健全、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)務(wù)人員、分級(jí)診療制度遭遇制度動(dòng)力不足和實(shí)施效率低下等問(wèn)題，導(dǎo)致分級(jí)診療實(shí)施有難度［8-9］。目前分級(jí)診療實(shí)施的困難主要有：患者不按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別就醫(yī)，大多根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，擾亂就診次序；患者喜歡“找關(guān)系”就醫(yī)，形成不良習(xí)慣，也擾亂了分級(jí)診療的就醫(yī)次序；政府補(bǔ)償能力不足，導(dǎo)致上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間會(huì)有利益的沖突，導(dǎo)致分級(jí)診療實(shí)施困難?；颊呔歪t(yī)的無(wú)序化、自由化現(xiàn)狀，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療服務(wù)資源，而且嚴(yán)重影響了分級(jí)診療的實(shí)施，為有序推進(jìn)實(shí)施分級(jí)診療，政府部門應(yīng)出臺(tái)有關(guān)政策，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的看病患者進(jìn)行限制及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過(guò)程中，基層醫(yī)務(wù)人員不能解決的問(wèn)題醫(yī)務(wù)人員會(huì)通過(guò)相關(guān)手段向上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提出請(qǐng)求幫助。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏臨床醫(yī)生和全科醫(yī)生，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人都愿意提供一切最好的條件來(lái)吸引上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生到基層進(jìn)行幫扶。醫(yī)生與患者通過(guò)家庭醫(yī)生APP相互交流，醫(yī)生了解患者情況后便對(duì)患者采取一定措施（隨訪患者或者指導(dǎo)患者用藥等）。伴隨著智能手機(jī)快速發(fā)展，APP呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)?；颊咄ㄟ^(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，可以省去患者去醫(yī)院診療的過(guò)程，可以高度共享醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)，并使系統(tǒng)更具移動(dòng)性和靈活性，從而簡(jiǎn)化工作流程，提高整體工作效率等［10］。大力提倡患者學(xué)習(xí)使用移動(dòng)醫(yī)療APP是當(dāng)前醫(yī)療發(fā)展的一種趨勢(shì)。

作者貢獻(xiàn):周戈耀負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)調(diào)查方案、設(shè)計(jì)問(wèn)卷及撰寫、修改文章；熊丹丹參與問(wèn)卷設(shè)計(jì)、修改，調(diào)研及數(shù)據(jù)分析；王靈芝參與調(diào)研、數(shù)據(jù)處理；雷雪參與調(diào)研、數(shù)據(jù)處理；曹煜指導(dǎo)方案設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)實(shí)地調(diào)查工作。

本文無(wú)利益沖突。