丁德正

(河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，河南 社旗 473300)

“癲狂之證，乃痰火上泛”，見于張錫純所著《醫(yī)學衷中參西錄》。筆者根據(jù)祖父輩研治癲狂病資料，結(jié)合筆者50余年的精神疾病臨床所察，試就張錫純此說予以探析。

1 張錫純所述之癲狂究指何種精神疾病

1.1 中醫(yī)癲狂病及其所指精神疾病

《實用中醫(yī)內(nèi)科學》謂：“癲癥以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動為特征?！?“狂證以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征”， “二者在臨床可以互相轉(zhuǎn)化，故常并稱”[1]。據(jù)此癲狂病所指是以精分癥、躁狂抑郁性精神病(簡稱躁郁癥)、分裂情感癥為主的重性精神病。

1.2 張錫純所述癲狂應指分裂情感癥

張錫純謂：“癲者，性情顛倒，失其是非之明。狂者，無所畏懼，妄為妄言，甚或見聞皆妄。大抵此證初起，先微露癲意，繼則發(fā)狂。狂久不愈，又漸成癲，甚或知覺全無”(《醫(yī)學衷中參西錄》石家莊：河北人民出版社，1974∶95)。據(jù)上所述，應指分裂情感癥。分裂情感癥是具有精分癥、躁郁癥2種癥狀的1種混合性重性精神病，臨床較常見。始則多呈抑郁狀，心性者悲憂呆懵，肝性者怒悔自責，且“多性情顛倒，失其是非之明”；心性抑郁發(fā)作約年余或2年，自已；然不久轉(zhuǎn)躁狂性之狂樂而亂，肝性抑郁發(fā)作約5 d許，轉(zhuǎn)躁狂性狂怒而亂；且多“無所畏懼，妄為妄言”，甚者有多種妄想幻覺出現(xiàn)，“見聞皆妄”。心性或肝性躁狂發(fā)作約年余，自已。如此交替發(fā)作直至精神衰退，呈憨傻癡呆而“知覺全無”，筆者稱此為“癲狂交作癥”[2]。張錫純于《醫(yī)學衷中參西錄》“癇痙癲狂門”所述之“癲狂失心”案應為肝性分裂情感癥躁狂狀態(tài)。

關于分裂情感癥之病因病機，筆者認為患者自身具有躁郁癥心氣或肝氣之易虛易實性[3]，又具有精分癥對痰之易感易生性[4]2種稟賦性體質(zhì)，并具有此2種病混合發(fā)作的易發(fā)傾向性。自降生起，無論內(nèi)因外因均易使臟腑功能紊亂，蘊濕積液而生痰。值青春期，受機體形態(tài)及多種功能突變之影響，易虛易實之心氣或肝氣即或虛或?qū)崚短刀鸩?。且多虛已又實，實已又虛，交替發(fā)作不已。病久者，痰繼生瘀，痰瘀又瘀郁釀毒，痰瘀毒邪鼓塞心竅，蔽掩心神，泯滅靈機，終致“知覺全無?！?/p>

有研究認為，“分裂情感性精神病具有遺傳因素”“具有雙重的遺傳傾向，家族中既有精神分裂癥，又有情感性精神障礙”[5]。

2 張錫純“癲狂之證，乃痰火上泛”

張錫純謂：“癲狂之證，乃痰火上泛?！薄坝捎趹n思過度，心氣結(jié)而不散，痰涎亦即隨之凝結(jié)，又加以思慮過則心血耗，而暗生內(nèi)熱，痰經(jīng)熱煉，而膠黏愈甚，熱則痰錮，而消解無從。于是痰火充溢將心與腦相通之竅絡盡皆瘀塞，是以其神明淆亂也”(《醫(yī)學衷中參西錄》石家莊：河北人民出版社，1974∶95)。

病因上，張錫純宗“癲狂病情志因素致病說”，其雖自稱“治此證甚多”，然缺乏對此病起因之探究。蓋世上“憂思過度”“思慮過”者眾矣，有幾人“心氣結(jié)而不散”，凝結(jié)痰涎，“心血耗而暗生內(nèi)熱”，病癲狂耶？

病機上張錫純謂：“痰火充溢，將心與腦相通之竅絡，盡皆瘀塞，是以其神明淆亂也”，此說不妥。張錫純此說似受《醫(yī)林改錯》“癲狂夢醒湯”條下“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”之影響，“不接”即不通。殊不知，《醫(yī)林改錯》此病機說筆者本已存疑，其“腦髓說”中謂：“腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時，一刻無氣，必死一刻。”即“腦氣與臟腑氣不接”，腦髓中必無氣，必死；同理，痰火“將心與腦相通之竅絡盡皆瘀塞”，腦髓中亦必無氣，亦必死，癲狂何作耶？

張錫純?yōu)樽C其“痰火說”可信，謂“是以狂之甚者，用藥下其痰，恒作紅色，痰而至于紅，其熱可知”，此說錯矣。據(jù)筆者臨床所觀察，服下赭石、大黃后，大小便多呈紅黃略褐色，且量愈重色愈顯。更何況辨治癲狂病痰學說之痰，屬廣義之痰，“不易被人們的感官直覺，即看不到排出來或其他實質(zhì)性的痰”[6]。

3 析張錫純“痰火上泛”之治療

張錫純自擬蕩痰湯組成：生赭石二兩軋細，大黃一兩，樸硝六錢，清半夏三錢，郁金三錢。蕩痰加甘遂湯：上方加甘遂二錢治痰火上泛，名為“開通重墜”，實為寒下峻劑，加甘遂后峻猛尤甚。

此重性寒下，張錫純于方后及“癲狂失心”案所述，似無妨、無害，讀后令人生疑。據(jù)筆者臨床所察，即“脈滑實”而體質(zhì)壯實者，蕩痰湯服后多腹痛難忍，瀉下頻頻，有不少致脫水樣近休克狀；若再加甘遂末二錢或三錢，多可致瀉極而衰竭，呈休克昏迷狀甚或死亡。筆者多年來接診不少因服蕩痰兩方而瀉極瀕危者，或經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院搶救脫險后來我所治療。

查張錫純于蕩痰兩方后所述適應癥非陽明腑實證，下之必致僨事亦非“痰火上泛”，不宜以清降痰火概治之。“其初微露癲意者”，或?qū)傩臍馓搾短?，宜補心氣、化痰；或?qū)俑螝鈱崚短?，宜疏肝氣、化痰；或?qū)俑螝馓搾短?，宜補肝氣、化痰；由癲轉(zhuǎn)狂后屬心火挾痰，宜清心化痰；屬肝火挾痰，亦清肝化痰；此期若具有陽明腑實證可下之，但需十分謹慎，因此期之狂樂而亂或狂怒而亂患者，皆多忙、多事、多語、多唱、多叫，常無暇進食進水，呈輕度脫水之態(tài)，若再峻瀉猛下甚易損陰傷陽，使病轉(zhuǎn)危篤。

4 結(jié)語

痰火證在精神疾病臨床中主要見于精分癥青春型。此型患者自身具有的稟賦對痰的易感易生性極易發(fā)此型傾向性，并具有陽性體質(zhì)。自降生起，痰即不斷滋生，約于18歲左右痰生較多，隨氣之往來流動而驟阻氣道，阻郁之氣受陽易盛易亢的影響，迅速化火而挾痰暴起，沖擾于心，神明頓然淆亂，興奮狂亂則驟然大作，故痰火為癥發(fā)病急、起病快，多為急發(fā)性狂癥[7]。張錫純所述“初微露癲意者，痰火猶不甚劇也”，是其對痰火證缺乏分析、泛用、錯用者也。誠然，臨床確有痰熱致癲者，然此痰熱證熱勢不甚，慢蒸緩燠，非與痰火證可比。

臨床上欲提高某些疾病的療效，可以就辨治理論予以創(chuàng)新，但這種創(chuàng)新必須是醫(yī)者對某些疾病長期研治探索之積累，且不悖離中醫(yī)認識范疇，即欲“參西”亦不能牽強附會，否則非但無益于臨床，且徒滋惑亂。張錫純之“生理學家謂心有四支血管通腦”“于是痰火充溢，將心與腦相通之竅絡盡皆瘀塞，是以其神明淆亂也”(《醫(yī)學衷中參西錄》，河北人民出版社，1974：762)，即然。

張錫純是近代醫(yī)學大家，在不少疾病的認識與治療上確有創(chuàng)見，并有不少值得我們學習的臨床經(jīng)驗，至于本文所指其在癲狂認識與治療方面有不妥之處，實乃瑕不掩瑜。