方征宇，夏楠，吳祖源，柯志鋼，周治忠，黃曉琳

非特異性腰背痛(nonspecific low back pain, NLBP)是全球最常見的公共健康問題之一[1]，也是發(fā)病率較高的一類腰背痛(low back pain,LBP)。臨床上將病程持續(xù)12周以上的LBP稱為慢性NLBP。2015年全球疾病負擔報告顯示，頸腰痛已成為全球范圍內(nèi)引起失能的首要原因，相關的醫(yī)療負擔巨大[2]。目前，臨床上治療慢性NLBP的方法較多，包括藥物治療、康復治療以及認知行為療法等[3-4]，需要患者花費大量的時間在醫(yī)院接受治療，而且治療效果差強人意。目前迫切需要開發(fā)以門診治療結合家庭訓練的綜合物理治療方案。近年來，脊柱穩(wěn)定性訓練、肌內(nèi)效貼的應用日益受到康復醫(yī)師及治療師的重視，已經(jīng)成為康復治療的新趨勢之一[5-6]。本研究擬采用常規(guī)康復治療結合家庭腰椎穩(wěn)定性訓練、肌內(nèi)效貼治療慢性NLBP，在治療前、后進行療效評估，為NLBP的臨床治療提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月～2017年10月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科門診接受治療的38例慢性非特異性腰背痛患者作為研究對象。入組標準：臨床癥狀：有腰背、腰骶疼痛，病程12周以上，不伴有單側或雙側下肢的疼痛或者麻木感，沒有間歇性跛行癥狀。體格檢查：雙下肢運動、感覺功能正常，雙側直腿抬高試驗陰性；影像學檢查：X線、CT等檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常；③患者沒有認知功能障礙，能夠配合治療。排除標準：嚴重心、腦血管疾病、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松、類風濕性關節(jié)炎等；臨床上常見的涉及腰背部疼痛疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)疾病、婦科疾病等。隨機將患者分成觀察組和對照組各19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)的麥肯基療法、針灸、按摩治療以及腰痛教育等康復治療。①麥肯基手法：通過對入組患者的體格檢查和力學測試，逐步進行以俯臥位為基本體位的麥肯基系列手法和逐級力學升級手法，治療前后檢查癥狀的改善情況，并進行適當手法變換。每天1次，每次治療20min。②針灸治療：遁經(jīng)取穴、局部取穴，如針刺腎俞、委中、陽陵泉、昆侖穴、懸鐘。每天1次，每次治療20min。③推拿治療：行理筋整復手法治療，每天1次，每次治療20min。觀察組患者在接受上述治療同時進行腰椎穩(wěn)定性訓練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療。腰椎穩(wěn)定性訓練：屈伸循環(huán)(cat-camel式)，患者跪在墊上緩慢地、勻速從脊柱完全屈曲位到脊柱完全伸展位；腹壁訓練(abdominal exercise,curl-up)，患者仰臥位，手置于腰椎下面以維持脊柱的中立位，屈曲一側下肢的膝關節(jié)，同時伸展對側的膝關節(jié)，將頭和肩部緩慢抬離地面，收縮腹肌可以增強訓練效果；側橋運動，患者首先側面躺在墊上，然后用肘部先把上身支撐起來，初學者可以膝蓋作為支撐點。用膝蓋支撐下半身可以減輕腰部的負荷，增加訓練的安全性。熟練后可以用雙足來支撐下半身；背伸肌及穩(wěn)定結構的訓練，患者采用四足跪姿，膝蓋下面墊軟墊，然后做下肢伸展動作，同時抬起對側前臂，動作中注意保持脊柱處于中立位及其穩(wěn)定。該動作可以訓練單側伸肌，又不給腰部增加額外的負荷，是一項非常重要的核心力量訓練。上述的肌肉等長收縮訓練每次維持8s，每次做10個，每天3次，每周7d。肌內(nèi)效貼治療：支持腰部貼扎，患者身體輕度前屈，采用I型貼布將第一腰椎棘突為固定端，用自然拉力向下貼至骶椎處，兩條I型貼布錨定點固定于第12肋與肩胛下線之交點處，用自然拉力沿著腰方肌貼至髂棘處；肌筋膜促進貼扎：I型貼布錨固定于第5腰椎，以自然拉力將余下部分貼至兩側的髂棘處；I型貼布錨固定在第12胸椎，用自然拉力將余下的貼布貼至兩側的髂棘處。保持貼布干燥，48h后更換新的肌內(nèi)效貼。上述治療連續(xù)4周。

1.3 評定標準 VAS疼痛評分：本研究選用目測類比評分法(visual analogue scale, VAS)來評估患者在治療前、后的疼痛程度。將一條10cm長的直線10等分, 以無痛為0分, 不能夠忍受的劇烈疼痛為10分。在治療前、后分別讓患者指出其疼痛程度在刻度尺上的位置,所對應數(shù)值即為VAS評分。腰痛障礙指數(shù)(the Oswestry Disability Index, ODI)[7]：ODI問卷包含：疼痛強度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個問題，每個問題有6個選項，每個問題最高得分為5分?；卮鹑?0個問題，ODI評分值=實際得分/50(最高可能得分)×100%。若有一個問題沒有回答，ODI評分值=實際得分/45(最高可能得分)×100%，患者所得分值越高表示其功能障礙越嚴重。在治療前、后指導患者填寫ODI問卷表，并計算其得分值。

2 結果

經(jīng)過4周的治療，2組VAS及ODI評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)；且觀察組患者VAS及ODI評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

治療過程中觀察組患者未出現(xiàn)明顯的肌內(nèi)效貼過敏情況。

表22組患者治療前后VAS及ODI評分比較 分

組別nVAS治療前治療后ODI治療前治療后對照組196.09±0.813.25±0.60a58.12±11.0741.53±9.21a觀察組195.87±0.731.76±0.39ab56.20±9.2620.78±3.52ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

NLBP是涉及下腰部、腰骶部、骶髂、腿部的疼痛病癥?；颊叨喔杏X在兩側腋中線之間，肋緣以下、臀橫紋以上部位的不適、疼痛。NLBP的主要康復治療目標是緩解疼痛，改善患者的軀體功能、恢復正?；顒印⒕S持工作能力以及預防殘疾等。目前，臨床上針對NLBP的保守治療方法有很多。最新的腰痛物理治療研究顯示，在傳統(tǒng)的被動治療基礎上，圍繞脊柱的核心穩(wěn)定性進行的運動訓練能夠有效改善患者NLBP的疼痛癥狀[8]。本研究在門診選取38例慢性NLBP患者，經(jīng)過4周的康復治療，對照組及觀察組VAS、ODI評分均低于本組治療前評分；而且，觀察組患者VAS、ODI評分明顯低于對照組評分。說明在接受門診康復治療的同時，指導NLBP患者在家庭進行腰椎穩(wěn)定性訓練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療可以更好地緩解非特異性腰背痛的疼痛癥狀、改善患者功能障礙。

腰椎穩(wěn)定性指在不同負荷情況下，腰部脊柱維持自身結構、椎體正常對位關系及其功能的能力。為了使脊柱免受過度負荷的損傷，脊柱在受力之前就必須保持自身的穩(wěn)定性。1992年，Panjabi教授[9-10]首次提出了“腰椎穩(wěn)定性三維模型系統(tǒng)”，指出維持脊柱的穩(wěn)定需要被動系統(tǒng)、主動系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同作用。主動系統(tǒng)主要指肌肉；被動系統(tǒng)包含椎體、韌帶、小關節(jié)以及椎間盤等；神經(jīng)系統(tǒng)包括感覺感受器、中樞神經(jīng)的聯(lián)接、皮質(zhì)以及皮質(zhì)下的控制核團等。目前，臨床廣泛采用的許多伸肌訓練，在強化肌力的同時也增加了壓應力和剪切力，給脊柱帶來較高的不必要的額外負荷。不同于傳統(tǒng)的腰腹肌力訓練，近些年來發(fā)展起來的腰椎穩(wěn)定性訓練更加強調(diào)將腰、骨盆以及雙側髖關節(jié)看做一個整體，訓練中注重激活深層肌群，提高機體的協(xié)調(diào)性、抗干擾能力及其在各類環(huán)境下的穩(wěn)定性。腰椎穩(wěn)定性訓練旨在通過改善主動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，提高脊柱的穩(wěn)定性，緩解腰痛[11-12]。穩(wěn)定性訓練注重激活多裂肌、腹橫肌、脊旁、腹部、橫隔以及盆底部的肌肉。本研究首先通過屈伸循環(huán)訓練促進脊柱的活動，為后續(xù)的訓練減少粘滯阻力和椎間關節(jié)處的負荷。研究采用的腹壁訓練、側橋運動、背伸肌及穩(wěn)定結構的訓練可以強化腰腹部肌肉，同時也不會給脊柱增加過度的負荷。電生理學研究證明腰方肌是穩(wěn)定脊柱的重要結構[13]。本研究所采用的側橋運動能夠有效激活、強化腰方肌、腹肌。進一步，我們選用肌內(nèi)效貼期望使治療效果得以鞏固。

加瀨建造醫(yī)生(Kenso Kase)在20世紀70年代發(fā)明了肌內(nèi)效貼(kinesio taping)。該方法將涂有螺旋形黏膠的透氣彈力膠布貼在機體表面，用于保護肌肉骨骼系統(tǒng)，消腫、止痛、促進運動功能恢復，是一種無創(chuàng)的治療技術。與傳統(tǒng)的白貼不同，肌內(nèi)效貼在支撐、穩(wěn)定肌肉與關節(jié)時并不限制身體的正常活動。本研究使用的支持腰部貼扎、肌筋膜促進貼扎通過增加皮膚與肌肉間的間隙，直接減輕對皮下痛覺感受器的刺激，減輕疼痛程度。同時皮膚皺褶增多，促進皮下組織液循環(huán)和水腫液的吸收，加快機體自身修復。I型貼布從肌肉的起點向止點貼扎時，肌內(nèi)效貼的自身回縮力和肌肉收縮方向相同，能促進肌肉收縮。當貼扎方向相反時，所產(chǎn)生的拉力能促進肌肉伸展、放松肌肉以及預防攣縮。有彈性的肌內(nèi)效貼通過對皮膚的壓力和拉力刺激皮膚機械感受器，還可以增強關節(jié)的位置覺和運動覺。本研究在貼扎時綜合考慮肌纖維走向、淋巴回流以及肌筋膜方向等因素，將多條I型貼布組合使用以提高治療效果。

本研究結果顯示，常規(guī)康復治療同時接受家庭腰椎穩(wěn)定性訓練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療能更好地緩解腰痛，提高功能，改善患者的生活質(zhì)量。腰椎穩(wěn)定性訓練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療方法安全、簡便、無創(chuàng)、療效明確，在治療慢性非特異性腰背痛方面值得推廣。