應(yīng)美珂，劉穎，任菁菁

亞專長(zhǎng)全科醫(yī)生（general practitioners with special interests，GPwSIs），即經(jīng)培訓(xùn)和認(rèn)證后在某方面具有專長(zhǎng)傾向（tendency towards super-specialisation）的全科醫(yī)生［1］，可以在小手術(shù)、高血壓、藥物成癮、頭痛等方面提供專業(yè)具體的服務(wù)，能讓患者盡早享受專業(yè)治療，縮短等候時(shí)間并節(jié)約成本［1-2］。為加強(qiáng)和改善國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生的崗位勝任力，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，有專家建議全科醫(yī)生在持續(xù)職業(yè)教育階段發(fā)展亞專長(zhǎng)［3-4］。2018年浙江省發(fā)布《改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施方案》（浙政辦發(fā)〔2018〕65號(hào)），指出要加強(qiáng)全科醫(yī)生兒科、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等急需專業(yè)特長(zhǎng)的培養(yǎng)。在以往的全科培訓(xùn)中，專科醫(yī)生發(fā)揮著重大作用，GPwSIs的角色類似于二級(jí)保健專科醫(yī)生，在工作中接收來(lái)自其他全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診［5］。GPwSIs的發(fā)展與?？脐P(guān)系密切，正確處理專科、全科、全科亞專長(zhǎng)的關(guān)系，才能有效開(kāi)展GPwSIs的培養(yǎng)。本文旨在探討?？漆t(yī)生對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的態(tài)度，為GPwSIs的培養(yǎng)提供思路與參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以從事臨床?？乒ぷ鞯尼t(yī)生（不包括全科、麻醉、影像、檢驗(yàn)等專業(yè)）為研究對(duì)象，主要為來(lái)自浙大一院全科聯(lián)盟單位的?？漆t(yī)生。

1.2 研究方法 于2018年6—7月，通過(guò)微信向?qū)？漆t(yī)生發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷。問(wèn)卷限定1個(gè)IP僅能作答1次，答題時(shí)長(zhǎng)＞125 s者納入。問(wèn)卷是在參閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，同時(shí)咨詢了相關(guān)專家意見(jiàn)。主要內(nèi)容包括：（1）基本信息，如性別、年齡、文化程度、所在單位、從事臨床工作年限、職稱；（2）對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的態(tài)度，如是否支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)及原因、擔(dān)任GPwSIs帶教教師的意愿，以及對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)亞專長(zhǎng)的數(shù)目、方向、時(shí)機(jī)的建議。共回收問(wèn)卷210份，剔除信息填寫(xiě)不完整的問(wèn)卷，最終納入有效問(wèn)卷191份，問(wèn)卷有效率為91.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多組間等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 191例?？漆t(yī)生中，男103例（53.9%），女88例（46.1%）；年齡24～64歲，平均年齡（37.0±8.3）歲；從事臨床工作年限0～36年，平均工作年限（11.0±7.9）年；文化程度為本科106例（55.5%），研究生85例（44.5%）；工作單位為三級(jí)醫(yī)院139例（72.8%），非三級(jí)醫(yī)院52例（27.2%）；職稱為住院醫(yī)師61例（31.9%），主治醫(yī)師60例（31.4%），副主任醫(yī)師及以上70例（36.7%）。

2.2 對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的態(tài)度 191例?？漆t(yī)生中，151例（79.1%）支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)，23例（12.0%）不支持，17例（8.9%）態(tài)度不明確（表示不清楚）。支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的原因包括：可以降低社區(qū)轉(zhuǎn)診率，有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，保證了?？漆t(yī)生在疑難重癥中的投入時(shí)間〔83.4%（126/151）〕；可以增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范疇，滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求〔75.5%（114/151）〕；可以提高全科醫(yī)生的職業(yè)成就感〔52.3%（79/151）〕；可以方便居民就診，不容易漏診〔1.3%（2/151）〕。不支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的原因包括：可能會(huì)弱化全科醫(yī)生的“守門(mén)人”角色〔82.6%（19/23）〕；可能會(huì)破壞初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)療結(jié)構(gòu)〔78.3%（18/23）〕；處理專科領(lǐng)域問(wèn)題的?？漆t(yī)生數(shù)量充足〔65.2%（15/23）〕。

2.2.1 不同情況?？漆t(yī)生對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的支持度比較 不同性別、年齡、文化程度、所在單位、從事臨床工作年限、職稱的專科醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的支持率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2.2 ?？漆t(yī)生是否支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)影響因素的多元Logistic回歸分析 以專科醫(yī)生是否支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)為因變量（賦值：不支持=0，不清楚=1，支持=2），以性別、年齡、文化程度、所在單位、從事臨床工作年限、職稱為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，職稱是?？漆t(yī)生是否支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的影響因素（P＜0.05），主治醫(yī)師較住院醫(yī)師更支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)〔OR（95%CI）=5.280（1.103，25.280），P＜0.05，見(jiàn)表 2〕。

2.3 對(duì)擔(dān)任GPwSIs帶教教師的意愿 對(duì)擔(dān)任GPwSIs帶教教師非常有意愿、有意愿、一般、沒(méi)意愿、完全沒(méi)意愿的?？漆t(yī)生分別有67例（35.1%）、100例（52.3%）、20例（10.5%）、4例（2.1%）、0例。對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)持不同態(tài)度的?？漆t(yī)生，對(duì)擔(dān)任GPwSIs帶教教師的意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=13.272，P＜0.05）。其中，支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的?？漆t(yī)生擔(dān)任GPwSIs帶教教師的意愿高于不清楚、不支持者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H值分別為-40.069、-24.445，P＜0.05，見(jiàn)表 3）。

2.4 ?？漆t(yī)生對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的建議 （1）對(duì)于培養(yǎng)的亞專長(zhǎng)數(shù)目，47例（24.6%）?？漆t(yī)生建議培養(yǎng)1項(xiàng)，85例（44.5%）建議培養(yǎng)2項(xiàng)，53例（27.8%）建議培養(yǎng)多項(xiàng)/不限制，其他6例（3.1%）。（2）對(duì)于亞專長(zhǎng)的培養(yǎng)方向，121例（63.4%）?？漆t(yī)生建議為社區(qū)常見(jiàn)病，47例（24.6%）建議為二級(jí)?？?，10例（5.2%）建議為器官分類，10例（5.2%）建議為緊缺專業(yè)，3例（1.6%）建議為其他專業(yè)。（3）對(duì)于培養(yǎng)時(shí)機(jī)，32例（16.8%）建議在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，51例（26.7%）建議在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后1～2年，94例（49.2%）建議在成為全科主治醫(yī)師后，14例（7.3%）建議不限制培養(yǎng)時(shí)機(jī)。

3 討論

3.1 加強(qiáng)?？?全科聯(lián)合（專-全聯(lián)合）有利于GPwSIs培養(yǎng) 在全科培訓(xùn)中，專-全聯(lián)合并不少見(jiàn)。如采用專-全聯(lián)合教學(xué)查房模式培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床能力與臨床思維［6］，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院聘請(qǐng)?？浦袑?duì)全科醫(yī)學(xué)有認(rèn)同感的?？漆t(yī)生為顧問(wèn)醫(yī)生協(xié)助全科醫(yī)生培訓(xùn)［7］，均取得了較好的培訓(xùn)效果。

本研究結(jié)果顯示，79.1%的?？漆t(yī)生支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)，主治醫(yī)師較住院醫(yī)師的支持度更高。而支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的?？漆t(yī)生，更有意愿成為GPwSIs的帶教教師。也就是說(shuō)，在態(tài)度上支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的專科醫(yī)生，也更愿意為GPwSIs培養(yǎng)貢獻(xiàn)力量。因此，可以考慮增加對(duì)GPwSIs培養(yǎng)有認(rèn)同感的專科醫(yī)生為帶教師資，進(jìn)而增強(qiáng)專-全聯(lián)合。

3.2 正確處理?？?、全科、全科亞專長(zhǎng)的關(guān)系在GPwSIs培養(yǎng)中尤為重要 對(duì)于全科醫(yī)生培養(yǎng)的亞專長(zhǎng)數(shù)目，44.5%的?？漆t(yī)生建議培養(yǎng)2項(xiàng)、24.6%建議培養(yǎng)1項(xiàng)，27.8%認(rèn)為可不限制數(shù)量?？赡茉?yàn)椋簩？漆t(yī)生認(rèn)為僅具有1項(xiàng)亞專長(zhǎng)的全科醫(yī)生與相應(yīng)領(lǐng)域?qū)？漆t(yī)生界限不明確，可能會(huì)削弱?？品?wù)的價(jià)值，而發(fā)展多項(xiàng)亞專長(zhǎng)，會(huì)在一定程度上縮短全科診療時(shí)間，使全科醫(yī)生不能很好地承擔(dān)“守門(mén)人”的職責(zé)，破壞了初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)療結(jié)構(gòu)。

63.4 %的?？漆t(yī)生認(rèn)為全科醫(yī)生培養(yǎng)的亞專長(zhǎng)方向應(yīng)該為社區(qū)常見(jiàn)病，75.9%的專科醫(yī)生贊成全科醫(yī)生在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）后發(fā)展亞專長(zhǎng)?？梢?jiàn)，?？漆t(yī)生希望全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)時(shí)，立足于社區(qū)，能實(shí)際解決社區(qū)問(wèn)題，盡量避免亞專長(zhǎng)的培養(yǎng)和住培同時(shí)進(jìn)行，以保證培養(yǎng)的質(zhì)量。全科亞專長(zhǎng)是根據(jù)基層需求強(qiáng)化的某些方面的能力，能提升全科醫(yī)生的基層醫(yī)療服務(wù)能力，但不是將重要的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)變?yōu)閷？漆t(yī)療服務(wù)，明確亞專長(zhǎng)與?？频慕缦蓿拍苷_處理?？啤⑷萍叭苼唽ｉL(zhǎng)的關(guān)系。

綜上所述，?？漆t(yī)生對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)的支持度較高，認(rèn)為全科醫(yī)生在發(fā)展亞專長(zhǎng)時(shí)要加強(qiáng)專-全聯(lián)合，明確亞專長(zhǎng)和?？频慕缦?，以保證培養(yǎng)效果。盡管目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但仍面臨著全科師資和全科人才短缺的問(wèn)題［8］。因此，專科的態(tài)度對(duì)GPwSIs的培養(yǎng)尤為重要。有效的GPwSIs的培養(yǎng)需要探索更緊密的專-全聯(lián)合、更明確的亞專長(zhǎng)與?？平缦蓿箒唽ｉL(zhǎng)與?？圃\療平衡并達(dá)到利益最大化。本研究采用發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的形式開(kāi)展調(diào)查，雖然對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間、填寫(xiě)內(nèi)容等進(jìn)行了質(zhì)量控制，但未限定調(diào)查區(qū)域和具體科室，且樣本量不大，可能存在一定偏倚。

表2 ?？漆t(yī)生是否支持全科醫(yī)生發(fā)展亞專長(zhǎng)影響因素的多元Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors of specialists' attitudes for developing special interests in GPs

表3 不同態(tài)度專科醫(yī)生對(duì)擔(dān)任GPwSIs帶教教師的意愿〔n（%）〕Table 3 The will of serving as clinical mentors in specialists by different attitudes

作者貢獻(xiàn):應(yīng)美珂、任菁菁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；應(yīng)美珂進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、論文修訂；應(yīng)美珂、劉穎進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；應(yīng)美珂、劉穎、任菁菁撰寫(xiě)論文；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。