張小穎 周 青

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

眩暈，在《中醫(yī)大辭典》[1]中解釋為：“眩，視物黑暗不明或感覺(jué)昏亂；暈，感覺(jué)自身與周?chē)拔镄D(zhuǎn)”。張仲景在《金匱》中對(duì)眩暈有多種描述，如眩、頭眩、目眩、頭重眩、眩悸、癲眩、冒、冒眩、郁冒等，筆者將這些癥狀皆按眩暈來(lái)論述。

1 《金匱要略》對(duì)眩暈病因病機(jī)的論述

《金匱》對(duì)眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)在繼承《內(nèi)經(jīng)》的“因虛致?！被A(chǔ)上，突出“痰飲致?！钡睦碚?。張仲景認(rèn)為眩暈病因可分虛實(shí)兩端，虛者為脾虛、腎虛、肺虛、氣虛、陽(yáng)虛、血虛，實(shí)者多指痰飲。其中以痰飲為主要病因，其多挾風(fēng)、寒、熱三邪為患。

1.1 痰飲致眩 張仲景在《金匱》中著重論述痰飲致眩的辨證論治。肺、脾、腎三臟功能失常均可導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝障礙，水液聚而成痰飲，痰飲上泛清竅，發(fā)為眩暈。《金匱》中仲景據(jù)痰飲停留位置的不同進(jìn)行如下論述：《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?；“心下有支飲，其人苦冒?！保弧白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”等均為痰飲停滯中焦脾胃，清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)，引發(fā)眩暈?！督饏T要略·痰飲咳嗽病第十二》：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”，《婦人妊娠病第二十》：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭?！闭撌鲲嬓巴＞巯陆怪掳螂讱饣恍校吧戏盖尻?yáng)而致眩暈。

1.2 因虛致眩 肺行水、脾主運(yùn)化和腎藏精功能失常，均可致頭目清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》“因虛致眩”之說(shuō)，據(jù)病因的不同在《金匱》中有如下論述：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病第七》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)……此為肺中冷，必眩”?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“上虛則眩”。肺寒虛冷，陽(yáng)虛不能溫化水飲，上犯清陽(yáng)，故發(fā)為眩暈。《金匱要略·嘔吐噦下利病第十七》：“……下利清谷者，必郁冒……所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也?！逼⒛I陽(yáng)虛，陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)虛上越可發(fā)為眩暈?！督饏T要略·血痹虛勞病第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！蹦I藏精，主骨生髓，若腎精虧虛，精血不能上榮頭目發(fā)為目眩。

2 《金匱要略》對(duì)眩暈治則治法的認(rèn)識(shí)

2.1 溫陽(yáng)化痰利水 痰飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，且痰飲生成多由肺脾腎三臟陽(yáng)氣虛弱、氣化不利所致，故仲景以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為痰飲眩暈的治療總則。據(jù)病位的不同采用溫肺化飲、溫脾化飲、溫腎化飲，并擬出具體的治療方藥。如溫肺化飲用甘草干姜湯；溫脾化飲用苓桂術(shù)甘湯；溫腎化飲用葵子茯苓散。

2.2 注重顧護(hù)脾胃 《金匱》中治療眩暈的方劑共15首(含附方3首)，涉及藥物 28味，使用頻率前5味藥分別是甘草、茯苓、桂枝、白術(shù)和生姜，其中甘草、茯苓、白術(shù)均為健脾益氣之要藥，可見(jiàn)仲景在辨治眩暈時(shí)尤為注重對(duì)脾胃的顧護(hù)。

2.3 補(bǔ)虛重在調(diào)和 氣血津液虧虛，寒邪內(nèi)閉，陰陽(yáng)失調(diào)，胃失和降之產(chǎn)后郁冒，以小柴胡湯扶正祛邪，和利樞機(jī)使陰陽(yáng)和而郁冒停。腎精虧虛，頭目失養(yǎng)所致虛勞目眩，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)，潛陽(yáng)固精；肝腎俱虛，兼風(fēng)濕外襲所致歷節(jié)病頭眩，以桂枝芍藥知母湯調(diào)和陰陽(yáng)，祛風(fēng)除濕。兩方均以桂枝湯為基礎(chǔ)化裁，桂枝湯為調(diào)和陰陽(yáng)第一方，外感用之能祛邪調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)傷用之可補(bǔ)虛和陰陽(yáng)。三者雖為因虛(或兼外邪內(nèi)襲)所致的眩暈，但均未使用補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血之品，而是選用調(diào)和之劑，使陰陽(yáng)和，氣血旺，正得以扶，虛得以補(bǔ)，邪得以祛而眩暈自止。

3 《金匱要略》眩暈理論對(duì)后世臨床的指導(dǎo)意義

《金匱》中對(duì)眩暈的論述未獨(dú)立成篇，而是分散在各篇章中，共涉及經(jīng)文22條，方劑15首(含附方3首)，分別從痰飲內(nèi)阻、風(fēng)濕上犯、陰陽(yáng)兩虛、血虛津虧、上焦陽(yáng)虛等方面進(jìn)行論述，并擬定相應(yīng)組方。仲景對(duì)痰飲在眩暈發(fā)病中的作用尤為重視，提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，為中醫(yī)臨床治療眩暈留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3.1 《金匱要略》對(duì)古代醫(yī)家論治眩暈的影響

3.1.1 隋唐時(shí)期 隋·巢元方《諸病源候論·痰結(jié)實(shí)候》[2]117云：“此由痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗，常欲嘔逆，故言痰結(jié)實(shí)?！迸c《金匱》中痰水內(nèi)?？芍卵炗^點(diǎn)相同；《諸病源候論·谷疸候》[2]73云：“谷疸之狀，食畢頭眩，心忪怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致?！贝苏撌雠c《金匱要略·黃疸病第十五》飲食過(guò)多，濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致眩暈觀點(diǎn)相合。

3.1.2 宋金元時(shí)期 宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門(mén)》[3]中認(rèn)為七情所惑可致臟腑郁而生痰，痰隨氣上犯清竅可引發(fā)眩暈，此觀點(diǎn)多受《金匱》“痰飲致?！崩碚摰挠绊憽?yán)氏尊崇張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療原則，擬出的眩暈治療方劑中多配伍溫性藥，如羌附湯中伍附子；三五七散中伍細(xì)辛、炮干姜；芎術(shù)散中伍半夏；沉香磁石丸中伍附子、起陽(yáng)石等。

宋·楊士瀛《仁齋直指方論·眩運(yùn)方論》[4]曰：“風(fēng)則有汗，寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重滯，此四氣乘虛而眩運(yùn)也”論述眩暈發(fā)生以體虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，與《金匱》桂枝芍藥知母湯證的肝腎俱虛，兼風(fēng)濕外襲所致頭眩具有一定的相關(guān)性。楊氏據(jù)眩暈病因不同擬出諸多治療方藥，其中不乏對(duì)《金匱》眩暈方的繼承與發(fā)展，如運(yùn)用干姜甘草湯(川白姜一兩、炙甘草二錢(qián))治療虛寒性眩暈，與《金匱》運(yùn)用甘草干姜湯治療肺寒虛冷所致眩暈機(jī)理相同；《金匱》中苓桂術(shù)甘湯和五苓散治療痰飲眩暈，楊氏運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療氣上沖胸，戰(zhàn)搖眩運(yùn)；五苓散加赤茯苓、石菖蒲治療婦人血運(yùn)眩冒。

金·張從正推崇張仲景“痰飲致?！崩碚?，《儒門(mén)事親》[5]“頭風(fēng)眩運(yùn)”“風(fēng)論”“風(fēng)門(mén)”“婦人風(fēng)門(mén)”“頭面風(fēng)疾”等篇章中論述眩暈發(fā)生“皆胸中宿痰所致”。眩暈可在登車(chē)乘船時(shí)發(fā)生，多伴隨心腹?jié)M悶、胃脘痛、眼澀、手麻、健忘等癥狀。

元·朱丹溪深受張仲景的影響，提出“無(wú)痰不作眩”之說(shuō)。《丹溪心法》[6]雖論述了體虛外感淫邪(風(fēng)、寒、暑、濕)、氣虛、血虛、七情等可導(dǎo)致眩暈，但此證“屬痰者居多，蓋無(wú)痰不作眩。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”。

3.1.3 明清時(shí)期 明·秦景明《癥因脈治》[7]中對(duì)痰飲眩暈的癥狀、病因、脈象及治法給予了詳細(xì)的論述，如“胸前飽悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之癥也?！鼻厥险J(rèn)為“飲食不節(jié)，水谷過(guò)多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停留中脘……中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”。據(jù)脈象不同對(duì)痰飲眩暈的治療方藥做了進(jìn)一步論述，如滑大而數(shù)，痰火，選用二陳湯合瀉清丸；右關(guān)滑大，脾虛失運(yùn)，選用六君子湯；左關(guān)滑大，膽涎沃心，心火上沖，選用牛黃清心丸加川連、膽星；左關(guān)滑大，肝膽有痰，選用青黛膽星湯等。此處是對(duì)《金匱》痰飲眩暈脈證的補(bǔ)充。

明·龔?fù)①t重視痰飲在眩暈發(fā)病中的作用，“大凡頭眩者，痰也[8]”與朱丹溪“無(wú)痰不作?！钡睦碚摼^承于張仲景的《金匱》?！秹凼辣Ｔ穂9]158-159創(chuàng)立諸多治療痰飲眩暈的方劑，皆是對(duì)《金匱》從痰論治眩暈的擴(kuò)充。如治眩暈總司之清暈化痰湯；胃氣虛損，痰飲內(nèi)停，半夏白術(shù)天麻湯治之；氣虛痰濕，補(bǔ)中益氣湯加減治之；痰火上擾，竹瀝枳術(shù)湯治之；風(fēng)痰，二陳湯加減治之等。此外，治療眩暈之真陽(yáng)不足者，參附湯主之；素體本虛，寒邪所傷，姜附湯主之，繼承了張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。《壽世保元·苦參治驗(yàn)》[9]367中“發(fā)黃谷疸，食勞，頭眩惡心，怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致” 與《金匱要略·黃疸病第十五》有一定的相關(guān)性。所不同的是《金匱》中濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致谷疸眩暈用茵陳蒿湯治療，龔氏運(yùn)用苦參、龍膽草兩味藥治之。在治療思想上依從仲景，但在選方用藥上有所創(chuàng)新。

清·汪文綺在《雜癥會(huì)心錄·眩暈》[10]中首次對(duì)痰飲眩暈作出了分類(lèi)，即虛痰眩暈和實(shí)痰眩暈。痰運(yùn)治療原則為“補(bǔ)不足而損有余也”。汪氏認(rèn)為虛痰眩暈病機(jī)“無(wú)非疲勞過(guò)度，虛痰為虛，蓋清升則濁陰下走，氣滯則津液不行”，其癥狀為“頭重眼花，腦轉(zhuǎn)眩冒，倦怠嗜臥，食飲不甘，脈象緩滑”，治療“宜六味、八味、歸脾之屬，補(bǔ)脾腎之源，治痰之本”；實(shí)痰眩暈病機(jī)“無(wú)非風(fēng)火結(jié)聚，積痰生災(zāi)，蓋液凝則濁陰泛上，飲停則火逆上升”，其癥狀為“癥實(shí)而脈實(shí)”，治療“宜二陳加芩連、滾痰丸之屬，逐腸胃之熱，治痰之標(biāo)”。

3.2 《金匱要略》對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家論治眩暈的影響 栗錦遷[11]認(rèn)為痰濕是眩暈發(fā)生的關(guān)鍵病因，同時(shí)痰濕可挾瘀、熱等它邪致眩，治療時(shí)應(yīng)辨證論治。痰濕上蒙者，運(yùn)用苓桂術(shù)甘合澤瀉湯加減溫陽(yáng)健脾，化痰利水；痰瘀互阻者，運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散合半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)，活血祛瘀；痰熱上擾者，運(yùn)用黃連溫膽湯加減清熱化痰，理氣和胃，皆獲良效。

胡國(guó)恒[12]認(rèn)為現(xiàn)代人不良生活習(xí)慣易使脾陽(yáng)受損，水濕內(nèi)停，上逆發(fā)為眩暈，提出眩暈應(yīng)從水飲論治。胡氏重視溫補(bǔ)脾陽(yáng)，臨床常用干姜、附子、桂枝等溫補(bǔ)之藥，合仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，且多用人參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品顧護(hù)脾胃，培土制水；其尊仲景“血不利為水”觀點(diǎn)，認(rèn)為瘀血阻滯可致津液外泄，化為飲邪，其隨氣機(jī)升降失常，可誘發(fā)眩暈，多用當(dāng)歸芍藥散進(jìn)行治療。

黃家福[13]認(rèn)為產(chǎn)后眩暈為肝失疏泄、脾虛不運(yùn)生痰所致，治療應(yīng)以健脾化痰、疏肝解郁為主。其運(yùn)用小柴胡湯加減治療中風(fēng)后眩暈患者31例，有效率為93.55%，效果明顯。

曾學(xué)文[14]認(rèn)為椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈發(fā)病多以血虛為本，痰瘀內(nèi)阻，上蒙清竅所致。治療關(guān)鍵為健脾利濕、溫化痰飲。其運(yùn)用加味苓桂術(shù)甘湯益氣化痰、補(bǔ)虛瀉實(shí)治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈，取得良好效果。

張仁國(guó)[15]認(rèn)為眩暈與風(fēng)、痰、瘀、虛、七情密切相關(guān)，尤以風(fēng)、痰多見(jiàn)。張氏臨床上對(duì)痰飲眩暈較為重視，認(rèn)為此類(lèi)眩暈病機(jī)為痰飲內(nèi)阻，清陽(yáng)不升。治療上以祛濕化痰為主，兼顧各臟腑陰陽(yáng)偏盛偏衰，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡，氣機(jī)調(diào)和；眩暈多為本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧、調(diào)和陰陽(yáng)。此思想與《金匱》桂枝芍藥知母湯證治療時(shí)以標(biāo)本兼顧，調(diào)和陰陽(yáng)為主的思想相合。

宮洪濤[16]強(qiáng)調(diào)“脾主運(yùn)化，脾主升清，脾胃為氣血生化之源”在眩暈治療中的重要性。眩暈的發(fā)病基礎(chǔ)是腦失所養(yǎng)，髓海不足，病理因素為風(fēng)、火、痰、淤、虛，其中痰、虛起著關(guān)鍵性作用，此認(rèn)識(shí)與仲景《金匱》從“痰”“虛”論治觀點(diǎn)一致。宮氏臨證時(shí)多從脾入手，以健脾燥濕，益氣養(yǎng)血，達(dá)到陰陽(yáng)平，氣血和，眩暈愈的目的。

4 小結(jié)

《金匱》作為我國(guó)現(xiàn)存最早的一部論述雜病診治的專(zhuān)著，為后世診治內(nèi)傷雜病留下了寶貴而豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張仲景在《金匱》中對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)多為“痰”“虛”兩方面，為后世“無(wú)痰不作眩”“無(wú)虛不作?！钡於死碚摶A(chǔ)。后世醫(yī)家診治眩暈對(duì)《金匱》論治眩暈的理法在一定程度上予以繼承和發(fā)展，且在眩暈的病因病機(jī)、治則治法及方藥運(yùn)用等方面的發(fā)展多與《金匱》相關(guān)?？傊?，《金匱》對(duì)后世醫(yī)家論治眩暈具有重要影響作用。