王菲

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

中耳炎是耳鼻喉科的常見病，一般分慢性化膿性中耳炎（就是常說的鼓膜穿孔）和膽脂瘤中耳炎。膽脂瘤中耳炎是中耳炎中最重的一個類型，膽脂瘤雖然名字帶有“瘤”，卻不是真的腫瘤，而是脫落堆積的鱗狀上皮組織，會像腫瘤一樣會破壞周邊的結構，具有腫瘤的生物學行為。膽脂瘤的上皮組織在中耳、乳突內堆集生長，越聚越大，不斷地向四周擴張，從而造成鄰近的骨質破壞，有可能造成周圍器官的并發(fā)癥。因此,本病的治療是一經診斷就應盡早手術，而且手術的主要目的是為了徹底清除病灶，預防并發(fā)癥，提高聽力不是主要目的。

1 病因

膽脂瘤好發(fā)的部位是中耳和乳突，最多見的病因是咽鼓管功能異常。咽鼓管是一條幫助中耳維持壓力的重要通道，一旦咽鼓管受阻，中耳內會出現(xiàn)滲出和負壓，如不及時治療，會形成分泌性中耳炎。病情繼續(xù)進展，會出現(xiàn)鼓膜粘連或者形成膽脂瘤。唇腭裂的患者大多咽鼓管先天發(fā)育異常，因此膽脂瘤的患病幾率要高于正常人。還有其他原因，如中耳炎治療不及時使得中耳腔內的小的呼吸通道堵塞，會形成膽脂瘤。鼓膜穿孔、長期反復耳流膿的患者，鼓膜表面的上皮層向中耳腔內生長形成膽脂瘤。少見的原因，如外傷導致鼓膜碎片或皮膚進入中耳腔形成膽脂瘤。還有一部分在出生前伴隨的稱為“先天性膽脂瘤”。

2 臨床表現(xiàn)

因膽脂瘤所在位置的不同，患者的癥狀差別很大。

2.1 耳流膿 部分患者可無任何癥狀，只是無意體檢時發(fā)現(xiàn)。慢性化膿性中耳炎有明顯的可察覺的耳流膿，膽脂瘤型中耳炎往往膿性分泌物伴有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質，奇臭，偶見膿帶血絲。

2.2 聽力改變 部分患者沒有耳流膿只有聽力下降，上鼓室內小膽脂瘤，聽力可基本正常。即使聽骨部分遭到破壞，但因膽脂瘤可作為聽骨間的傳聲橋梁，聽力損失也可不甚嚴重。鼓膜查看時可見松弛部內陷，局部白色上皮樣物或局部紅色肉芽樣物，病變累及耳蝸時，可呈混合性聾，嚴重者可為全聾。耳鳴，多因耳蝸受累之故。

2.3 其他 部分患者出現(xiàn)面癱或眩暈或頭痛，原因是其周圍都是重要的器官，如大腦、小腦、大血管，面神經及聽神經。特別是接近顱腔，只有一層薄骨板相隔，隨著膽脂瘤體的不斷增大，壓力加大，壓迫骨質板相隔，空洞也擴大。一旦骨壁穿破，膿液和細菌即可經此而進入顱內。如果不及時治療，可危及生命。

3 檢查

3.1 耳鏡檢查 表現(xiàn)為鼓膜松弛部或緊張部內陷，可見灰白色膽脂瘤痂皮或紅色肉芽組織，可伴有膿性分泌物。

3.2 聽力學檢查 聽力可基本正常，或為傳導性聽力損失，也可為混合性聽力損失甚至感音神經性聾。咽鼓管功能檢查可為正?；虿涣肌?/p>

3.3 影像學表現(xiàn) 中耳CT可表現(xiàn)為中耳腔內局部軟組織密度影，典型的骨質破壞空腔，可伴有骨質吸收破壞，邊緣整齊硬化，可有“雞蛋殼”征。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 病史 反復流膿甚至流膿血，聽力下降就要懷疑膽脂瘤中耳炎。

4.2 耳?？茩z查 包括耳鏡檢查和聽功能檢查等，可見鼓膜松弛部或緊張部后上方內陷袋，有時可見內陷袋里有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質，聞之有奇臭，常伴有肉芽形成，感染時有膿。注意觀察是否合并面癱、耳后膿腫形成等顱內外并發(fā)癥表現(xiàn)。聽力變化大，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。

4.3 影像學檢查 中耳CT檢查可明確中耳病變范圍，是否存在骨質破壞。如有顱內侵犯還可以做顱腦磁共振（MRI）。

5 治療

患者一旦確診患有膽脂瘤中耳炎，除非身體條件不允許，都必須盡快手術治療。治療原則為根除病變組織，預防并發(fā)癥，重建中耳傳音結構。①徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內的膽脂瘤，肉芽、息肉及有病變的骨質和黏膜等，盡可能求得一干耳。破壞越輕，功能保留越多。②重建聽力。術中需要探查中耳內聽小骨的活動狀態(tài)，如果聽小骨已經被侵蝕或活動受限，且患者術前聽力顯示為傳導性聾或混合聾，術中我們要根據患者經濟狀況及年齡等情況綜合建議患者更換人工聽小骨，重建聽力。③如已經形成腦膿腫、腦膜炎等顱內并發(fā)癥，首先請腦外科積極治療并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后盡早行耳科手術。

術后定期清理外耳道分泌物保持耳道清潔，注意改善咽鼓管的功能狀態(tài)，可以行咽鼓管吹張來達到目的。即便如此，膽脂瘤偶爾會出現(xiàn)復發(fā)病例，兒童患者復發(fā)率更高，即使是水平較高的醫(yī)生，也不能保證不復發(fā)?；颊咝枰獓栏褡袷厥中g醫(yī)生的要求，按時復診，注意改善咽鼓管功能狀態(tài)，定期隨診。

6 預防

兒童感冒常會導致分泌性中耳炎，必須及時治療定期復查，如忽視治療分泌性中耳炎、咽鼓管功能障礙，將來很可能會發(fā)展成膽脂瘤中耳炎。要強調的是單純穿孔也有部分會演變?yōu)槟懼?，也應及時手術。目前，膽脂瘤中耳炎的治療手段只有手術，并且預后良好。