陳佩文，譚穎穎

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046)

疾病癥狀相同而治法相異，是醫(yī)理間相互甄別的結(jié)果。我輩所言“傷寒論派”研習(xí)經(jīng)典之固執(zhí)與“時(shí)方派”體悟新方之所妙，概出于自己臨床體悟或同派相隨之基。今將“溫病”一學(xué)與“傷寒論”比較時(shí)，其間或相似的證型，間或迥異的新理，使筆者在舊理、新悟之間感觸頗多。經(jīng)層層剝絲脫繭，仔細(xì)領(lǐng)悟，始覺(jué)疾病治療是相互補(bǔ)充、醫(yī)治方法進(jìn)展的表現(xiàn)。

今通過(guò)探討學(xué)習(xí)張仲景“小柴胡湯”可攻“半在表半在里”往來(lái)寒熱之發(fā)熱與吳師“達(dá)原飲”主治“邪在膜原”的熱發(fā)，以窺醫(yī)理有邊境之限而治用衍化無(wú)窮的道理。

1 “小柴胡湯”“達(dá)原飲”與半表半里

自張仲景始用小柴胡湯治“半在里半在外也”的系列證候，經(jīng)明·吳又可開(kāi)達(dá)原飲用治半表半里證，再到清·薛生白的“濕熱阻遏膜原”之半表半里證闡述，俞根初又創(chuàng)“濕熱交熾少陽(yáng)膽腑”之半表半里證?，F(xiàn)今溫病家創(chuàng)新的各個(gè)達(dá)原飲類(lèi)方，使用治半表半里證的方藥大有從多樣化漸趨于補(bǔ)充完善的境況，同時(shí)小柴胡類(lèi)方與達(dá)原飲類(lèi)方用治的疾病也漸趨廣泛。為求便于觀察“半表半里”的病機(jī)病位演變，今筆者僅從二方同治“發(fā)熱”這一證之中窺理一二。

1.1 小柴胡湯用治“半表半里”

小柴胡湯是一首學(xué)醫(yī)者都很了解的和解劑，通常情況下半表半里證屬少陽(yáng)膽經(jīng)病證為小柴胡湯所治。從方藥組成可以看到，柴胡氣質(zhì)輕清，可疏解少陽(yáng)；黃芩氣味較重，清泄少陽(yáng)膽腑邪熱。柴胡、黃芩合用，疏解少陽(yáng)半表半里之邪；半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，故此方為和解之良方。不論是先輩還是時(shí)人，都多言小柴胡湯樞機(jī)少陽(yáng)氣機(jī)，使邪去身安、熱勢(shì)退減之功，源于此方對(duì)難出難轉(zhuǎn)病邪的把握時(shí)機(jī)，這是把握一種病邪傳轉(zhuǎn)狀態(tài)，而不僅僅局限于少陽(yáng)之中。條文中所說(shuō)的“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”更是告訴用方者應(yīng)當(dāng)把握時(shí)機(jī)處方用藥，見(jiàn)有一組證候中的其中特征便需及時(shí)疏轉(zhuǎn)病邪，以防邪遷病進(jìn)。

1.2 達(dá)原飲用治“半表半里”

吳又可開(kāi)創(chuàng)“分消走泄”之理，因“邪氣盤(pán)錯(cuò)于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外”。故創(chuàng)達(dá)原飲以開(kāi)達(dá)膜原而透熱。他認(rèn)為[1]“治法于未傳變之先，欲由表入里時(shí)，但透達(dá)其邪，使易傳化為主，達(dá)原飲是也”，闡述了達(dá)原飲用治時(shí)當(dāng)把握邪氣所傳之路徑與時(shí)機(jī)，使其及時(shí)透達(dá)于外。

此方中檳榔能消能磨除伏邪，為疏利之藥，厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤(pán)踞。3味協(xié)力直達(dá)巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營(yíng)氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用。以后4味不過(guò)調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。以方測(cè)證，可見(jiàn)其透達(dá)脾胃濕熱穢濁之效力，此方以開(kāi)利為用。

溫病大家薛生白認(rèn)為，邪伏膜原是溫?zé)釆A濕之邪阻滯氣機(jī)，致使表里、上下的氣機(jī)皆被阻，導(dǎo)致三焦臟腑功能失調(diào)的陽(yáng)明半表半里證。《濕熱病》[2]云：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味?！狈街兄T藥依據(jù)對(duì)達(dá)原飲所治病機(jī)及病邪位置的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)作此化裁，共奏宣透膜原、辟穢化濁之效，是吳氏原飲的進(jìn)步與補(bǔ)充。

雷少逸《時(shí)病論》[3]言：“濕瘧之證，因于久受陰濕，濕氣伏于太陰，偶有所觸而發(fā)。發(fā)則惡寒而不甚熱，脈象緩鈍而不弦，一身盡痛而有汗，手足沉重，嘔逆脹滿者是也。俗謂脾寒，大概指是證耳。此宜宣透膜原法，使其邪化瘧除。”此處雷少逸于是師吳又可達(dá)原飲之法，在其方中去知母之苦寒及白芍之酸斂，但仍用樸、檳、草果等達(dá)其膜原，祛其盤(pán)踞之邪，黃芩、甘草依舊各用為清燥熱留邪與和中之用，擬加藿、夏暢氣調(diào)脾，生姜破陰化濕，用治濕穢乘入膜原而作瘧者。

后又有俞氏寒動(dòng)濕熱膜原證，治屬濕溫時(shí)疫初起，因寒滯少陽(yáng)、引動(dòng)濕熱、阻滯膜原所致。俞氏去吳又可達(dá)原飲中知母、白芍2味，加枳、桔、柴、青4味，較原方尤為精當(dāng)。更加雷氏宣透膜原法注重燥濕與透達(dá)，使達(dá)原飲方更為完善。

綜上，無(wú)論是小柴胡湯還是達(dá)原飲，“半表半里證”用方存在的客觀規(guī)律為：重用黃芩、柴胡、半夏、檳榔、厚樸、草果等具有和解、清熱、燥濕之功的藥物，佐以芳香、清熱、理氣、化濕，注重辛開(kāi)苦降氣味的配伍，使樞機(jī)利、三焦暢、膜原達(dá)，從而達(dá)到邪有出路、病癥除之的目的。

2 “半表半里”的實(shí)質(zhì)

2.1 “半在表半在里”與“半表半里”

今人徑取成無(wú)己[4]所言：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者。此邪氣在表里之間，謂之半表半里證?！倍鲆暳恕秱摗吩闹胁⑽丛徇^(guò)“半表半里”之概念。然此現(xiàn)象并不能責(zé)之于后世學(xué)家的“概念模糊”，筆者以為“半表半里”部位探究不明，是因其所表現(xiàn)的癥狀復(fù)雜、多變不一，在臨證時(shí)覆手難揣的緣故。

《傷寒論》148條言及：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也?！笨梢源竽懺O(shè)想，今時(shí)學(xué)家所言“半表半里”并非仲師本意的“半在里半在外”，而是邪氣停留，使樞機(jī)不得轉(zhuǎn)、病邪不得發(fā)、濁氣不得清的部分癥狀表現(xiàn)，并不能完整概括“半在里半在外”的病機(jī)。

《傷寒論》原文96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！贝藯l明言強(qiáng)調(diào)半表半里證屬少陽(yáng)膽經(jīng)病證，由此小柴胡湯作為治療“半表半里證”的佳方遺世至今，醫(yī)家若言“半表半里”必言“小柴胡湯”。然癥狀既解，病機(jī)難名。諸多醫(yī)家疑慮于“半表半里”病位之所在，歷來(lái)有兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為在太陽(yáng)和陽(yáng)明之間，代表醫(yī)家有陸九芝、柯琴等人；一種認(rèn)為在陽(yáng)明之后即陽(yáng)明和三陰之間，代表醫(yī)家有程郊倩等。筆者以為此處難言癥狀之所以復(fù)雜多變，且多數(shù)情況下醫(yī)家“但見(jiàn)一證”便治，說(shuō)明無(wú)論是何種癥狀，每一種都源于邪氣半在太陽(yáng)、半在陽(yáng)明。因?yàn)檫@些本證都尚未見(jiàn)到三陰癥狀的端倪，因而摒棄后者的看法。但小柴胡湯“半在里半在外”部位無(wú)關(guān)緊要，病機(jī)才屬首事。筆者以為小柴胡湯病在少陽(yáng)，而機(jī)在陰陽(yáng)之間。因?yàn)榇颂幉∏楸憩F(xiàn)為一派少陽(yáng)之證，但病由所傳，其中自然可越經(jīng)而傳，或回傳轉(zhuǎn)愈，或病邪失治，無(wú)法得宣發(fā)外解。如“腹中痛”一證表現(xiàn)明顯，燥結(jié)不得下，微熱轉(zhuǎn)大熱，渴證大增，則有入傳陽(yáng)明之機(jī)會(huì)，或此時(shí)失治，也有徑傳三陰病勢(shì)轉(zhuǎn)危，所以筆者認(rèn)為仲師之“半在里半在外也”是啟發(fā)句，意在啟示后學(xué)用整體動(dòng)態(tài)的思維來(lái)思考病邪在六經(jīng)的傳變及發(fā)病。

2.2 “膜原”與“半表半里”

“膜原”一詞出自《內(nèi)經(jīng)》，但在文中，則有指脾胃之間、臟腑之間、腸胃之外，可見(jiàn)并不是一個(gè)具體的位置，而是起聯(lián)通功能的一物。后世醫(yī)家多有發(fā)揮，清·薛生白在《濕熱經(jīng)緯》[2]中云：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶，實(shí)一身之半表半里也?！庇纱硕ⅰ澳ぴ睘槿归T(mén)戶，又根據(jù)濕熱病癥邪阻表現(xiàn)多在胃腑之間，進(jìn)一步總結(jié)膜原下的“半表半里”乃屬陽(yáng)明，其后更概言其為一身之半表半里。

對(duì)于膜原的概念與部位，歷代醫(yī)家各有智見(jiàn)，難以定論。丹波元堅(jiān)通過(guò)對(duì)戴氏、喻氏、成氏、方氏、柯氏等注家觀點(diǎn)的分析，從半表半里立論，在對(duì)《傷寒論》的注解中提出了“脅下連胸說(shuō)”。六經(jīng)之治雖不能徑用于溫病膜原，但無(wú)疑為一種思考膜原半表半里的思路，后世醫(yī)家們承借《內(nèi)經(jīng)》膜原之義，創(chuàng)立了邪阻膜原的證治體系，認(rèn)為其部位大致居于膈下脘上，對(duì)診治膜原溫病發(fā)熱積累了很多經(jīng)驗(yàn)，亦豐富和發(fā)展了半表半里證。

3 現(xiàn)代研究進(jìn)展

綜上所述，筆者認(rèn)為無(wú)論是小柴胡湯的半表半里還是達(dá)原飲的半表半里，筆者以為此言都指癥狀病機(jī)傳變的一種狀態(tài)，因病邪傳化時(shí)機(jī)受機(jī)體素質(zhì)、診治環(huán)境等的影響，用治病邪時(shí)常需準(zhǔn)確把握，因而與具體部位關(guān)系甚少。從小柴胡湯到達(dá)原飲，是人類(lèi)對(duì)生命機(jī)體認(rèn)識(shí)更加全面化和細(xì)致化的體現(xiàn)。祛邪的不同治法，可透邪，可從上下分消走泄，轉(zhuǎn)利樞機(jī)，體現(xiàn)了中醫(yī)衍變的進(jìn)步。

近年來(lái)，蘇云放[5]將少陽(yáng)、三焦、膜原三者系統(tǒng)研究，旨在運(yùn)用系統(tǒng)復(fù)雜性研究方法論，揭示其“一樣的”半表半里證機(jī)理，“一樣的”以和為圣度的和解通利法。在類(lèi)證求同系統(tǒng)層次上，探索其“不一樣”的少陽(yáng)、三焦、膜原半表半里證空間病位?！安灰粯印钡暮徒馍訇?yáng)—膽腑、分削走泄—三焦、疏利透達(dá)—膜原的證治法則，以及在小柴胡湯、達(dá)原飲類(lèi)方辨證求異子系統(tǒng)層次上，承傳經(jīng)典，開(kāi)拓外感熱病半表半里證候?qū)W研究，為中醫(yī)藥積極主動(dòng)地介入當(dāng)今全球化烈性傳染病辨證論治拓寬了思路。