劉宏光，王艷萍，王洪英，佐欣慧

前斜角肌綜合征(sclenus anticus syndrome)是指由各種原因刺激前、中斜角肌，導(dǎo)致其水腫、痙攣或肥厚，致使斜角肌間隙變窄，直接卡壓其通道內(nèi)穿行的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)和血管卡壓綜合征，屬于胸廓出口綜合征的一種。隨著生活方式的改變，該病的發(fā)病年齡趨于年輕化。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger points,MTrPs)，亦稱(chēng)激痛點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)。是位于肌肉組織內(nèi)可被觸知的緊繃肌帶和條索狀的結(jié)節(jié)，是一個(gè)高度容易激發(fā)、敏感的觸痛點(diǎn)，按壓時(shí)有局部疼痛并向遠(yuǎn)處引起牽涉痛[1-2]。肌肉能量技術(shù)(Muscle Energy Technique,MET)通過(guò)治療師對(duì)人體部位(肌肉)精準(zhǔn)的控制和指導(dǎo)，利用肌肉收縮、放松、促進(jìn)、抑制等方法來(lái)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]。筆者采用針刺前斜角肌的觸發(fā)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療前斜角肌綜合征，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月～2017年10月在本院康復(fù)理療科就診病例60例，符合陳德松[4-5]提出的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痛痹者，頸、肩、臂關(guān)節(jié)疼痛、怕涼、活動(dòng)不利等病史[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并配合治療者,頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片未見(jiàn)頸肋、胸肋異常，和第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)等先天畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎間盤(pán)性頸臂痛患者；上肢周?chē)窠?jīng)損傷者；治療前CT或MRI示頸椎間盤(pán)突出、頸椎管狹窄引起脊髓和神經(jīng)根受壓者；有慢性器質(zhì)性疾病患者；妊娠婦女及14歲以下兒童?，F(xiàn)將病人隨機(jī)分為針刺組與結(jié)合組，每組各30例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 針刺組：定位觸發(fā)點(diǎn)：斜角肌觸發(fā)點(diǎn)，頸C3～6橫突結(jié)節(jié)處和患側(cè)鎖骨上窩處，以及斜角肌走行區(qū)痛性結(jié)節(jié)或條索狀結(jié)節(jié)。常規(guī)消毒后，用0.30mm×40mm北京中研太和醫(yī)療器械有限公司出品的一次性帶套管無(wú)菌針灸針，經(jīng)皮定位斜角肌觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行不同方向的刺入，表淺部位斜刺，在引出局部肌肉抽搐的位置進(jìn)行反復(fù)快速提插，至產(chǎn)生局部抽搐(跳動(dòng))2～4次為止，每隔1日針刺1次，共治療10次，20d。結(jié)合組：針刺方法同針刺組，在針刺后進(jìn)行MET訓(xùn)練：首先患者取仰臥位，并在其雙側(cè)肩胛骨下放一軟枕，治療師用雙手控制患者頸部。①等長(zhǎng)收縮后放松：左側(cè)為例，治療師控制患者頸椎處于小幅度后伸位，將頸椎向右側(cè)屈。治療師左手放于患者左面頰部，患者的右手放于自己左側(cè)鎖骨部后治療師再將右手置于患者左手上，囑患者向患側(cè)側(cè)屈(等長(zhǎng)收縮)對(duì)抗5～10s后放松。②交互抑制：拉長(zhǎng)患側(cè)斜角肌的肌肉(頸椎向健側(cè)側(cè)屈)至出現(xiàn)阻力或疼痛后，治療師用手掌抵住患者健側(cè)面頰部并給一定的阻力，囑患者其向健側(cè)斜角肌主動(dòng)收縮，維持5～10s。以上每個(gè)動(dòng)作要求患者以30%力量進(jìn)行抗阻收縮，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次，每次治療20min，共治療20d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛程度。簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷簡(jiǎn)表(Short-form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)評(píng)定[7-8]，分為三部分：疼痛等級(jí)指數(shù)(pain rating index,PRI)的評(píng)估、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)和現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity, PPI)評(píng)分，其中PRI前11項(xiàng)為患者疼痛的感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分，后4項(xiàng)為患者情感項(xiàng)評(píng)分，15項(xiàng)得分即為PRI總分。VAS評(píng)分法以一條10cm的直線(xiàn)，兩端分別代表無(wú)痛0分和劇痛10分，讓患者自主標(biāo)記出現(xiàn)時(shí)疼痛的評(píng)分。PPI以0～5分代表“無(wú)痛”、“輕痛”、“難受”、“痛苦煩燥”、“可怕”、“極度疼痛”6個(gè)級(jí)別，對(duì)治療前后和治療3個(gè)月后的疼痛量化評(píng)估。②療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈，臨床癥狀與體征完全消失，查體見(jiàn)斜角肌間隙無(wú)壓痛，治療前的陽(yáng)性癥狀激發(fā)試驗(yàn)全部轉(zhuǎn)為陰性；顯效，臨床癥狀部分消失或明顯減輕，功能基本恢復(fù)；有效，臨床癥狀與體征減輕，仍遺留部分功能障礙，查體見(jiàn)斜角肌間隙壓痛減輕；無(wú)效，癥狀與體征無(wú)明顯改善或加重。③治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2組治療前后SF-MPQ各項(xiàng)評(píng)分比較，治療后及3個(gè)月后隨診，2組PRI、VAS、PPI 3項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.05)。2組治療后及治療3個(gè)月后隨訪(fǎng)比較，結(jié)合組3項(xiàng)評(píng)分均低于針刺組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2組臨床療效比較：治療后2組臨床愈顯率及總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

治療3個(gè)月后隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺組8例(27%)，結(jié)合組復(fù)發(fā)2例(7%)，針刺組復(fù)發(fā)率明顯高于結(jié)合組(P<0.05)。

組別n時(shí)間PRIVASPPI針刺組30治療前3.70±1.157.26±0.914.13±0.78治療后0.97±0.41a1.03±0.81a1.27±0.64a3個(gè)月后1.23±0.73a1.70±1.15a1.53±0.78a結(jié)合組30治療前3.83±1.097.23±1.224.07±0.79治療后0.67±0.48ab0.63±0.61ab0.93±0.45ab3個(gè)月后0.83±0.59ac1.07±0.91ac1.10±0.71ac

與治療前比較，aP<0.05；與針刺組比較，bP<0.05，cP<0.01

表32組治療后臨床療效比較 例

組別n治愈顯效有效無(wú)效愈顯率%總有效率%針刺組301011637090結(jié)合組30139717396

3 討論

前斜角肌綜合征是胸廓出口綜合征中最常見(jiàn)的原因。它與頸椎病神經(jīng)根型有一些相似處，故在臨床上經(jīng)常被誤診，這與其肌肉的位置和功能有關(guān)。前、中、后斜角肌起于頸2～7橫突結(jié)節(jié)處，屬于頸椎深部外側(cè)肌群，受頸2～8神經(jīng)支配。此外，斜角肌還參與吸氣功能。其中，前、中斜角肌及第1肋骨上緣圍成三角形間隙，稱(chēng)為斜角肌間隙，有鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)穿過(guò)。其中，臂叢的內(nèi)側(cè)束由頸8和胸1神經(jīng)組成為尺神經(jīng)從腋窩穿出后沿上肢內(nèi)側(cè)下行，支配無(wú)名指尺側(cè)和小指的皮膚[9]。如果斜角肌間隙變窄，就會(huì)產(chǎn)生上述部位的疼痛、麻木等功能障礙。通過(guò)5項(xiàng)癥狀激發(fā)試驗(yàn)可與神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行區(qū)別。

觸發(fā)點(diǎn)也叫激痛點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)，和中國(guó)傳統(tǒng)腧穴有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。針灸穴位有361處，不包括阿是穴，而觸發(fā)點(diǎn)有255個(gè)。Dosher等[10]應(yīng)用解剖圖和軟件將人體747個(gè)腧穴和255個(gè)觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)92%的觸發(fā)點(diǎn)和針灸腧穴相對(duì)應(yīng)，其主治范圍也有79.5%相似，且二者刺激的效應(yīng)也很相似。采用針刺手段在斜角肌等相關(guān)肌的觸發(fā)點(diǎn)上進(jìn)行不同方向的反復(fù)快速提插直至產(chǎn)生局部抽搐(彈跳)可以激活脊髓后角的神經(jīng)元，抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)而減輕疼痛，調(diào)節(jié)局部的血管反射性舒張，進(jìn)而增加局部的血液循環(huán)。黃強(qiáng)民等[11]研究表明，持續(xù)的肌纖維攣縮和肌節(jié)短縮可以使局部血液循環(huán)減少，產(chǎn)生致痛因子的釋放而引發(fā)斜角肌觸發(fā)點(diǎn)的疼痛。因此，在針刺前應(yīng)先定位觸發(fā)點(diǎn)，找到病變部位肌筋膜的條索狀結(jié)節(jié)區(qū)(緊繃肌帶區(qū))高度敏感化的壓痛點(diǎn)，在此處按壓后，可激發(fā)整塊肌肉并擴(kuò)散到周?chē)l(fā)“牽涉痛”，此點(diǎn)為觸發(fā)點(diǎn)。

肌肉能量技術(shù)(Muscle Energy Technique,MET)，是對(duì)人體肌肉、軟組織、骨骼系統(tǒng)紊亂的治療。是一種有效、安全、可控的治療方法。是在無(wú)痛治療原則下，治療師引導(dǎo)患者通過(guò)等長(zhǎng)收縮后放松、收縮放松和交互抑制，同時(shí)配合呼吸訓(xùn)練來(lái)強(qiáng)化弱勢(shì)肌群，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)肌肉的平衡，最終恢復(fù)正常模式。MET的主要作用：①通過(guò)訓(xùn)練使緊張的肌肉恢復(fù)正常，讓人體結(jié)締組織的纖維強(qiáng)化和重新排列，改善肌肉的延伸性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。②使神經(jīng)沖動(dòng)傳到脊髓后角細(xì)胞，同時(shí)脊髓前角細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)到肌纖維產(chǎn)生保護(hù)性張力對(duì)抗?fàn)可?，讓較弱的肌肉力量得到加強(qiáng)。③通過(guò)肌肉的主動(dòng)收縮-放松還可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善肌肉骨骼的功能。④加強(qiáng)頸部深層肌肉的力量，起到穩(wěn)定頸椎的效果[12-14]。Lee等[15]將上斜方肌牽伸后用收縮-放松技術(shù)使其頸肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯改善。Smith等[16]通過(guò)肌肉能量技術(shù)訓(xùn)練腘繩肌2周后即顯示出治療效果。

本研究選60名前斜角肌綜合征患者，最終結(jié)合組總有效率高達(dá)96%，并在PRI、VAS、PPI 3項(xiàng)評(píng)分均明顯低于針刺組。將針刺結(jié)合肌肉能量技術(shù)與針刺組在治療20d后進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者更能有效地緩解疼痛，增加斜角肌肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。并在治療3個(gè)月后進(jìn)行統(tǒng)一回訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺組的復(fù)發(fā)率27%，而結(jié)合組的復(fù)發(fā)率為7%，這說(shuō)明將兩種治療方法相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，利用針刺緩解疼痛等癥狀，通過(guò)肌肉能量技術(shù)提高頸部肌肉力量、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，尤其是針刺結(jié)合肌肉能量技術(shù)在遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單一的針刺治療。在防止復(fù)發(fā)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，亦能達(dá)到最佳治療效果。結(jié)果證實(shí)針刺結(jié)合肌肉能量技術(shù)療效確切，值得在基層醫(yī)院上推廣。