劉芳，沙蕉，偶鷹飛，顧茜

車禍等高能創(chuàng)傷所致的股骨中下段骨折屬關(guān)節(jié)外骨折，多數(shù)創(chuàng)傷均伴有不同程度的軟組織挫裂傷和血運(yùn)損傷[1]。目前臨床上對(duì)股骨中下段骨折主要采取手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后因疼痛、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)或功能鍛煉不到位等導(dǎo)致了伸膝裝置粘連的發(fā)生，影響了膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，給患者的日常生活活動(dòng)帶來(lái)極大不便[2]。患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要康復(fù)治療尤其是早期康復(fù)的積極參與[3]。已有研究表明靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)于病程較長(zhǎng)的創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的功能恢復(fù)具有良好的臨床療效，但對(duì)于骨折術(shù)后早期應(yīng)用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)關(guān)節(jié)功能影響的報(bào)道尚少[4-5]。股骨中下段骨折因內(nèi)固定手術(shù)后骨折處的力學(xué)環(huán)境遭到破壞，骨折處的血運(yùn)情況不良等不利因素，容易出現(xiàn)骨不連[6]。骨折處如長(zhǎng)期處于牽引應(yīng)力之下內(nèi)固定物和骨界面就會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，甚至出現(xiàn)鋼板斷裂等內(nèi)固定失敗而導(dǎo)致骨不連現(xiàn)象的產(chǎn)生[7]。本研究探討術(shù)后早期在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)股骨中下段骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，并觀察其是否會(huì)增加骨不連風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年5月在我院骨科就診的股骨中下段術(shù)后患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷股骨中下段骨折，行切開復(fù)位髓內(nèi)釘/單鋼板內(nèi)固定術(shù)；年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、韌帶損傷、周圍神經(jīng)損傷，或合并全身多發(fā)性骨折等，合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病；既往患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病史等陳舊性損傷患者；骨腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移等原因?qū)е碌牟±硇怨钦刍颊?。所有患者均簽署《康?fù)知情同意書》，48例患者采用隨機(jī)區(qū)組法分為觀察組和對(duì)照組各24例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均于術(shù)后3d左右開始給予常規(guī)康復(fù)治療，在院期間每天至我科進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后1周患者出院后，每周來(lái)院門診康復(fù)治療3次，共計(jì)12周。常規(guī)康復(fù)治療方法包括：①物理因子治療：股四頭肌、脛骨前肌的低頻脈沖電刺激，刺激強(qiáng)度為最大耐受量，避開金屬部位，20min/次；膝關(guān)節(jié)中藥中頻透藥治療：兩中藥電極對(duì)置膝關(guān)節(jié)前后，刺激強(qiáng)度為患者最大耐受，刺激時(shí)間20min/次，連續(xù)治療4周后視患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況酌情減少物理因子治療；②膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練(Continuous passive motion，CPM)：術(shù)后拔除引流管后，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度設(shè)置為0°到患者能承受的最大屈膝角度(微痛伴有牽伸感)，30min/次，2次/d；如患者CPM屈膝角度達(dá)到120°，不再有酸脹感，則停止CPM治療。③運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：術(shù)后第1～3周股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸收展運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、髕骨松動(dòng)和俯臥位下被動(dòng)/輔助主動(dòng)屈膝活動(dòng)。術(shù)后3～4周坐位下膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4～6周行股四頭肌、腘繩肌漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練。術(shù)后6周，患者可拄雙腋拐患肢無(wú)負(fù)重下步行訓(xùn)練，每月復(fù)查X線片根據(jù)骨折愈合結(jié)果調(diào)整患側(cè)下肢負(fù)重比例。術(shù)后9～12周，增加站立平衡、本體感覺(jué)訓(xùn)練。術(shù)后12周，如肌力恢復(fù)理想，骨折愈合可，逐步去除拐杖，增加獨(dú)立行走及上下樓梯訓(xùn)練。所有患者每次運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練均由同組治療師完成，訓(xùn)練結(jié)束后予以患肢抬高和冰敷治療15min。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)(四川旭康QS171)進(jìn)行靜態(tài)進(jìn)展性牽伸(static progressive stretch，SPS)。將牽伸器固定于患側(cè)下肢，調(diào)整設(shè)備軸心與股骨內(nèi)外髁中心連線重合。首先囑患者盡最大能力主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，平板上自動(dòng)顯示膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of motion,AROM)，然后治療師/患者將牽伸器角度手動(dòng)調(diào)至膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)度末端(較AROM增加5°～10°)進(jìn)行牽伸治療，牽伸角度以患者感受膝關(guān)節(jié)軟組織緊張酸脹為宜，不應(yīng)引起患者明顯的疼痛感。每次治療含4個(gè)周期，每周期為牽伸5min、休息2min，平板電腦通過(guò)人機(jī)交互界面采集上個(gè)周期患者主觀感受，并給出下一個(gè)周期的牽伸角度建議。每次治療時(shí)間共30min，2次/d，3d/周。每次治療后應(yīng)不明顯增加患者的痛感，如患者痛感明顯增加，治療師需檢查并分析可能的原因，如因牽伸角度過(guò)大所致，下次牽伸治療中適當(dāng)減小起始牽伸角度?；颊呦リP(guān)節(jié)伸直受限較少見，如有可在當(dāng)日第2次牽伸訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)可?，方法類似膝關(guān)節(jié)屈曲牽伸方法。訓(xùn)練后患肢予以抬高和冰敷治療15min。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前(術(shù)后3天)、術(shù)后4周和術(shù)后12周后分別對(duì)2組患者進(jìn)行患側(cè)下肢疼痛視覺(jué)模擬法(visual analogue scale,VAS)和膝關(guān)節(jié)AROM的評(píng)定，于術(shù)后24周時(shí)，對(duì)2組患者進(jìn)行特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)、X線檢查評(píng)估骨折愈合情況。①VAS評(píng)價(jià)患者的患側(cè)下肢痛感情況，使用游標(biāo)卡尺，精確單位cm，數(shù)字區(qū)間為0～10cm，對(duì)應(yīng)0～10分，數(shù)值越小反映患者的疼痛越輕[8]。②AROM評(píng)價(jià)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者取俯臥位主動(dòng)屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量尺進(jìn)行測(cè)量[9]。③膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)定內(nèi)容主要包括：疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)以及部分減分項(xiàng)目。相應(yīng)總分與膝關(guān)節(jié)功能定義：0～59分為差，60～69分為中，70～84分為良，85分以上為優(yōu)[10]。④骨折愈合情況評(píng)估：X線檢查有骨痂通過(guò)骨折線，患肢無(wú)縱向扣擊痛，不扶拐能行走3min，對(duì)比之前X線片骨折無(wú)變形，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)開裂，視為無(wú)骨不連[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后患側(cè)下肢疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)后4及12周后，2組患者VAS評(píng)分均較前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05，0.01)，且低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

組別n治療前術(shù)后4周術(shù)后12周觀察組246.18±0.593.40±0.42ac1.41±0.37abc對(duì)照組246.23±0.793.88±0.61a2.33±0.35ab

與治療前比較，aP<0.05；與術(shù)后4周比較，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲AROM比較 術(shù)后4及12周后，2組患者AROM均較前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)呈明顯增加趨勢(shì)(均P<0.05)；術(shù)后4周2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12周觀察組患者AROM明顯高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別n治療前術(shù)后4周術(shù)后12周觀察組2434.17±8.2095.08±8.24a127.88±4.972abc對(duì)照組2434.25±8.6292.42±10.89a117.96±8.37ab

與治療前比較，aP<0.05；與術(shù)后4周比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3 2組術(shù)后24周后HSS評(píng)分比較 術(shù)后24周，觀察組患者HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(89.26±3.47、82.45±4.98，P<0.05)。

2.4 2組術(shù)后24周骨折愈合情況評(píng)估 術(shù)后24周，2組患者X線檢查均有骨痂通過(guò)骨折線，患肢無(wú)縱向叩擊痛，不扶拐能行走3min，對(duì)比之前X線片骨折無(wú)變形，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)開裂，無(wú)骨不連發(fā)生。

3 討論

股骨干骨折多數(shù)由強(qiáng)大的暴力所致，如車禍撞擊、重物壓砸、高處跌落等，骨折多發(fā)生于股骨中下1/3交界處。股骨中下段骨折患者常并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙[2]，因此盡早進(jìn)行有效的康復(fù)功能鍛煉，是避免膝關(guān)節(jié)功能障礙的根本措施。目前CPM已經(jīng)作為其常規(guī)康復(fù)技術(shù)之一。目前研究認(rèn)為其作用機(jī)制主要是促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織的損傷修復(fù)，刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，以達(dá)到緩解疼痛、消除關(guān)節(jié)粘連，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[11]。徐權(quán)妹等[12]研究表明膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期應(yīng)用CPM治療，患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

SPS是利用軟組織應(yīng)力松弛的原理治療關(guān)節(jié)攣縮的新方法，該方法將攣縮的關(guān)節(jié)兩端肢體保持在一定的角度(較AROM增加5～10°)，隨著牽伸時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)所承受的應(yīng)力逐漸減少，此后進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)的牽伸角度,如此重復(fù)進(jìn)行使得關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不斷增加[13]。近年來(lái)，SPS廣泛被應(yīng)用于關(guān)節(jié)僵硬的治療中，其中關(guān)于JASTM這類SPS支具的研究報(bào)道較多，其臨床療效亦被有效地證實(shí)[14-17]。

本研究中我們使用的IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)是在以往SPS支具基礎(chǔ)上整合了角度傳感器、全觸摸顯示屏手持終端的人機(jī)交互界面、多操作系統(tǒng)平臺(tái)APP終端和云數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與管理中心的新型智能SPS系統(tǒng)，其不僅可以顯示實(shí)時(shí)關(guān)節(jié)角度，而且可以通過(guò)全觸屏手持終端與患者的治療感受進(jìn)行交互，向患者提供角度調(diào)整的提醒和建議。該套系統(tǒng)是我國(guó)自主設(shè)計(jì)，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的康復(fù)器械，其不僅科技含量?jī)?yōu)于其他進(jìn)口SPS設(shè)備，而且其售價(jià)便宜，易被患者和康復(fù)機(jī)構(gòu)所接受。有最新研究顯示對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期使用IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行SPS治療，可以有效矯正屈膝畸形，效果優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉，且由于支具的裹挾作用可以減少鍛煉過(guò)程中承受的痛苦，患者的耐受性和依從性較好[18]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的治療，觀察組患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)對(duì)股骨中下段骨折患者術(shù)后疼痛具有良好恢復(fù)效果，我們認(rèn)為該牽伸器采取的塔式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，在關(guān)節(jié)牽伸中牽伸力遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心，增加了牽伸力矩，在牽伸力不變的情況下，對(duì)關(guān)節(jié)的擠壓力明顯下降,減少了患者治療中的痛苦，提高了患者的依從性。術(shù)后12周觀察組患者的膝關(guān)節(jié)AROM明顯優(yōu)于對(duì)照組，我們認(rèn)為股骨中下段骨折患者術(shù)后伸膝裝置粘連的發(fā)生，影響了膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。而SPS治療在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的終末端進(jìn)行持續(xù)的外力牽伸，使得膝關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)黏彈性特性改變，如蠕變和應(yīng)力松馳等變化[19]。反復(fù)的SPS治療促進(jìn)軟組織重塑，從而改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。術(shù)后24周觀察組患者的HSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，我們認(rèn)為其主要是因患者在疼痛、功能和活動(dòng)度方面的明顯改善所體現(xiàn)的臨床差異[20]。術(shù)后24周評(píng)估骨折愈合情況，兩組患者均未出現(xiàn)骨不連，說(shuō)明股骨中下段骨折術(shù)后早期使用SPS并未增加其骨不連風(fēng)險(xiǎn)。我們分析其原因是該牽伸設(shè)備的應(yīng)力中心在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織上，因此骨折處并未受到很大的牽引力負(fù)荷。

綜上所述，對(duì)股骨中下段骨折患者，術(shù)后早期應(yīng)用IK膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行靜態(tài)進(jìn)展性牽伸可以明顯改善患者下肢疼痛和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，并且不增加骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床療效及安全性，在臨床治療中值得進(jìn)一步推廣。