張蕾，王樂陳

國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）是英國基于初級衛(wèi)生保健機構(gòu)、醫(yī)院和專科機構(gòu)的分級診療系統(tǒng)，由全科醫(yī)生（GP）將患者分流到最合適的部門就診。2015—2016年度，NHS醫(yī)院住院總?cè)藬?shù)為1 625.2萬，比10年前（1 267.9萬）增加了28%。2016年人均衛(wèi)生支出約為3 290.9英鎊［1］。但是2016—2017年度NHS初級衛(wèi)生保健人均支出費用為151.37英鎊［2］。初級衛(wèi)生保健人均支出明顯低于總體人均衛(wèi)生支出，初級衛(wèi)生保健患者轉(zhuǎn)出比例約為1/20［3］，為了減輕醫(yī)療衛(wèi)生總支出壓力，提高轉(zhuǎn)診的準確性，避免不必要的轉(zhuǎn)診是一條值得推薦的路徑。提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量有幾個維度的影響因素，即必要性、轉(zhuǎn)診時間、正確的目的地、規(guī)范的過程［3］。本研究旨在提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量，主要研究對象是基于轉(zhuǎn)診推薦信中包含的信息，試圖從這些信息中獲取影響轉(zhuǎn)診質(zhì)量的關(guān)鍵指標，并總結(jié)改進的對策。主要聚焦于幾個問題：推薦信在推薦過程中的重要性如何，推薦信如何影響推薦質(zhì)量，轉(zhuǎn)診行為如何改變NHS的發(fā)展等。通過比較NHS轉(zhuǎn)診體系，為我國的分級診療提供建議。

1 英國對轉(zhuǎn)診質(zhì)量越來越關(guān)注

1.1 英國國家衛(wèi)生及醫(yī)療優(yōu)化研究院（NICE）轉(zhuǎn)診指南 未能轉(zhuǎn)診或者轉(zhuǎn)診延遲均可能會影響患者的治療，不必要的轉(zhuǎn)診造成了費用浪費，并且可能影響有真正需要的其他人的治療。與社會經(jīng)濟環(huán)境相關(guān)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)和二級醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)診中存在的供應(yīng)不足和不均衡的原因有很多。如果能對轉(zhuǎn)診進行持續(xù)改進，以推薦指南的形式規(guī)范臨床診斷和轉(zhuǎn)診過程，能夠改善轉(zhuǎn)診質(zhì)量。應(yīng)當鼓勵初級衛(wèi)生保健機構(gòu)和醫(yī)院根據(jù)推薦指南討論轉(zhuǎn)診問題并制定當?shù)剞D(zhuǎn)診協(xié)議。作為非政府公共機構(gòu)（NDPB）的NICE負責(zé)優(yōu)化NHS的醫(yī)療和康復(fù)護理水平，控制醫(yī)療質(zhì)量。2001年NICE就合理轉(zhuǎn)診?？品?wù)提出了建議，以確保在減少患者等待時間的同時保證醫(yī)療質(zhì)量［4］。該指南被認為是一個教育框架，可以在個人或組織層面完成。實施NICE指南可以為全科醫(yī)生提供一種規(guī)范，確?；颊呓邮芙?jīng)證實具有臨床和成本效益的治療，包括何時將患者從初級護理機構(gòu)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院［5］。2012年，總部設(shè)在威爾士加的夫的英國國家癌癥合作中心（NCC-C）做了更為細致的工作。他們繼續(xù)更新NICE指南，將疑似癌癥的患者從初級保健機構(gòu)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。這些方法與科克倫協(xié)作網(wǎng)（the Cochrane Collaboration）概述的系統(tǒng)評價的最佳實踐一致，但涵蓋了更廣泛的系統(tǒng)評價類型，包括預(yù)后和定性評價［6］。這些轉(zhuǎn)診建議是基于循證醫(yī)學(xué)關(guān)于發(fā)病癥狀的指導(dǎo)，而不是基于?？圃\斷的指導(dǎo)，這有助于全科醫(yī)生提高預(yù)診率［7］。2015年，NICE更新了基于癥狀的疑似癌癥轉(zhuǎn)診指南和一些特定疾病的轉(zhuǎn)診指南。這些指南更加強調(diào)了臨床判斷的重要性。這些建議引入了“風(fēng)險閾值”，即如果癥狀引起癌癥風(fēng)險超過一定水平，則需要采取措施（實驗室檢查或轉(zhuǎn)診）。陽性預(yù)測值（PPV）用于確定閾值。然而，風(fēng)險因素并不影響癌癥的呈現(xiàn)方式。疑似癌癥轉(zhuǎn)診指南給出了肺癌和胸膜癌、上消化道癌癥、下胃腸道癌癥、乳腺癌、婦科癌癥、泌尿系統(tǒng)癌癥、皮膚癌、頭頸癌、腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥、血液系統(tǒng)癌癥、肉瘤、兒童癌癥、非特定部位癥狀的轉(zhuǎn)診建議［6］。還提出了青光眼、皮膚病及結(jié)腸鏡檢查疾病的治療方案［7］。根據(jù)對倫敦市區(qū)Bexley地區(qū)（人口規(guī)模220 000人）的年度審計，自NICE臨床指南發(fā)布以來，每年大約有400例青光眼患者適合在初級衛(wèi)生保健機構(gòu)復(fù)查隨診，這樣可以節(jié)省32 500英鎊的住院費用［8］。

1.2 臨床調(diào)試集團（CCG）關(guān)鍵績效指標 作為NHS的一部分，CCG是為當?shù)鼐用褚?guī)劃、購買和監(jiān)督健康服務(wù)的組織，與當?shù)鼐用?、當?shù)厝漆t(yī)生、醫(yī)院?？漆t(yī)生、當?shù)匦l(wèi)生行政部門及志愿部門等合作。當?shù)氐乃蠫P都是CCG的成員。CCG有一些關(guān)鍵績效指標（KPI），例如：從轉(zhuǎn)診至治療等待超過18周的患者、52周轉(zhuǎn)診軌跡和電子轉(zhuǎn)診覆蓋率等。當服務(wù)不符合這些指標的要求時，CCG將制定改進計劃并采取具體措施。以牛津郡Oxfordshire為例，臨床委員會（OCCG）負責(zé)規(guī)劃、購買和監(jiān)督牛津郡的醫(yī)療服務(wù)。OCCG制作了格式化的轉(zhuǎn)診推薦信，應(yīng)用OCCG轉(zhuǎn)診推薦信推薦的患者信息的質(zhì)量變化較小。電子化的表格通過系統(tǒng)協(xié)作設(shè)計，還能獲得臨床研究所需的最小數(shù)據(jù)集。但有些GP在推薦時將整個診治記錄發(fā)送到醫(yī)院［9］。

1.3 全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診實踐 目前有1/20的初級衛(wèi)生保健患者接受轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診率取決于供需關(guān)系，但醫(yī)院資源供應(yīng)減緩，只有較低的需求才能取得平衡。 NICE指南正在降低風(fēng)險閾值，讓那些不太嚴重的患者維持在初級保健機構(gòu)治療。最常見的轉(zhuǎn)診專科是眼科、骨科及婦科。歐盟患者對?？漆t(yī)生的期望更高，因為其他歐盟國家沒有這么大的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)；但是英國患者習(xí)慣于到初級保健機構(gòu)就診，因為英國的NHS發(fā)展成熟。英國醫(yī)學(xué)協(xié)會（BMA）評論說，從時間成本的角度看，全科醫(yī)生的時間成本比醫(yī)院專科醫(yī)生的時間成本便宜。但是全科醫(yī)生仍然超負荷工作，不少全科醫(yī)生選擇提前退休。

推薦信是醫(yī)生之間廣泛交流的工具。推薦信以結(jié)構(gòu)化和全面的方式呈現(xiàn)信息，醫(yī)生通過該信息交換與患者護理相關(guān)的信息。但如果醫(yī)生之間溝通不暢，通過推遲診斷，導(dǎo)致重復(fù)調(diào)查，增加多種藥物治療，對患者無益，這可能會增加醫(yī)療保健成本。在80%的病例中，醫(yī)生會在患者離開前寫一封推薦信。有時推薦信由助理撰寫，但錯誤的可能性上升。在緊急情況下，全科醫(yī)生會直接撥打電話。因此，從轉(zhuǎn)診步驟開始到轉(zhuǎn)診信，有很多路徑可供選擇。

20世紀70年代以后，老齡化正在加速，全科醫(yī)生比以前面臨更多挑戰(zhàn)。使用信息技術(shù)是改進轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的重要途徑，加強電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建設(shè)，從而在初級保健機構(gòu)和醫(yī)院之間建立牢固的溝通。此外，醫(yī)生和患者會使用轉(zhuǎn)診系統(tǒng)也可以提高效率。醫(yī)生關(guān)注轉(zhuǎn)診質(zhì)量的激勵機制有助于提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量。此外，必須有更多的醫(yī)生助理和支持團隊。加強轉(zhuǎn)診樣本的回顧性分析和審查可能對提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量有所幫助，可以形成最佳實踐，但這很費時間。

2 轉(zhuǎn)診關(guān)鍵質(zhì)量信息

系統(tǒng)回顧了578篇以“轉(zhuǎn)診信”“全科醫(yī)生”“初級保健”及有關(guān)疾病等為關(guān)鍵詞的文章，以轉(zhuǎn)診信為載體研究轉(zhuǎn)診質(zhì)量。選擇心臟病、小兒過敏癥、腎病、結(jié)腸直腸癌作為研究對象進行比較。轉(zhuǎn)診信的關(guān)注維度包括人口統(tǒng)計學(xué)、轉(zhuǎn)診類別、期望/目的、必要性、及時性、癥狀、目的地詳情、信件長度、已經(jīng)啟動的檢查/治療、滿意/結(jié)果、教育/改進。總體而言，人口統(tǒng)計學(xué)和轉(zhuǎn)診類別維度中的信息完成程度是最好的。在診斷方面，只有心血管?？票容^明確。即使在NICE指南中，也建議使用“癥狀”作為轉(zhuǎn)診的主要依據(jù)，這對于那些沒有接受過專業(yè)醫(yī)學(xué)知識教育的人有益。在患者滿意度方面，轉(zhuǎn)診的質(zhì)量有很大程度的改善，大多數(shù)患者感到滿意。文章中還提到了NICE指南的重要性，應(yīng)用指南會減少轉(zhuǎn)診的總數(shù)。

2.1 心臟病 轉(zhuǎn)診類別：25%的信件被列為緊急信件或要求下次預(yù)約。轉(zhuǎn)診期望：48%的信函未披露GP的咨詢期望［10］。診斷：幾乎一半的轉(zhuǎn)診信只填寫了基于癥狀的主訴。既往治療：大多數(shù)轉(zhuǎn)診患者在轉(zhuǎn)診前未以任何方式接受治療。實驗室檢查：大多數(shù)轉(zhuǎn)診患者在轉(zhuǎn)診前未以任何方式進行檢查。患者滿意度：盡管缺乏對轉(zhuǎn)診原因的理解，但通常大多數(shù)患者表示對該過程感到滿意［11］。

2.2 小兒過敏 轉(zhuǎn)診類別：除了1個緊急轉(zhuǎn)診外，所有推薦都是例行的。轉(zhuǎn)診期望：共有92%的推薦信包含了足夠的信息，共有19%被轉(zhuǎn)診到亞專科全科醫(yī)生（GPwSI），但是他們無法處理復(fù)雜或多系統(tǒng)疾病。診斷：多為過敏原診斷，最常見的臨床問題是血管性水腫（27%）和蕁麻疹（25%）。最可疑的過敏性觸發(fā)因素是食物（80%）。轉(zhuǎn)診的合理性：根據(jù)推薦信中的信息，可以確定79%推薦的適當性［12］。

2.3 腎臟病 轉(zhuǎn)診時間：腎病及時轉(zhuǎn)診對慢性腎功能衰竭患者很重要，但疾病晚期轉(zhuǎn)診很常見。在1997年6月—1998年5月入住布里斯托和樸茨茅斯腎臟病房的慢性腎替代治療患者中，96例（38%）被推遲，其中43例（45%）有明確的可避免原因。晚期轉(zhuǎn)診患者接受慢性腎功能衰竭的標準腎臟治療的可能性較小，在腎替代治療開始時處于較差的臨床狀態(tài)［13］。

2.4 結(jié)腸直腸癌 轉(zhuǎn)診類別：57%的患者為選擇性入院，43%為緊急轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診時間：選擇性入院患者中位時間為28 d（范圍0～730 d），急診患者中位時間為14 d（范圍0～730 d）。38%的患者轉(zhuǎn)診時間長于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的6周［14］。

3 完善我國分級診療及基層醫(yī)療信息化建設(shè)的對策建議

NHS的轉(zhuǎn)診體系引入了包括NICE、CCG等組織監(jiān)控和改進轉(zhuǎn)診質(zhì)量。對于轉(zhuǎn)診的研究也很普遍，從轉(zhuǎn)診時間、目的地選擇、轉(zhuǎn)診期望、轉(zhuǎn)診的合理性、患者滿意度等方面展開了討論。這說明英國對于轉(zhuǎn)診質(zhì)量越來越關(guān)注，也注意用信息化來改善轉(zhuǎn)診質(zhì)量。與英國的初級保健機構(gòu)和醫(yī)院的二級醫(yī)療服務(wù)體系相比，我國的衛(wèi)生系統(tǒng)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級醫(yī)院及三級醫(yī)院等。全國覆蓋醫(yī)療保險制度是雙向轉(zhuǎn)診實施的保證，可以有效地鼓勵患者按照雙向轉(zhuǎn)診過程有序地就醫(yī)，更好地實現(xiàn)社區(qū)的首次診斷。2016年4月提出了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)。截至2016年底，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率已超過15%。重點人口合同服務(wù)率達到30%以上。制約我國雙向轉(zhuǎn)診制度順利有效實施的因素包括全科醫(yī)生的技術(shù)水平需要提高，轉(zhuǎn)診過程中缺乏統(tǒng)一的流程和標準，居民可以直接前往三級醫(yī)院而不是基層醫(yī)療機構(gòu)等。較發(fā)達的東部沿海地區(qū)由于自身的經(jīng)濟條件，更有可能開展全科醫(yī)生的承包和配套服務(wù)，而欠發(fā)達的中西部地區(qū)的全科醫(yī)生的發(fā)展相對困難。

3.1 標準化轉(zhuǎn)診醫(yī)療行為，加強轉(zhuǎn)診質(zhì)量控制 雖然轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間的個人行為，但NICE根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和患者要求的需要，給出了一系列特定疾病的國家級指南。NICE也提出了癌癥的2周轉(zhuǎn)診和一般疾病18周轉(zhuǎn)診的KPI。此外，可以調(diào)整轉(zhuǎn)診的依據(jù)，例如，疑似癌癥轉(zhuǎn)診指南從基于臨床診斷的指南改為基于癥狀的指南。轉(zhuǎn)診的閾值也可以調(diào)整，例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的PPV調(diào)整為3%。這些調(diào)整將影響轉(zhuǎn)診行為，進而對初級保健機構(gòu)和上級醫(yī)院治療結(jié)構(gòu)產(chǎn)生巨大影響。指南可以成為充分提高醫(yī)療資源效率的工具［15］。學(xué)習(xí)NHS的轉(zhuǎn)診經(jīng)驗，建立明確的轉(zhuǎn)診指南，加強培訓(xùn)和監(jiān)督對于我國正在開展的分級診療是有幫助的。

3.2 充分提升信息化在轉(zhuǎn)診中的作用 轉(zhuǎn)診推薦信實際上就是一種半格式化的信息，這種信息在全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間流動。收到患者后，專科醫(yī)生會詳細記錄患者的治療情況，并通過電子郵件或傳真直接獲得醫(yī)療記錄信息。這將增加信息交換的廣度。其更有利于提高全科醫(yī)生的技能。此外，全科醫(yī)生的診斷、治療及轉(zhuǎn)診可以通過人工智能來輔助。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間也可以建立遠程咨詢，專家直接通過遠程協(xié)助全科醫(yī)生進行診斷和治療。我國正在鼓勵發(fā)展的遠程醫(yī)療服務(wù)醫(yī)聯(lián)體正在加強這種醫(yī)生間的信息化聯(lián)系。

3.3 建立全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間的密切關(guān)系 我國已經(jīng)確定了機構(gòu)之間的分級診療方向，即上級醫(yī)院與下級醫(yī)院之間的關(guān)系，因此需要機構(gòu)間協(xié)議。英國的轉(zhuǎn)診強調(diào)了全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間的人際關(guān)系，而不僅僅是機構(gòu)間簽署協(xié)議。在制定政策時，有必要考慮到個人行為和心理的各種激勵和障礙，以便用政策工具干預(yù)這些因素。比如，加強三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的對口支援，開展轉(zhuǎn)診有關(guān)培訓(xùn)，暢通轉(zhuǎn)診的途徑；通過醫(yī)保支付標準的不同，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；在基層醫(yī)療機構(gòu)的績效考核目標里強調(diào)轉(zhuǎn)診質(zhì)量等。

3.4 引入非衛(wèi)生技術(shù)人員作為全科醫(yī)生助理 除了診療活動本身以外，全科醫(yī)生還承擔大量的日常工作，如維護居民健康檔案、更新醫(yī)生的工作記錄、登記健康教育活動等。雖然這些任務(wù)涉及醫(yī)療記錄，如健康檔案管理和慢性病管理，但它們主要側(cè)重于行政和文書工作。在有一定資質(zhì)的全科醫(yī)生的監(jiān)管下，助理們可以充分發(fā)揮作用，提高效率。

作者貢獻:本論文總體設(shè)計由張蕾負責(zé)；各部分詳細內(nèi)容由張蕾和王樂陳共同完成。

本文無利益沖突。