劉志輝 王娜 王曉爽 牛菊敏

鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)指HPV感染后，在鱗狀上皮內(nèi)形成的具有相應(yīng)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)的上皮內(nèi)病損。低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)HPV感染后，鱗狀細(xì)胞具有成熟分化能力的上皮內(nèi)病損，具有較低的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)。外陰鱗狀上皮內(nèi)病變指局限于外陰表皮內(nèi)，未發(fā)生間質(zhì)浸潤(rùn)的癌前病變。多見于45歲左右婦女。近年來年輕婦女患病率逐漸增加。約50%伴有其他部位的上皮內(nèi)病變。約38%病變可自行消退，2%～4%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。2014年世界衛(wèi)生組織將外陰鱗狀上皮內(nèi)病變分為：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變和分化型外陰上皮內(nèi)病變(與HPV感染無關(guān)，可能為P53突變所致)。

1 臨床表現(xiàn)

癥狀無特異性，多表現(xiàn)為外陰瘙癢、皮膚破損及潰瘍，部分患者無癥狀，病變可發(fā)生于外陰任何部位。最常見外陰病變?yōu)榍鹫?、斑點(diǎn)、斑塊或乳頭狀贅疣，單個(gè)或多個(gè)，呈灰白、粉紅、少數(shù)為略高出皮膚的黑色素沉著，嚴(yán)重者可呈彌漫狀覆蓋整個(gè)外陰。

2 診斷

確診需要依據(jù)病理學(xué)檢查。對(duì)任何可疑病灶應(yīng)做多點(diǎn)活組織病理檢查。取材時(shí)應(yīng)注意避免遺漏浸潤(rùn)癌，采用局部涂抹3%～5%醋酸或1%甲苯胺藍(lán)，有助于提高病灶活檢的準(zhǔn)確率。

3 處理

3.1 治療目的 在于消除病灶，緩解臨床癥狀，預(yù)防SIL惡變。

3.2 治療方案的選擇依據(jù)

3.2.1 患者因素 年齡、癥狀、一般情況、手術(shù)并發(fā)癥、隨診情況。

3.2.2 疾病因素 病灶的病理類型、大小、數(shù)量、位置、發(fā)生浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)、病變是否侵犯黏膜及陰毛生長(zhǎng)區(qū)。

3.2.3 治療方式 對(duì)于外陰外觀、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能的影響制定個(gè)體化方案。

3.3 治療方案 ①低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的處理。無明顯癥狀可不予治療，定期隨訪；有癥狀者，可選擇局部用藥，如咪喹莫特軟膏、5-氟尿嘧啶軟膏、1%西多福韋。年輕患者病灶廣泛時(shí)可輔助激光治療。②高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的處理。病灶局限性高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變采用病灶局部表淺切除術(shù)，切緣超過病灶外至少0.5 cm；較大融合型病灶或病變較廣泛或?yàn)槎嘣钚?，尤其陰道鏡檢查已疑似早期浸潤(rùn)癌可能，可考慮行外陰皮膚切除術(shù)；病變累及陰蒂周圍或肛周可采用CO2激光消融術(shù)。③分化型外陰上皮內(nèi)瘤變的處理。單純外陰切除：適用于老年病灶廣泛的患者，包括外陰皮膚及部分皮下組織，不切除會(huì)陰筋膜。廣泛性外陰切除和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)：伴有浸潤(rùn)癌或合并汗腺癌。

4 預(yù)后

約38%的SIL可自然消退。治療后的SIL的復(fù)發(fā)率為10%～20%。本病復(fù)發(fā)的高危因素是高危型HPV感染、切緣陽性等。SIL治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各檢查1次，隨訪5年。

5 預(yù)防

避免不潔性生活、預(yù)防HPV感染、及時(shí)治療外陰炎、避免吸煙、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)注意外陰病變。