Michael D Fetters，Timothy C Guetterman（著），汪洋（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

我們將這期特刊獻(xiàn)給胸懷夢想的家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生研究者。我們的讀者包括還在學(xué)習(xí)臨床照護(hù)技能的學(xué)生、住院醫(yī)生和研究員、在教學(xué)方面取得創(chuàng)新性進(jìn)展的臨床教育家及經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床診療專家，他們好奇心強(qiáng)，希望為家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生科學(xué)做出貢獻(xiàn)。此外，我們認(rèn)為本特刊會吸引資深的研究者和教育者，使他們樂于與學(xué)習(xí)者分享知識。我們想要說明這一特刊能鼓勵和促使基層保健研究在全球基層保健中變得更加可及的原因。

1 欠缺家庭醫(yī)學(xué)研究，培養(yǎng)未來的領(lǐng)導(dǎo)者

雖然許多國家的家庭醫(yī)學(xué)剛剛起步，但是現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)已在一些國家發(fā)展了五十多年［1］。剛剛起步的國家一開始通常會側(cè)重臨床照護(hù)和教育，參與研究或許較為罕見。但是，為使一門學(xué)科走向成功，家庭醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者最終要認(rèn)識到進(jìn)行原創(chuàng)性研究在提升臨床診療內(nèi)涵、獲得學(xué)術(shù)界認(rèn)可方面的重要性。遺憾的是，全球家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科仍缺乏關(guān)于原創(chuàng)性研究的統(tǒng)一和穩(wěn)定的流程。如在2018年家庭醫(yī)學(xué)教師協(xié)會（STFM，美國主要的家庭醫(yī)學(xué)組織之一，譯者注）會議上，Tammy Chang（Tammy Chang博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，STFM研究委員會委員之一，譯者注）和其他家庭醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍研究者舉行了一次全體會議，會議目標(biāo)在于鼓勵更多的家庭醫(yī)生克服困難并積極參與研究。現(xiàn)在，我們來回顧一下為何需要基層保健和社區(qū)衛(wèi)生專家進(jìn)行研究。

2 為何基層保健從業(yè)者應(yīng)該進(jìn)行研究？

鑒于工作環(huán)境和診療范圍的特殊性，基層保健從業(yè)者具有的專業(yè)知識和面臨的挑戰(zhàn)是獨(dú)特的。正如由WHITE等［2］研究者所闡述，GREEN等［3］研究者所確證，并在日本［4］，中國北京［5］和臺灣［6］等多個基層保健環(huán)境中所復(fù)現(xiàn)的一樣，醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)已闡明了基層保健環(huán)境的獨(dú)特性。該研究展現(xiàn)了患者被轉(zhuǎn)送到其他專科機(jī)構(gòu)，如?？漆t(yī)院和三級轉(zhuǎn)診中心后所出現(xiàn)的選擇偏倚。該研究最終證明通過擴(kuò)展教育問題，基層保健和門診照護(hù)場所的研究類型與?？漆t(yī)院和三級轉(zhuǎn)診中心的研究類型有系統(tǒng)性的差別。

2.1 選擇偏倚和胸痛 以基層保健或轉(zhuǎn)診照護(hù)機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)胸痛癥狀和嚴(yán)重冠狀動脈疾?。–AD）的實(shí)際風(fēng)險為例，SOX等［7］對具有相似胸痛史的患者在兩種不同環(huán)境下的冠心病患病率進(jìn)行了研究。他們比較了高患病率人群——需進(jìn)行冠狀動脈造影而轉(zhuǎn)診的患者，和低患病率人群——來自“可隨時到訪”基層保健診所的患者的差異。在轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受動脈造影檢查的381例患者中，73%患有冠心病，而在基層保健診所的289例患者中，只有8%患有冠心病。SOX等［7］研究證明，盡管有著類似的胸痛癥狀，但基層保健診所患者的冠心病患病率要低于三級轉(zhuǎn)診中心的患者。

2.2 啟示 這個例子表明為何基層保健從業(yè)者需要有和心臟病醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生不同的思考。他們每天必須對不確定性有不同的容忍度。對胸痛患者的臨床推理在基層保健和學(xué)術(shù)中心有所不同。適用于基層保健的胸痛研究問題可能包含以下內(nèi)容：基層保健中最常見的胸痛原因是什么？有效確認(rèn)具有較高冠心病風(fēng)險患者的決策準(zhǔn)則是什么？冠心病在基層保健中的非典型表現(xiàn)是什么？其他?？漆t(yī)生進(jìn)行的研究可能不會考慮診療環(huán)境的差異，往往對基層保健從業(yè)者缺乏適用性?；鶎颖＝臉I(yè)者需要進(jìn)行與其他醫(yī)生不同的研究。即基層保健從業(yè)者需要定義和參與對他們而言很重要的研究。

3 如何使基層保健的專業(yè)知識促進(jìn)相關(guān)研究的進(jìn)行？

很多研究問題出現(xiàn)于與基層保健相關(guān)的環(huán)境中。在世界各國的農(nóng)村、郊區(qū)和城市中都存在基于社區(qū)的照護(hù)。門診照護(hù)場所就是基層保健從業(yè)者的工作地點(diǎn)。在門診場所中，診療內(nèi)容主要涉及對常見病的處理。但是，處理常見病并不意味著疾病本身微不足道或容易解決。基層保健從業(yè)者照顧許多患有多種復(fù)雜疾病的患者。在很多國家，他們是提供預(yù)防服務(wù)的專家，因?yàn)檫@是基層保健診療的關(guān)鍵點(diǎn)?；鶎颖＝臉I(yè)者提供廣泛的照護(hù)。事實(shí)上，家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)非常獨(dú)特，因?yàn)樗囵B(yǎng)了照護(hù)全年齡段的醫(yī)生。他們接受的培訓(xùn)包括孕前保健、分娩、新生兒、兒童、青少年、成年女性和男性、老年護(hù)理、以及臨終關(guān)懷。其他基層保健從業(yè)者也致力于為全年齡段的患者提供服務(wù)。

4 進(jìn)行研究的困難

許多主要的家庭醫(yī)學(xué)和基層保健部門成功地爭取了大量資金，并開展了前沿研究。盡管如此，大多數(shù)基層保健從業(yè)者仍在社區(qū)項(xiàng)目或機(jī)構(gòu)從事一線工作，很少有從事教學(xué)和開展家庭醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)條件。數(shù)量有限的研究基礎(chǔ)條件可以理解為，在培訓(xùn)或診療環(huán)境中具有原創(chuàng)性研究經(jīng)驗(yàn)的人非常少。這類環(huán)境的特點(diǎn)是基礎(chǔ)條件有限，例如，缺乏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集的人力資源、有限的數(shù)據(jù)分析支持、以及缺少學(xué)術(shù)行業(yè)中經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師。

5 在資源有限的環(huán)境中進(jìn)行研究的挑戰(zhàn)

在這種研究基礎(chǔ)條件受限的環(huán)境中開展研究具有挑戰(zhàn)性。此外，有興趣在臨床診療中進(jìn)行研究的家庭醫(yī)生往往資源、時間或資金有限，無法開展大型項(xiàng)目。在研究基礎(chǔ)條件受限的環(huán)境中，因?yàn)槿狈χ苯?、易懂、可用于研究或評估常見問題的方法學(xué)參考資料，研究的愿望可能會受到阻礙。因此，除了世界上總體比例較少的家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)部門，對于其他從業(yè)者來說，一個關(guān)鍵問題便是如何通過可用的參考資料，來支持青年教師、研究員、住院醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生，甚至是缺乏經(jīng)驗(yàn)的研究教師進(jìn)行研究。

6 本期特刊將分享如何在研究基礎(chǔ)條件受限的環(huán)境中為胸懷夢想的研究者提供支持

我們組織了一群使用過獨(dú)特方法、經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員、教育家和臨床醫(yī)生編寫本期特刊。對于每一篇文章，作者都提供了關(guān)于特定方法及其應(yīng)用的簡短陳述。作者還選擇了一個或多個已發(fā)表的研究或評估報(bào)告作為例子，來說明其關(guān)鍵特征。在每篇文章中，作者提供了進(jìn)行研究的具體步驟。最后，作者描述了潛在的局限性和其他的拓展資源。

7 特刊的詳細(xì)內(nèi)容

本期特刊首先討論如何將日常臨床診療中的活動轉(zhuǎn)化為研究的5個步驟：觀察、詢問、反思、探索和定義，從而開始進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)研究。在這篇論文中，VENTRES（William Ventres博士，阿肯色醫(yī)學(xué)科學(xué)大學(xué)家庭和預(yù)防醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和 WHITESIDE-MANSELL［8］（Leanne Whiteside-Mansell博士，阿肯色醫(yī)學(xué)科學(xué)大學(xué)家庭和預(yù)防醫(yī)學(xué)系教授，譯者注）闡述了在電子病歷記錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于診療的研究的步驟和相關(guān)問題。然后，F(xiàn)ETTERS［9］（Michael D Fetters博士，本期特刊主編之一，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系教授，譯者注）提出了一個流程，幫助有抱負(fù)的研究人員從感興趣的一般主題出發(fā)，然后選擇各種本期特刊中的研究方法。接下來，CRESWELL（John W Creswell博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系教授，譯者注）和HIROSE［10］（Mariko Hirose博士，關(guān)西學(xué)院大學(xué)心理科學(xué)研究生部研究助理，譯者注）對結(jié)合定性和定量數(shù)據(jù)的混合方法研究進(jìn)行了介紹。他們通過對一項(xiàng)關(guān)于評估住院醫(yī)師溝通和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的研究范例的調(diào)查和討論，闡明了混合方法研究的6個步驟。DEJONCKHEERE（Melissa DeJonckheere博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和VAUGHN［11］（Lisa M Vaughn博士，辛辛那提大學(xué)兒童醫(yī)學(xué)中心教授，譯者注）為基層保健研究中的半結(jié)構(gòu)化訪談提供了實(shí)用指導(dǎo)。為平衡與受訪者的關(guān)系和方法論的嚴(yán)謹(jǐn)性，他們指出了所需的11項(xiàng)技能。

接下來的4篇論文為基層保健中特定類型的研究指出了操作步驟。 SCHNEIDERHAN（Jill Schneiderhan博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）、GUETTERMAN（Timothy C Guetterman博士，本期特刊主編之一，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和DOBSON［12］（Margaret L Dobson博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）指出了一個常見問題：開發(fā)和評估醫(yī)學(xué)教育課程的必要性。URSU（Allison N. Ursu博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）、GREENBERG（Grant Greenberg博士，理海谷健康網(wǎng)絡(luò)家庭醫(yī)學(xué)部主任，譯者注）和 MCKEE［13］（Michael M. McKee博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）以改善衣原體篩查率的項(xiàng)目為例，通過規(guī)劃-運(yùn)行-查核-行動的模型來闡明了進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒁匝芯繛閷?dǎo)向的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的步驟。接下來，ENGELMAN（Alina Engelman博士，加利福尼亞州立大學(xué)健康科學(xué)系助理教授，譯者注）、CASE（Ben Case，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系，譯者注）、MEEKS（Lisa M. Meeks博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和FETTERS［14］介紹了進(jìn)行健康政策研究的步驟，這可能由臨床護(hù)理中的日常困境而引起。 FàBREGUES（Sergi Fàbregues博士，加泰羅尼亞開放大學(xué)心理學(xué)與教育系助理教授）和FETTERS［15］討論和闡明了案例研究作為基層保健研究中一種有用的方法，可以在自然環(huán)境中使用多種方法深入檢查現(xiàn)象、課程或臨床項(xiàng)目，以確保獲取背景。

最后兩篇文章討論了分析方法。GUETTERMAN［16］概述了定量研究中使用的基本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及確保嚴(yán)謹(jǐn)分析的10個步驟。然后，BABCHUK［17］（Wayne A. Babchuk博士，內(nèi)布拉斯加大學(xué)林肯分校教育心理學(xué)系助理教授，譯者注）提供了定性分析的基本原理和歷史，并通過對少數(shù)民族健康差異研究的數(shù)據(jù)分析案例，提供了一個由10個步驟組成的方法。

8 結(jié)論

在這些論文中，我們根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，提供策略和活動，讓住院醫(yī)生、研究員和臨床醫(yī)生參與研究和評估項(xiàng)目。我們希望這個特刊能作為簡明、在線和開放獲取的資源，幫助大家將項(xiàng)目構(gòu)想升華為值得研究的問題或評估策略。我們期待看到您在Family Medicine and Community Health上發(fā)表的原創(chuàng)性研究和評估文章。