賀超 龍偉 吳銳

(1南昌大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，江西 南昌 330000；2南昌大學醫(yī)學部)

有研究表明在我國原發(fā)性痛風已經(jīng)成為繼糖尿病后發(fā)病率最高的代謝性疾病〔1〕。痛風或高尿酸(UA)血癥不僅會影響關節(jié)，同時也是糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、腎功能不全等的獨立危險因素〔2，3〕。正基于此，2012年美國風濕病學會(ACR)痛風治療指南提出了達標治療理念，認為長期有效地控制血UA(SUA)水平在360 μmol/L以下是痛風及高UA血癥治療的主要目標〔4，5〕。本文分析降低UA藥物達標劑量與患者中醫(yī)證型、臨床特征、實驗室檢查、并發(fā)癥等的關系。

1 材料與方法

1.1 對象 2017年1～12月在南昌大學第一附屬醫(yī)院門診及住院部就診的520例痛風患者。納入標準：①所有患者既往痛風發(fā)作符合2015年ACR/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)痛風分類標準，且符合《中醫(yī)臨床診療術語·證型部分》中對痛風性關節(jié)炎的診療標準；②未合并惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重性疾病。

1.2 研究方法 記錄入選者一般情況，包括性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)等。按照中醫(yī)診療方法進行中醫(yī)分型。記錄治療前后的相關檢查數(shù)據(jù)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率(ESR)等。隔日測量兩次以上血壓以明確是否合并高血壓。仔細查體明確是否合并痛風石。作泌尿系彩超明確是否合并泌尿系結石。記錄合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、痛風石、泌尿系結石、腎功能受損情況。詳細詢問近1年痛風性關節(jié)炎發(fā)作頻率(n次/年)。完善相關檢查后開始降UA治療，根據(jù)每例患者實際情況選用不同的降UA藥物(非布司他片及別嘌醇片)，從小劑量開始加量，每月一次復查SUA，直至SUA值連續(xù)3次至300～360 mmol/L，記錄降UA藥物劑量作為達標劑量，分別定義敏感組(別嘌醇片300 mg/d以內(nèi)、非布司他片40 mg/d以內(nèi))、抵抗組(別嘌醇片400 mg/d以上、非布司他片80 mg/d以上或兩藥聯(lián)合)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗，方差分析，χ2檢驗及二元Logistic回歸分析。

2 結 果

232例患者在3～6個月內(nèi)SUA達標，288例未達標或未按時復診。232例達標患者中敏感組203例，男199例，女4例；抵抗組29例，男26例，女3例。

2.1 兩組發(fā)病年齡、病程、BMI、痛風發(fā)作頻率比較 敏感組病程明顯短于抵抗組(P<0.05)，關節(jié)炎的發(fā)作頻率也顯著小于抵抗組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)痛風石、泌尿系結石，合并高血壓、高血脂、糖尿病、腎損傷情況 敏感組并發(fā)痛風石、合并高血壓、高脂血癥及腎損傷的發(fā)生率顯著少于抵抗組(P<0.05,P<0.01)。見表1。

2.3 兩組實驗室指標比較 敏感組中治療前Scr水平、達標后Scr水平及初始SUA水平明顯低于抵抗組(P<0.05)；兩組BUN、全血細胞計數(shù)、尿比重、ESR等指標均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.4 兩組中醫(yī)證型分布情況 敏感組以濕熱蘊結證型為主，抵抗組多見痰瘀互結證型，兩組證型分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.5 多因素回歸分析 Logistic回歸分析顯示，以痛風患者SUA達標劑量為應變量，將以上敏感組與抵抗組之間有顯著差異的指標全部作為自變量，結果顯示，病程長、合并高血壓、合并高脂血癥、并發(fā)痛風石、初始SUA水平高及中醫(yī)證型表現(xiàn)為痰瘀互結證，均為原發(fā)性痛風患者降SUA藥物的達標應答劑量的獨立危險因素。長病程〔OR=1.068，95%CI(0.953～1.279)，P<0.05〕，較高的高血壓率〔OR=1.355，95%CI(1.147～1.619)，P<0.05〕，較高的高脂血癥率〔OR=1.267，95%CI(0.946～1.316)，P<0.05〕，較高的痛風石率〔OR=2.397，95%CI(2.146～2.635)，P<0.05〕，較高的初始SUA水平〔OR=1.101，95%CI(0.835～1.254)，P<0.05〕，中醫(yī)證型表現(xiàn)為痰瘀互結證〔OR=1.275，95%CI(1.151～1.467)，P<0.05〕均會導致痛風患者需要更大劑量的降UA藥物。

表1 兩組一般資料、并發(fā)癥、實驗室指標、中醫(yī)證型分布比較

3 討 論

UA負荷過多體現(xiàn)為基線時SUA水平高、病程長、并發(fā)痛風石。本研究證實這些因素與降UA藥物達標劑量增大有關。這與其他研究結果相符，如于飛等〔6〕通過對72例痛風患者的研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者如果具有較長的病程、多個關節(jié)受累、多發(fā)痛風結節(jié)、關節(jié)B超提示滑膜增厚則提示對降UA治療應答不佳，疾病預后不良。陳勇等〔7〕通過對126例已達標痛風病人分析發(fā)現(xiàn)飲酒、BMI大、Scr高是達標治療的危險因素，而有家族史、定期復診是達標治療的保護因素。同樣本研究也顯示腎功能受損的痛風患者對降UA治療反應差，原因可能是尿酸鹽沉積于腎臟可導致尿酸鹽結晶在髓質(zhì)腎間質(zhì)及集合管內(nèi)形成UA微結石，急性期尿酸鹽結晶周圍可以呈灶性炎癥細胞浸潤及其后纖維組織增生和包繞，慢性病變呈間質(zhì)纖維化，腎小管變性萎縮，從而出現(xiàn)腎功能損害。腎功能損害的出現(xiàn)往往意味著痛風進入慢性期。李春霞等〔8〕通過對176例痛風患者研究發(fā)現(xiàn)飲酒情況、家族史、醫(yī)囑執(zhí)行情況、定期復診和BMI水平是影響SUA達標治療的主要因素。本文結果也提示并發(fā)了高血壓的痛風患者對降UA藥物反應差，可能需要更大劑量的治療。其機制不明確，可能與高血壓繼發(fā)腎臟血流改變、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，從而影響腎小管對UA的分泌及重吸收等有關。

本研究發(fā)現(xiàn)敏感組與抵抗組中醫(yī)證型分布有顯著差異，敏感組以濕熱蘊結型為主，臨床表現(xiàn)為身熱口渴，頭身肢體沉重刺痛，脅下痞塊，小便不利，便溏不爽，舌質(zhì)紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀等；而抵抗型主要為痰瘀互結證型，表現(xiàn)為以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、萎廢，胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點，胎膩，脈弦澀等；既往有研究〔9〕表明這兩組證型在BMI、病程、Scr水平、SUA水平有顯著差異，痰瘀互結型多為病程長且腎功能受損患者，這也是此類證型對降UA藥物抵抗的原因，因此中醫(yī)證型可以作為判斷對UA治療是否敏感的危險因素。

綜上，SUA持續(xù)達標治療是痛風治療的關鍵，痛風患者若有病程長、關節(jié)炎發(fā)作頻率高、合并高血壓、合并高脂血癥、并發(fā)痛風石、并發(fā)腎功能損害、初始SUA水平高、中醫(yī)證型表現(xiàn)為痰瘀互結證，則提示需要更大劑量的降UA藥物治療，患者的預后也相對較差。