任鳳云 孫展鵬 宋高臣 杜爾濱 孫長鳳 張曉莉 劉星

(牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011)

隨著中國人口老齡化進程的不斷加快和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員嚴重匱乏，新時期衛(wèi)生與健康工作提出了建設健康中國的衛(wèi)生健康新策略〔1〕。因此，培養(yǎng)全科醫(yī)學人才、健全基層衛(wèi)生服務、積極應對人口老齡化，成為中國新醫(yī)改和實現健康中國目標最關鍵和最緊迫的問題〔2〕。全科醫(yī)學是一門綜合的集臨床、預防、康復及健康管理為一體的醫(yī)療專業(yè)學科,以“人的健康”為中心，面向社區(qū)與家庭，提供長期的、連續(xù)的、負責式的照護服務〔3～5〕。中國自20 世紀80 年代后期引進全科醫(yī)學以來，在全科醫(yī)生培養(yǎng)模式方面進行了大量探索與研究〔6～19〕。牡丹江醫(yī)學院是黑龍江省特色應用型本科高校，始終致力于應用型人才培養(yǎng)，以崗位勝任能力為目標，培養(yǎng)“實用、夠用”的醫(yī)學人才，注重實踐能力培養(yǎng)與臨床考核和臨床實際工作相結合，進行了一系列教育教學研究與改革〔20～24〕，尤其是在實踐能力培養(yǎng)方面不斷進行實踐和探索，為基層培養(yǎng)了大批應用型醫(yī)療衛(wèi)生人才，對于緩解中國人口老齡化出現的社會問題，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生問題做出了積極貢獻。

1 以崗位勝任能力為目標，完善人才培養(yǎng)方案

1.1人才培養(yǎng)目標 畢業(yè)后能夠在基層從事集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體的全科醫(yī)學畢業(yè)生。

1.2制定原則 在協(xié)調好理論與實踐教學、通識與專業(yè)教育、必修與選修課、課內教學與課外自學等關系的前提下，課程計劃的制定堅持“三減三增”原則，即減少課內總學時，增加學生自主學習時間；減少必修課和限選課學時，增加任選課學時；減少理論課學時，增加實踐課學時。

1.2.1圍繞目標定位，注重實用 緊密圍繞《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本要求，充分體現“重醫(yī)德、強技能、為基層”專業(yè)特色，增加基層衛(wèi)生服務實踐(指基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等的實踐)內容，規(guī)定全科醫(yī)學生的基層衛(wèi)生服務實踐時間為半年。

1.2.2促進知識、能力、素質協(xié)調發(fā)展和綜合提高 牢固樹立以學生為中心的教育教學理念，適當減少必修課比重，增加選修課的種類與數量，增加拓展教育模塊的素質教育任選課，注重學生分析批判精神、終身學習能力的培養(yǎng)，激發(fā)學生學習的積極性、自主性和創(chuàng)新性。

1.2.3課程體系和教學內容整體優(yōu)化 以社會需求、行業(yè)需求、就業(yè)需要和以實用為導向，進行課程設置上的優(yōu)化，構建更加合理的課程體系。根據本科層次特色應用型人才培養(yǎng)的要求，注重學生基礎理論、基本知識和基本技能的獲得，為學生綜合能力的提高和個性發(fā)展搭建平臺。專業(yè)基礎課根據專業(yè)主干學科的發(fā)展和實際應用的需要進行設置，專業(yè)課改變以往知識面窄和內容陳舊的問題，注重實現專業(yè)訓練最基本的核心部分。

根據培養(yǎng)目標和人才培養(yǎng)模式的要求，進行課程體系和教學內容改革，積極開展縱向和橫向綜合的課程改革，合理整合課程教學內容，優(yōu)化課程體系，打破學科課程壁壘，加強課程與課程體系間在邏輯和結構上的聯系與綜合。

1.2.4堅持理論聯系實際，強化實踐能力培養(yǎng) 完善實驗課程體系，增加綜合性、設計性、創(chuàng)新性和研究性實驗的比例，加大實驗室開放力度，開放臨床技能實驗教學中心，強化實訓在專業(yè)教育中的地位，提高學生綜合運用理論知識解決實際問題的能力。

1.2.5實施“三早”教育實踐 注重素質培養(yǎng)，開展早期接觸臨床、早期接觸科研和早期接觸社會的“三早”教育實踐。為使醫(yī)學生早期樹立專業(yè)意識，提前為低年級醫(yī)學生創(chuàng)造接觸臨床一線的環(huán)境及條件，如開展假期醫(yī)院實踐、為家人做健康檔案、“志愿導診”等活動；開展大學生科研課題立項申報、吸收部分優(yōu)秀學生參與教師科研活動、加大實驗室開放力度等，培養(yǎng)大學生科研能力；積極組織開展大學生社會實踐活動及志愿服務活動，培養(yǎng)大學生社會責任意識。

2 以崗位勝任能力為導向，深化實踐教學改革

2.1以案例為基礎的課堂教學 授課教師結合教學內容，設計典型教學案例，采取了小組討論式教學、PBL教學、案例式教學等教學方法進行授課，加強理論與實踐相結合，引導、啟發(fā)學生思維，使學生掌握常見病癥的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷及防治知識。

實行臨床專業(yè)課程教學集體備課制度，直屬和非直屬附屬醫(yī)院按“三統(tǒng)一”原則實施臨床課堂教學：統(tǒng)一課程計劃、統(tǒng)一教學內容、統(tǒng)一考試管理。

2.2基于臨床技能實驗教學中心的臨床模擬實踐教學 為了提高醫(yī)學生的臨床技能、適應執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和未來臨床工作的需要，在臨床基礎課學習階段(第6學期)，充分利用教學模型和SP病人，安排診斷學的問診、查體、心電圖等內容，在臨床技能中心的檢體實驗室和模擬診室進行學習和訓練；安排手術學的打結、切開縫合、消毒鋪單等內容在手術學實驗室學習和訓練。臨床專業(yè)課學習階段(第8學期)，開設專業(yè)崗位綜合技能訓練課程，采用“技能訓練+專業(yè)競賽”結合的方式，提高臨床實踐能力。

2.3以病例為基礎的臨床見習教學 為培養(yǎng)學生的臨床思維能力和臨床操作技能，采取了以病例為基礎的臨床見習教學模式。配合理論授課進程開展課間見習，使臨床見習見到的實際病例和理論課程中講授的內容在時間上保持同步。帶教教師見習前介紹主要見習內容及安排，提出有針對性的問題，使學生帶著問題進行醫(yī)療觀摩和床邊學習，包括詢問病史和查體、書寫病例摘要、參與制定診療方案、開展病例討論等，充分理解課堂理論教學內容。

2.4規(guī)范科室輪轉的臨床實習教學 制定臨床畢業(yè)實習大綱，安排畢業(yè)實習75 w(其中基層衛(wèi)生服務實踐23 w，含社區(qū)、疾控、基層醫(yī)院的實踐實習)。規(guī)范臨床實習管理，實行導師或責任教師負責制，保證學生全程參加臨床診療工作，熟練掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制定和執(zhí)行診療計劃、臨床操作、臨床思維、溝通技能等基本臨床能力，實行規(guī)范嚴格的出科考試。臨床實習階段主要采取床邊教學、小組討論、教學查房、病例討論等方式進行實習教學。

2.5開展早期接觸臨床 學校出臺《牡丹江醫(yī)學院關于醫(yī)學生“早期接觸臨床”的實施意見》，制定《早期接觸臨床實施方案》，在低年級學生中采取多種措施開展早期接觸臨床活動。

2.5.1在課程教學中開展“早期接觸臨床” 在課程設置中，低年級課程設置臨床課程，早期接觸臨床知識；在生物醫(yī)學課程中，通過實施臨床疾病案例式教學、PBL和討論課等嵌入臨床知識；發(fā)揮學校醫(yī)學影像學專業(yè)特色及優(yōu)勢，在低年級學生中普及影像知識：在解剖學授課中使用X線、CT、核磁等影像資料輔助教學；在第2學期開展《影像診斷學》中臨床常見病和多發(fā)病知識普及講座，計18學時。

2.5.2在課外實踐中開展“早期接觸臨床” 新生入學教育期間，通過多種形式開展專業(yè)教育，邀請臨床專業(yè)教師開展專題講座，端正學生專業(yè)思想。課余時間，有計劃地組織低年級學生參觀附屬醫(yī)院及臨床技能實驗教學中心，進入醫(yī)院或社區(qū)觀摩醫(yī)師接診病人或參與導診，初步了解醫(yī)療工作現狀，學習醫(yī)患溝通和交流技能。在寒、暑假期間，學生憑學校推薦表，在生源所在地醫(yī)院或社區(qū)等醫(yī)療衛(wèi)生機構進行假期醫(yī)院實踐活動。指導學生利用所學醫(yī)學知識在親人中做健康狀況調查，為家人建立健康檔案，引導學生建立初步的疾病預防觀念和臨床思維。

2.6重視教材建設 學校成立教材建設委員會，制訂《牡丹江醫(yī)學院教材版本選用及編寫教材的規(guī)定》、《牡丹江醫(yī)學院教材采購管理辦法》等教材管理制度。各理論課教材均優(yōu)先選用最新版權威教材，臨床醫(yī)學專業(yè)主干課程一直選用規(guī)劃教材，全部課程中規(guī)劃教材的使用比例達79.4%。與人民衛(wèi)生出版社和科學出版社合作，組織編寫臨床醫(yī)學專業(yè)的系列“高等學校改革創(chuàng)新特色教材”?！杜R床綜合技能操作規(guī)范》、《外科手術學實驗與學習指導》、《診斷學實驗與學習指導》3部特色教材。

3 以衛(wèi)生服務能力為導向，加強臨床實踐能力考核

3.1臨床實踐能力考核 臨床實踐能力考核分見習和實習兩個階段進行。采用形成性和終結性評價相結合的方式進行。 見習階段主要通過臨床課程中病例分析、病歷書寫等形式評價學生臨床實踐能力；實習階段通過學科出科考試(理論+技能)、病歷書寫、實習鑒定等形式評價學生臨床實踐能力。

3.2在臨床實踐考核中全面實行形成性評價 學校出臺了《牡丹江醫(yī)學院形成性評價實施方案》，在臨床實習過程中全面開展了mini-CEX和DOPS兩種形成性評價方式，取得了較好的效果。現已將形成性評價逐步應用于課堂教學、PBL教學實踐、基礎實驗教學、見習實習教學等各種教學活動中，從知識、水平、態(tài)度等方面對學生進行客觀評價。

3.3臨床專業(yè)技能考核 采用多站式客觀結構化臨床考試(OSCE)。學校出臺《臨床實踐能力多站式考核方案》，實習出科考試、臨床專業(yè)技能考核均采用OSCE等方式進行，在病史采集、體格檢查等考試中應用SP。臨床技能考試著重考察學生病史采集、體格檢查、臨床操作、臨床輔助資料判讀、病例分析、溝通交流、職業(yè)素質等綜合能力。OSCE考試包括臨床資料分析、臨床技能操作和臨床診療能力測試。涵蓋內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急救等學科常見病、多發(fā)病的基本知識和技能?？颊居勺畛醯?個增加到現在的8個：SP考站、臨床模擬病例分析考站、臨床資料分析考站、5個臨床技能操作考站。通過各考站項目的考核，能夠較全面、客觀的反映學生的臨床思維、臨床技能和職業(yè)素質。

4 完善臨床教學體系和基地建設

4.1完善實踐教學體系建設與機制協(xié)調 依據以“崗位勝任能力”為目標的“三位一體”培養(yǎng)模式下的人才培養(yǎng)目標要求，注重實踐育人環(huán)節(jié)，構建“一線二層三型四環(huán)節(jié)”實踐教學體系，按照實踐教學體系內容，制訂各專業(yè)教學大綱和實驗實訓指導，確保實踐教學的有效實施。

臨床教學工作由學校統(tǒng)一管理，實行“學校-臨床教學基地-教研室”三級管理體系。學校出臺《牡丹江醫(yī)學院臨床教學規(guī)范》，強化臨床教學基地的內涵建設與管理，保障臨床教學的有序進行。

4.2加強教學基本設施建設 學校以現有的實訓平臺為依托，加大教學資源投入，加強校內實驗教學中心和校外教學基地建設。建立了1.3萬平方米的臨床技能訓練中心，引進先進的教學儀器設備，整合實驗教學資源，規(guī)范管理，提高儀器設備使用率，提升實驗實踐教學效果。加大實驗室開放力度，充分利用各平臺的模擬環(huán)境和設備，開展相應的專業(yè)技能模擬訓練，加強專業(yè)基本功訓練。學校重視教學基地建設，形成了由附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院、實習醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同構成的臨床教學基地群。擁有8所三級甲等附屬醫(yī)院，28所實習醫(yī)院，7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，3個預防醫(yī)學實習基地。積極探索與校外實習單位合作共贏的新方式，充分利用優(yōu)質教學資源，建成了一批多專業(yè)、跨學科、多功能的集學生實習、教師教學與科研為一體的綜合性實習基地，形成由學校和醫(yī)院共建、共享、共同促進、共同發(fā)展的良性循環(huán)。

4.3與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、疾控中心建立穩(wěn)定的合作關系 為培養(yǎng)醫(yī)學生的預防觀念及社區(qū)服務意識，學校通過各臨床教學基地與縣鄉(xiāng)一級醫(yī)療衛(wèi)生機構及7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、牡丹江市疾病預防控制中心、牡丹江市衛(wèi)生監(jiān)督所和東寧出入境檢驗檢疫局建立了穩(wěn)定的教學合作關系，保證臨床醫(yī)學專業(yè)學生的預防醫(yī)學實踐教學和基層實踐教學的實施。聘任社區(qū)衛(wèi)生服務中心教師為外聘任課教師，公共衛(wèi)生學院和附屬醫(yī)院定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心對工作人員進行指導、培訓；社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為學校臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學實踐教學基地，承擔臨床醫(yī)學專業(yè)學生的見習及畢業(yè)社區(qū)實習工作。

5 培養(yǎng)成效

牡丹江醫(yī)學院于2015年通過了教育部臨床醫(yī)學專業(yè)認證，獲得了6年有效期。教育部臨床醫(yī)學專業(yè)認證專家評價該校農村“定單定向班”培養(yǎng)目標明確、課程設計合理，社區(qū)實踐教學規(guī)范，教學效果好，培養(yǎng)的人才符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的實際需求”。 用人單位普遍認為該校畢業(yè)生的業(yè)務能力較強，綜合素質較高。

牡丹江醫(yī)學院自1982年起，在全國率先實行了定向招生、定向培養(yǎng)，定向分配的“三定向”培養(yǎng)模式，提出了 “面向農村，為農民辦學，為基層服務”的 “二為”辦學特色，為基層培養(yǎng)了大批應用型醫(yī)療衛(wèi)生人才。隨著建設健康中國的衛(wèi)生健康新策略的提出，作為應用型地方本科高校，牡丹江醫(yī)學院將繼續(xù)深化教育教學改革，聚焦服務需求和提高質量兩大核心任務，將人才培養(yǎng)的重點從治療擴展到預防、治療、康養(yǎng)，積極推進教育教學改革，為健康中國建設培養(yǎng)更多的優(yōu)秀的應用型全科醫(yī)學人才〔25〕。