魏小明 孫 毅

“通陽不在溫,而在利小便”,此語出自葉天士《外感溫熱論》，說明了濕溫病的治療原則。同時對于傷寒雜病或陽虛、或氣虛、或脾胃不和、或中氣下陷、或樞機不利、或胸痹氣逆者等,多因停飲、停濕影響氣機運化而致陽氣滯郁者,每多見效。濕為陰邪，其性粘滯，濕多化燥。筆者采用此理論，結合燥濕同形同病，治療因陽虛導致濕郁則不能布津，而又化燥的病癥，效果顯著，舉例如下。

1.病案舉例

梁某，女性，52歲。2018年11月24日就診，主訴：雙足跟間斷性皸裂2年余?；颊邇赡陙恚瑹o論春夏秋冬雙足跟間斷性出現(xiàn)皸裂癥狀。癥狀嚴重時，自己用傷濕止痛膏貼敷，過幾日裂口愈合，后又出現(xiàn)，反復不已。最長的裂口有2～3cm，患者非常痛苦。此次由愛人陪同就診。四診見：面容不佳，少血色，口渴，舌質淡，苔白，脈沉細。夜尿多，總有解不盡的感覺。一年四季手腳冰涼。現(xiàn)左腳跟有2cm長裂口，皸裂程度為Ⅲ度。

辨證：皸裂瘡 (陽虛涼燥)

治則：通陽利水

處方：五苓散加減：桂枝20g，豬苓10g，白術20g，澤瀉15g，干姜12g，白芨10g，砂仁9g(后下)，茯苓15g，紫蘇葉9g，肉桂12g，淫羊藿12g，巴戟天12g，5劑，水煎服，1日2次。

用藥結果：患者首服5劑后，裂口即痊愈合。后又出現(xiàn)另一個裂口，在服第二診(2018年11月29日)后(第10付藥)即愈合，后再未出現(xiàn)。

按：手足皸裂屬于皮膚病范疇。致病因素大多為肌膚驟受風寒燥冷侵襲，導致血脈阻滯，肌膚失于濡養(yǎng)而生燥致裂?；蛩伢w血虛津虧之人不耐燥寒，而致肌膚枯裂。燥為秋季主氣，秋季來臨，氣候干燥，有收斂之象，故干澀是燥氣的特征。《素問·陰陽應象大論》說：“燥勝則干”，燥性干澀，易傷津液，傷燥則易出現(xiàn)傷津液而干澀的癥候，如口咽干燥、皮膚干燥，甚至皮膚干裂，毛發(fā)不榮，小便短少，大便干結等。故《素問·至真要大論》說：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！痹餄駥傩哉孟喾矗镉袥鲈锱c溫燥之分。陽虛寒凝亦致燥。周學海云：“風寒暑濕燥火六淫之邪，亢盛則見火化，郁甚則見濕化，郁極則由濕而轉見燥化，何者？亢盛則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣，”本例患者，口渴，夜尿多，小便不利，且有明顯解不盡的感覺，此乃五苓散之膀胱氣化不利之證，其原因為腎陽衰微，無力蒸騰氣化。一年四季手腳冰涼，且足跟皸裂，足跟部位屬于足少陰腎經(jīng)路過部位，說明腎陽元陽不足，無力固表。津液者，能滋潤官竅也。津液不行，陽氣不能溫煦。今陽虛導致水蓄而不化津，則有凝而必有缺，故水淤者而津則反缺，是以咽干，口渴欲飲，而小便不利也。故本患者病機為腎陽不足→膀胱氣化不利→津液停留→三焦水道不暢(水濕停留)→不能帶出腎陽(含水)去溫腠理毫毛(機體失于津液的濡養(yǎng)作用，出現(xiàn)燥證)→皸裂。故用五苓散通陽化氣，達到滲利藥化氣利濕,通利小便,使氣機宣通,膩化濁消,陽氣因而得通的目的。同時加入肉桂、淫羊藿、巴戟天溫陽之品，達到陽氣復，寒濕去，燥邪消的效果。

2.體會

《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會》說：“太陰主內，太陽主外?！蓖饩褪潜?。《靈樞經(jīng)·本臟》說“腎合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其應?！蹦I為陰陽之根，所以人的陰陽不和之病，窮必及腎。腎既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比篂樗牡缆贰Ｈ钩鰵庖詼丶∪?，因此腎陽之氣通過三焦和膀胱而外應于腠理毫毛。“腠理毫毛其應”，是說人體腠理毫毛中的陽氣就是通過膀胱和三焦輸布來的腎陽之氣。應是外應，外應于腠理毫毛，是氣和水根于內、應于外的意思。因為膀胱、三焦都是帶有津液的，所以到毫毛腠理的氣不是單純的氣，里面還有水分?！秲冉?jīng)》曰：“少陽屬腎，上連于肺，故將兩臟”，少陽就是手少陽三焦，“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。水道就是三焦。水和氣是陰陽平衡的物質基礎。五苓散利小便，實際就是利三焦，也是利肺氣。因此，也不要被膀胱所局限。

濕為陰邪，多與寒熱復合為病，“熱蒸則濕動，寒郁則濕凝(《醫(yī)原》)”，可隨五氣而從化，故燥之與濕，亦可因果雜合同病，如《醫(yī)原》說“往往始也病濕，繼則濕又化燥……往往始也病燥，繼則燥又夾濕”，呈現(xiàn)“燥中有濕，濕中有燥”(《讀醫(yī)隨筆》)的錯雜局面。對燥濕同病的機理，《醫(yī)原》解釋為“燥郁則不能行水，而又夾濕，濕郁則不能布津，而又化燥”，簡約說明燥濕轉化相兼之理[1]。

3.總結

“通陽不在溫,而在利小便”,此語出自葉天士《外感溫熱論》,說明了濕溫病的治療原則。因濕邪膩濁,易于膠結,濕熱之偏重,化燥化熱,變證最多,用藥較難,治療原則唯以分解,選用淡滲之品通陽利濕,使?jié)袢峁聞t病易愈。而此處通陽法,并非雜病中采用的溫熱藥以溫通陽氣方法,乃應用滲利藥化氣利濕,通利小便,使氣機宣通,膩化濁消,陽氣因而得通。正如陳光淞所言:“通利小便,使三焦彌漫之濕,得達膀胱以去,而陰霾濕濁之氣既消,則熱邪自透,陽氣得通矣?！?/p>

但是，燥者干也，濕者濡也。水流濕，火就燥，在六淫為對峙之二氣，在病機有寒熱之殊形。雖則燥病每有濕化而來，如濕溫初起，本屬濕也，及其轉變，則化燥也[2]。但濕有寒濕、濕熱之分，燥有涼燥、熱燥之別，如《醫(yī)醇剩義》認為：“初秋尚熱則燥而熱，深秋既涼則燥涼，以燥為全體，而以熱與涼為之用，兼此二義，方見燥字圓通?！闭f明燥邪為病，具有從寒、從熱雙重病理特性，不能“專主一邊，遺漏一邊”，如(《醫(yī)原》)“寒搏則燥生熱搏則燥成”，而吳鞠通亦有“燥屬次寒”之說。故“通陽不在溫,而在利小便”在臨床當中，當靈活理解應用。通陽可以理解為通陽氣[3，4]、通暢氣化功能[5]、通津液[6]、祛濕[7]等。對于因肺脾腎臟腑經(jīng)絡運化功能減弱，水濕停留，氣化失司造成的涼燥證后，在治療的原則上除了可以通陽，也可以酌加溫陽之法。在用藥的思路上可以添加溫腎之品。這樣可以擴大該理論應用范圍，拓寬辨證思路，更好地為臨床服務。