劉慶瑋1 姜紅菊2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014 ；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250002

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是由各種因素引起的心臟損傷，導(dǎo)致收縮和舒張功能受損,可伴有肺、體循環(huán)瘀血,主要表現(xiàn)為為勞累性呼吸困難、水腫和體力活動受限的常見綜合征[1]。中醫(yī)學(xué)雖然沒有明確命名，但卻有心衰相關(guān)的癥狀和體征的記載，《內(nèi)經(jīng)》云：“夫不得臥, 臥則喘”。后世將其歸為“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。西醫(yī)以抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活來改善預(yù)后，中醫(yī)治療以其多靶點、注重整體調(diào)理、低副作用的優(yōu)點而愈發(fā)被臨床所接受，中醫(yī)學(xué)對慢性心衰的認(rèn)識多為心陽虛衰為主的臟腑陽氣虛衰而致，治療以溫陽益氣為其核心療法[2-3]。姜紅菊教授臨證多年認(rèn)為CHF雖癥狀多樣但病機(jī)相同，且符合一個獨立的病，故以中醫(yī)名之為“心衰病”更為合適。心腎陽虛為病機(jī)關(guān)鍵，“益火之源”可作為治療思路。

1 “益火之源”的內(nèi)涵和心腎之陽的關(guān)系

“益火之源，以消陰翳”后人簡稱為益火消陰，屬于中醫(yī)八大治法之補(bǔ)法，這是唐代王冰對《素問 至真要大論》的注解。何為“火之源”，歷代醫(yī)家提出多種看法。洪緝庵認(rèn)為此火之源頭指命門之火，《虛損啟微·卷八》以崔氏八味丸治命門火衰，云“王太仆先生云‘益火之源，以消陰翳’，此即謂也”?！侗静菥V目》曰:“命門為相火之元(源)”，相火乃腎火，受君火即心火統(tǒng)攝，心陽根于命門之火(真陽)[4]。遲華基教授認(rèn)為“益火之源”治療的非有余的寒實證，而是腎陽不足的虛寒, 治療應(yīng)溫陽補(bǔ)腎[5]。無論是補(bǔ)命門之火，還是溫心腎之陽，用藥方面都無大異，均“以溫藥和之”，藥多入少陰經(jīng)[6]。

《血證論》曰：心為火臟，燭照萬物。維持這團(tuán)心火旺盛對于發(fā)揮心乃至五臟的功能至關(guān)重要。心主血脈。主血包括生血和行血，兩環(huán)節(jié)均依賴心陽的作用。從生血的角度，水谷精微必須奉心火(心陽)才能化赤而為血。從行血方面，心陽鼓舞心搏，心陰抑制心搏，二者協(xié)同共使血在脈管運行，遍養(yǎng)全身。心主脈，脈管的松弛與收縮受心陽心陰的調(diào)控，血脈張弛有度，血壓才可升降有節(jié)，保持平穩(wěn)。吳佩衡在《醫(yī)藥簡述》中提到：“少陰君火位居于上,而源于坎中之陽?！币馑际悄I藏元陰元陽，腎陽可協(xié)調(diào)、資助心陽發(fā)揮作用[7]。君相安位，相火在下，潛藏蟄伏，默默發(fā)揮溫養(yǎng)君火的作用，但是卻不能比君火旺盛，以免喧賓奪主，此即所謂“少火生氣”。姜紅菊教授將心腎之火的關(guān)系形容成火焰的外焰和焰心，外焰(心火)在上，燃燒充分而旺，焰心(腎)在下，溫度雖低卻必不可少，這與《醫(yī)貫》“五臟之真,惟腎惟根”不謀而合。

此外，《景岳全書》:“五臟之傷,窮必及腎”。心衰是所有心病的最終結(jié)果，究累及腎，二者傷多同傷，治宜同治。

2 從心腎陽衰論CHF的病機(jī)

慢性心衰的病機(jī)分型，徐京育[8]提出心衰辨證分為3期，初期常為心氣虛，中期以心脾陽虛為主，后期則主要為心腎陽衰。吳偉[9]創(chuàng)造性將心衰病機(jī)簡化為氣陰虛血瘀水停、氣陽虛血瘀水停二類，而心陽虛為病理關(guān)鍵。鄧鐵濤等[10]多位國醫(yī)大師認(rèn)為心陽氣虛衰是整個心衰進(jìn)程的重要推動因素,亦是心衰的根本原因。冼紹祥、歐明[11]通過生化檢驗發(fā)現(xiàn)慢性心衰腎陽虛病人血中血管緊張素、BNP、腫瘤壞死因子α、白介素等細(xì)胞因子較非腎陽虛者高，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度驗證了慢性心衰極期多為腎陽虛衰證型。

心陽能夠激發(fā)心臟的搏動，心陰能夠抑制心臟的搏動，心衰患者心臟的搏動減弱，即舒張收縮功能減退，全身臟腑得不到充足的血來濡養(yǎng)。從病理生理上來看心衰必屬心陽虛衰無疑。心衰患者后期往往血壓偏低，一方面因為心搏力量減弱，另一方面也由于脈管收縮力度(心陽)減弱，舒張(心陰)相對增強(qiáng)。心陽氣虛衰，血行滯緩，形成瘀血，瘀久則血不利化為水。泛溢肌膚，則水腫按之凹陷不起，《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”；腎陽衰微，膀胱失于氣化，水留于體內(nèi)，則小便短少；水氣凌心，則見心悸；飲停射肺，則喘咳憋悶，飲為陰邪，夜間陽氣更弱，喘咳更甚?！毒霸廊珪つ[脹》：“此水腫之病, 所以多屬陽虛也, 所以下為腫滿, 上為喘急, 標(biāo)本俱病, 危斯亟矣?！毙哪I之陽俱虛則百骸失溫失養(yǎng)，出現(xiàn)形寒畏冷、短氣乏力?？梢娦哪I陽衰的表現(xiàn)與心衰基本相符合，如心悸、憋悶氣喘、面肢浮腫、困倦疲乏、肢冷形寒。舌淡胖絡(luò)紫暗、脈細(xì)澀或遲弱，均提示陽氣虛衰、瘀阻飲停之象。

心腎陽虛既產(chǎn)生了瘀血、又進(jìn)一步水飲這些病理產(chǎn)物，后者又成致病因素，反過來傷及陽氣推進(jìn)病情發(fā)展，形成了本虛標(biāo)實的病變本質(zhì)。

3 “益火之源”在CHF中的應(yīng)用

五臟的生理特點注定了病多虛證，《小兒藥證直決》曰：“腎主虛，無實也?！倍缟醒a(bǔ)虛的劉鴻恩教授甚至提出“五臟皆無實”的論斷[12]?！耙婊鹬础笨勺鳛橹委熢瓌t貫穿始末，心腎二臟陽氣得充，溫煦和氣化功能得以恢復(fù),陰寒則散,痰飲則消,瘀血則化。

桂枝甘草湯——心陽虛之祖方。出自《傷寒論》，為仲景治心陽虛衰方劑之基礎(chǔ)。主治發(fā)汗過多導(dǎo)致的“叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。組方只此桂枝、甘草兩味藥，桂枝倍于炙甘草為君，辛甘合用，助陽化氣，以糾正隨汗而亡之陽。本方藥精效專，溫心陽、止悸動，用于心陽虛衰未累及他臟者，心衰早期“干暖型”最為適宜。

苓桂術(shù)甘湯與真武湯兩方亦為仲景溫陽利水常用方，其適用范圍廣且療效顯著被后世廣泛沿用。前方用于中陽不足，陽虛水停之證，重在補(bǔ)中(脾)陽，從藥物組成來看，是在前方溫心陽的基礎(chǔ)上，加上茯苓、白術(shù)健脾利水，可用于心衰水腫開始出現(xiàn)，陽虛亦不重的時期。真武湯則用于陽虛水泛之證，腎陽虛與水濕皆重于前兩者，其人出現(xiàn)頭眩、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利……此時需峻藥以溫其陽，故采用大辛大熱的熟附子，補(bǔ)一身之陽，化氣以行水，生姜增強(qiáng)附子之溫?zé)?，又能與茯苓、白術(shù)共同溫中利水。白芍，《本經(jīng)》言能利小便，在此方又能制約附子之熱。本方更適合于心衰腎陽虛衰明顯、且水腫嚴(yán)重的“濕冷型”時期[13]。

縱觀仲景三張方劑，從心陽虛到心脾腎陽俱虛，溫陽為核心治則，這也與前文論述的病機(jī)相一致。除此之外，后世醫(yī)家充分發(fā)揮，使用四逆湯、補(bǔ)陽還五湯、參附湯、右歸飲及李老自擬破格救逆湯等溫陽劑，均收到良好療效[14-15]。王娥等[16]通過臨床觀察，參附湯合右歸飲試用于辨證分型為心腎陽虛的慢性心衰，結(jié)果顯示治療后LVEF、SV明顯升高，BNP顯著降低，癥狀改善明顯。前述方劑，藥材選用上出現(xiàn)最多的分別是附子、干姜、肉桂、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等味辛咸入心腎經(jīng)之品。在臨證中當(dāng)根據(jù)兼證的側(cè)重，分別應(yīng)對，偏于氣虛者配伍補(bǔ)氣藥，如黃芪、黨參、人參、炙甘草、黃精等；偏于血瘀者配伍活血化瘀藥，如益母草、紅花、地龍、赤芍、丹參等；偏于飲停者，配伍葶藶子、茯苓、防己、車前子等。隨證加減，靈活應(yīng)用。

4 CHF使用溫陽藥時要注意的方面

姜教授常強(qiáng)調(diào)補(bǔ)火助陽藥為一把雙刃劍，使用要注意以下幾點：①臨床不宜純用一派溫里藥、補(bǔ)陽藥，防化燥傷陰；且孤陽不生，可稍佐滋陰之品，來達(dá)到“陰中求陽”的目的。②附子的毒性：《中藥學(xué)》明言附子有大毒，但“大毒”乃“大功”，臨床用至30 g以上不鮮[17]，且只要劑量和煎煮得當(dāng)，切中病機(jī)即可，無須擔(dān)憂，但宜從少量起始，否則恐適得其反——姜教授形象的比喻成“在將熄的炭火上增添大量燃料，易滅而難燃。”③注意陰陽寒熱的真假：有些患者到了心衰后期病情表現(xiàn)復(fù)雜，出現(xiàn)寒熱真假陰陽錯雜，真熱假寒或陽盛格陰切不可輕易投以溫補(bǔ)，當(dāng)詳審其脈證，看到病變本質(zhì)，對證下藥。

5 病案舉例

陳某某，男，54歲，先天性卵圓孔未閉，自30歲開始出現(xiàn)活動后憋悶、氣喘癥狀，且逐年加重，2010年我院確診為先天性心臟病、充血性心力衰竭。近8年來開始頻繁入院治療，且住院天數(shù)逐漸延長、間隔逐漸縮短。2018年10月再次因嚴(yán)重憋喘入住我科治療，患者行心臟超聲LVEF0.26，NT-pro BNP 8654pg/mL，給予利尿劑、西地蘭效不佳，加用ANNI癥狀控制尚可，遂出院。堅持口服“金三角”，不到半月再次急性加重入院?；颊咭堰M(jìn)入心衰終末期，西藥已加至最大量。患者喘憋貌，面色晦暗、四肢發(fā)冷下肢水腫、爪甲及口唇青紫，尿少不欲飲，舌淡苔白，口中唾多有沫，脈微細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為喘證陽虛水泛證，予保元湯合真武湯加葶藶子，方藥如下：人參20 g，黃芪20 g，肉桂8 g，熟附子10 g，白術(shù)12 g，茯苓、葶藶子各15 g，炙甘草5 g，生姜3片。水煎服，早晚趁熱服用5天后，水腫減輕，活動耐量即明顯增加，室內(nèi)活動少有憋喘，12天后復(fù)查NT-pro BNP:2891pg/mL,好轉(zhuǎn)出院，出院帶中藥并隨訪。

二診：服上方2周，患者運動耐量顯著增加，面色轉(zhuǎn)紅，無憋喘，下肢水腫基本消退，能夠正常出門活動，唯獨多眠易困，舌胖苔薄，脈濡。繼服上方去葶藶子加黃精30 g，附子增至15 g。后續(xù)隨訪未再發(fā)作。

按：慢性心衰尤其是出現(xiàn)利尿劑抵抗后，就有明顯的心腎陽虛表現(xiàn)，無力助血與氣化，表現(xiàn)出“濕冷”分型，此時給予重劑桂、附之品，才能祛陰翳、化水濕；邪去多伴有正損，后期減其通利滲透之品，佐益氣之黃精促病復(fù)瘥。慢性心衰，辨證關(guān)注心腎，以“益火之源”為中心配合分階段論治，多有收獲。