楊焱，王盛，顧昭華

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)退行性疾病，表現(xiàn)為靜止性震顫、肌僵直、動(dòng)作遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀和麻木疼痛、睡眠紊亂及焦慮抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]，目前主要認(rèn)為是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性受損，導(dǎo)致腦內(nèi)多巴胺介質(zhì)缺乏，造成膽堿能和多巴胺能系統(tǒng)間的失衡。四肢和軀干部主要肌群肌力下降；坐位和站立位平衡功能下降；行走時(shí)起步困難、步幅減小、不能隨意驟停，轉(zhuǎn)身困難，動(dòng)作緩慢[2]，嚴(yán)重影響患者步行能力和日常生活。本文使用功能性肌力訓(xùn)練帶后拉綁法對(duì)PD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以探索其對(duì)平衡功能訓(xùn)練療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2017年4月解放軍第一八四醫(yī)院康復(fù)科住院或門(mén)診的PD患者36例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制訂的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)評(píng)分為42～88分，平均(60.3±9.2)分；全部病例療程結(jié)束后隨訪6～12個(gè)月；所有患者體內(nèi)無(wú)金屬植入物；年齡≥60歲；意識(shí)清楚，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能學(xué)習(xí)訓(xùn)練動(dòng)作；康復(fù)治療期間所有患者均使用相同的等劑量的同種帕金森治療藥物。對(duì)本研究知情同意并愿意配合；并取得倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神病、嚴(yán)重心、肝、脾、腎等器質(zhì)性病變患者；各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；中途不得不退出的患者；骨折或其他原因?qū)е聼o(wú)法獨(dú)立站立、行走的患者；參加其他康復(fù)訓(xùn)練者[3]。 36例患者隨機(jī)分為2組各18 例：①觀察組：男8例，女10例；年齡(58.95±4.66)歲；病程(4.95±1.32)年。②對(duì)照組：男9例，女9例；年齡(58.01±4.62)歲；病程(4.52±1.63)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均在入組后開(kāi)始接受康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：關(guān)節(jié)牽伸、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(臥坐、坐站及重心轉(zhuǎn)移)、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練、步行分解訓(xùn)練、上肢擺動(dòng)等矯正步行姿勢(shì)、協(xié)調(diào)訓(xùn)練如左手扔乒乓球右手接、手心拍手心、手背拍手背等。同時(shí)進(jìn)行5min步行訓(xùn)練，以上訓(xùn)練每天1次，每次50min，每周5次，共8周。觀察組訓(xùn)練方案和對(duì)照組相同,但是在訓(xùn)練時(shí)穿戴上功能性彈力訓(xùn)練帶(一種可穿戴式的功能性彈力訓(xùn)練帶，實(shí)用新型專(zhuān)利，專(zhuān)利號(hào)：ZL201620323180.1)的后拉法矯正患者姿勢(shì)，讓患者穿戴合適長(zhǎng)度的訓(xùn)練帶進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，注意事項(xiàng)：患者有平衡功能障礙, 在治療期間盡量給患者一個(gè)放心安全的訓(xùn)練環(huán)境；彈力帶的整個(gè)操作由治療師完成， 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異修正不舒服的部位，避免訓(xùn)練量過(guò)大或不足；訓(xùn)練循序漸進(jìn), 以防止過(guò)度疲勞[4]。功能性肌力訓(xùn)練帶后拉綁法介紹：患者坐位，治療師首先將彈力訓(xùn)練帶對(duì)折，一邊5個(gè)小段，將靠近中線的左邊的小段套入患者的左手到達(dá)肩膀，繼而將靠近中線的右邊小段從患者的后方將患者右手套入直達(dá)肩膀。此時(shí)治療師將中線的位置調(diào)整到患者第七頸椎棘突的位置，從左側(cè)末端開(kāi)始數(shù)到第三個(gè)小段，套入患者左腿直到大腿上2/3處，繼續(xù)將左側(cè)末端數(shù)第二個(gè)小段套入左腿直到大腿下1/3處，調(diào)整左側(cè)末端數(shù)第二小段和第三小段相交線到大腿前方下1/3處，此時(shí)最末端一小段從小腿后面套入到小腿前面，最后將末端小圈套在腳上，這樣一側(cè)就完成了，右側(cè)腿部也同樣如此操作。見(jiàn)圖1a-c。

a.正面圖 b.側(cè)面圖 c.后面圖

圖1a-c功能性肌力訓(xùn)練帶后拉綁法示意圖

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周后分別測(cè)定2組患者的Berg平衡量表、“站起-走” 計(jì)時(shí)測(cè)試、單腿站立平衡時(shí)間。評(píng)定時(shí)均未佩戴功能性肌力訓(xùn)練帶。①Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：共14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均為0～4分，總分56分，得分越低表示平衡功能越差[5]。②“站起-走”計(jì)時(shí)測(cè)試(Timed Up and Go Test,TUGT)：評(píng)定時(shí)患者身體靠椅背坐好，在3m遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或放一個(gè)明顯的標(biāo)記物，患者從靠背椅上站起，按照平時(shí)走路的步態(tài)向前走3m，過(guò)彩條或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，走回到椅子坐下。測(cè)試者記錄患者背部離開(kāi)椅背到再次靠到椅背所用的時(shí)間[6]。③單腿站立平衡測(cè)試：評(píng)定時(shí)患者閉眼站穩(wěn)，雙手扶于腰間，抬起右側(cè)腳放在離地10cm的小木頭上。治療師移除腳下小木頭開(kāi)始計(jì)時(shí)，抬起的那只腳可以抬高或者放低，但不能與支撐腳接觸；右側(cè)腳接觸地面計(jì)時(shí)停止。試驗(yàn)前會(huì)告知測(cè)試者試驗(yàn)的流程，以免因不知情而影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)。本測(cè)試對(duì)測(cè)試者分別做3次試驗(yàn)，取平均值作為本研究數(shù)據(jù)。測(cè)試在一個(gè)約30m2環(huán)境寬敞明亮的治療室。測(cè)試中有2個(gè)人做安全保障，盡最大可能去除測(cè)試者的安全顧慮，以防跌倒。

2 結(jié)果

訓(xùn)練8周后，2組患者BBS評(píng)分及單腿平衡時(shí)間均較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)；2組TUG計(jì)時(shí)時(shí)間較訓(xùn)練前明顯縮短(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別n時(shí)間BBS(分)TUGT(分)單腿平衡時(shí)間(s)觀察組18訓(xùn)練前31.1±8.121.6±6.14.7±2.7訓(xùn)練后37.5±7.6ab16.8±4.3ab6.8±2.1ab對(duì)照組18訓(xùn)練前30.9±8.022.2±5.74.5±2.2訓(xùn)練后34.3±7.3a19.1±5.3a5.9±2.9a

與訓(xùn)練前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

目前PD的治療仍以藥物治療為主，藥物可緩解癥狀，不能逆轉(zhuǎn)病理，隨著病程的進(jìn)展，藥物用量及不良反應(yīng)也越來(lái)越大。長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，可出現(xiàn)療效減退，表現(xiàn)為癥狀波動(dòng)和惡化，如開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象、晨僵、凍結(jié)現(xiàn)象、痛性痙攣、肌張力障礙、劑量高峰異動(dòng)癥、雙向異動(dòng)癥等[7]，許多學(xué)者已經(jīng)知道康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PD患者的步態(tài)和姿勢(shì)控制是有效果的，本文在于尋找一個(gè)更佳的康復(fù)訓(xùn)練的方法，提高PD患者的療效。

功能訓(xùn)練帶捆綁技術(shù)是利用有彈性的訓(xùn)練帶纏繞于患者肢體不同部位，起到改善患者運(yùn)動(dòng)控制能力的一種康復(fù)治療方法[8]。本研究的功能性肌力訓(xùn)練帶后拉法對(duì)帕金森病患者的平衡功能訓(xùn)練療效的明顯改善，BBS評(píng)分觀察組的提升幅度明顯大于常規(guī)訓(xùn)練組，觀察組提升了約7分。TUGT測(cè)試觀察組訓(xùn)練后的成績(jī)提高業(yè)明顯優(yōu)于對(duì)照組，大大縮短了PD患者的步行時(shí)間，提高了約6s。從研究結(jié)果看單腿站立平衡測(cè)試觀察組的訓(xùn)練效果也比對(duì)照組要明顯，提升了2.4s的站立時(shí)間。

本研究觀察組的訓(xùn)練效果比常規(guī)訓(xùn)練的對(duì)照組明顯，其原因?yàn)榈谝?，這個(gè)訓(xùn)練帶本身具有彈性，穿戴在患者身上不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不適感，基于PD患者的重心容易較正常人前移，所以我們采取的就是后拉綁法，如上文圖中所示，此綁法可以將患者的重心調(diào)整至中立位，讓患者保持一個(gè)較穩(wěn)定的狀態(tài)和趨于正常的身體姿勢(shì)，這本身就可以起到提高平衡功能的作用；第二，訓(xùn)練帶本身具有彈性的，穿戴在患者身上會(huì)有阻力感，患者訓(xùn)練的同時(shí)都需要對(duì)抗訓(xùn)練帶本身的彈性阻力，這樣能減輕治療師的工作強(qiáng)度，給治療師帶來(lái)一定的助力，同時(shí)也加強(qiáng)了患者的訓(xùn)練強(qiáng)度，大大提高了訓(xùn)練的效果；第三，有研究表明功能性訓(xùn)練帶捆綁技術(shù)通過(guò)給予一定的感覺(jué)刺激，促進(jìn)本體感覺(jué)輸入，恢復(fù)正確的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式；能對(duì)患者的前庭功能產(chǎn)生作用，增強(qiáng)身體的空間定向能力，改善患者的平衡[9]；平衡功能是指機(jī)體調(diào)整運(yùn)動(dòng)狀態(tài)或維持某一姿勢(shì)的能力[10]。完整對(duì)稱(chēng)的人體結(jié)構(gòu)組成，正常的感覺(jué)輸入(視覺(jué)、前庭系統(tǒng)和本體感覺(jué)系統(tǒng))、對(duì)平衡的維持有重要作用。刺激大腦對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重新進(jìn)行訓(xùn)練，改變患者異常的運(yùn)動(dòng)模式，形成新的運(yùn)動(dòng)模式[11]。讓患者的模式更正確，自然就提高了平衡功能。

PD患者存在姿勢(shì)步態(tài)障礙，行走時(shí)起步困難、步幅減小，呈小碎步步態(tài)；行走過(guò)程中步幅越來(lái)越小，步速加快，呈現(xiàn)出幾乎要奔跑的步態(tài)(慌張步態(tài))[12]，患者的身體采取前傾，肘腰膝屈曲的姿勢(shì)，嚴(yán)重時(shí)遇停而不止，有時(shí)甚至?xí)采衔矬w。在康復(fù)訓(xùn)練中，我們常?？梢杂^察到患者腰背部緊張，步行時(shí)腳尖著地，身體左右搖擺非常不穩(wěn)定?，F(xiàn)在很多康復(fù)訓(xùn)練只是單純提高患者的肌肉力量，效果并不理想。本研究所采用的功能性肌力訓(xùn)練帶后拉綁法，將PD患者的重心后移，繼而能使患者的腳跟著地，將患者穩(wěn)定在一個(gè)正確的運(yùn)動(dòng)模式當(dāng)中，整體來(lái)看功能訓(xùn)練帶將患者肩背部、骨盆、膝關(guān)節(jié)和腳踝都有穩(wěn)固作用，增強(qiáng)患者的整體穩(wěn)定性。功能訓(xùn)練帶在肩背部形成一個(gè)略向后上方的拉力線，讓患者上身不至于習(xí)慣性向前下方屈曲，骨盆兩側(cè)形成向內(nèi)側(cè)的拉力線，將增加骨盆的穩(wěn)定性及增強(qiáng)控制感，膝關(guān)節(jié)前方大腿下1/3處有一個(gè)功能訓(xùn)練帶支點(diǎn)，拉力線方向是后下方傳遞至腳踝處，將重心向后移至腳跟，繼而形成正確的腳跟--腳尖的正確模式，通過(guò)不斷地正確運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入，患者運(yùn)動(dòng)控制越來(lái)越好，繼而平衡能力得到提高。可能是因?yàn)楦鱾€(gè)關(guān)節(jié)感受器給與大腦正確的感覺(jué)輸入，通過(guò)攀爬纖維傳遞到顆粒細(xì)胞軸突形成的平行纖維，同時(shí)大腦傳遞指令鞭笞纖維同樣傳遞到平行纖維，兩種傳遞的信息互相交換互相調(diào)節(jié)通過(guò)Perkinje細(xì)胞軸突輸出正確的指令；反反復(fù)復(fù)的接受信息，纖維上的突觸減少，動(dòng)作更佳優(yōu)化，自然而然的提高了訓(xùn)練中患者的穩(wěn)定性和平衡感。

綜上所述，在康復(fù)治療中穿戴功能性肌力訓(xùn)練帶，通過(guò)固定矯正、感覺(jué)輸入、重心后移的作用，控制患者的異常運(yùn)動(dòng)模式和改善患者平衡功能，提高康復(fù)治療效果，讓患者更好地回歸家庭和社會(huì)；同時(shí)此功能性肌力訓(xùn)練帶簡(jiǎn)單易行，操作不復(fù)雜，是非常實(shí)用的康復(fù)治療工具。

由于客觀條件和自身理論知識(shí)、研究視野和實(shí)際研究水平的有限，在本研究中還存在很多的不足。每一種訓(xùn)練方法也不可能是完美的，這個(gè)功能肌力訓(xùn)練帶操作的效果也是因人而異，因水平而異。