郭麗云，降凌燕，趙亞路

腦卒中急性期感覺障礙發(fā)生率為65%[1]，表現(xiàn)為偏癱側(cè)皮膚淺感覺和關(guān)節(jié)運動覺、位置覺等本體感覺的減退、缺失等，其中本體感覺障礙對患者的運動功能影響較大。目前臨床上對偏癱患者多重視運動障礙的康復(fù)治療，對感覺障礙康復(fù)重視不足。筆者觀察到部分腦卒中偏癱患者由于感覺障礙的存在而嚴重影響患者的肢體功能，進一步影響患者的步行能力和日常生活活動能力的恢復(fù)。本研究旨在探討經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)結(jié)合感覺功能訓(xùn)練對腦卒中感覺障礙患者肢體功能和日常生活活動能力的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2017年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的42例腦卒中偏癱感覺障礙患者，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：均符合全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；病程1～3個月；年齡40～70歲；持續(xù)住院治療時間≥4周；存在偏癱，且偏癱側(cè)存在明顯的感覺障礙(Fugl-meyer四肢感覺功能評測[2]：本體感覺評分≤4分)；神志清楚，可配合康復(fù)評定和康復(fù)治療；生命體征平穩(wěn)；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神癥狀不能配合者；伴有嚴重認知障礙、言語障礙、患側(cè)忽略，無法配合康復(fù)評價和康復(fù)訓(xùn)練者；存在心、肺、肝、腎等系統(tǒng)嚴重疾??；④存在嚴重的視覺、聽覺及前庭功能障礙；伴有嚴重影響下肢感覺、運動的疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、糖尿病和其他周圍神經(jīng)病者；小腦和腦干疾病患者。42例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組21例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及偏癱的常規(guī)運動治療，同時針對感覺障礙進行感覺功能訓(xùn)練，由OT進行，每次30min，1次/d。另外，觀察組給予tDCS治療，每次20min，1次/d。感覺功能訓(xùn)練方法如下[3-4]：①關(guān)節(jié)擠壓刺激：患者臥位或坐位，患側(cè)上肢被動置于患者視線范圍內(nèi)，要求患者注視自己的患肢，治療師運用手法接觸對患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)進行擠壓、牽張等本體感覺刺激；②負重刺激：坐位，輔助患側(cè)上肢外展、外旋、肘伸展，手撐于身體側(cè)面的床面上，治療師幫助患者身體重心移向患側(cè)，使患側(cè)上肢負重。治療師從肩部沿上肢長軸方向施加壓力，然后可輔助患者在負重下輕微屈伸肘關(guān)節(jié)。肢體負重時可結(jié)合手支撐面下鋪墊不同材質(zhì)的物品(木板、金屬板、毛巾等)進行練習(xí)；③肢體定位放置訓(xùn)練：治療師將患側(cè)肢體被動放置于一定位置和姿勢(如肘伸展、肩前屈30°/60°位)，讓患者看到，然后要求其將健側(cè)肢體放置于同樣的位置和姿勢(運動/姿勢模仿訓(xùn)練)，從睜眼訓(xùn)練到閉眼訓(xùn)練；偏癱側(cè)可主動運動時，讓患者肢體保持在空間一定位置，再從0°位抬高到原來的位置；④運動感知訓(xùn)練：被動運動患側(cè)肢體某一關(guān)節(jié)，讓患者感覺并說出該關(guān)節(jié)的運動方向或姿勢(向上/向下，屈曲/伸展，外展/內(nèi)收運動等)；⑤振動覺訓(xùn)練：將音叉放置于患側(cè)骨隆起處(腕、肘、肩處)，讓患者感覺并判斷音叉振動的有無和位置；⑥淺感覺訓(xùn)練：給予患側(cè)肢體輕拍、叩打、輕微觸摸、快速擦刷(用毛刷/牙刷等快速擦刷)、短時間冰敷刺激等；讓患者在有視和無視的情況下抓握由各種材料(砂紙、橡膠皮、毛巾、絲綢步等)纏繞的木釘。感覺訓(xùn)練過程中需要注意以下幾個方面：每項訓(xùn)練均先在有視覺代償情況下進行，然后逐漸過渡到無視覺代償；給予患者必要的輔助；進行感覺訓(xùn)練時，注意不要引起患者的痙攣加重；感覺訓(xùn)練在無痛的情況下進行；遵循由易到難，循序漸進的原則；注意患者偏癱肢體的正確放置和整體姿勢，提醒和幫助患者矯正不良姿勢。觀察組給予tDCS治療：采用經(jīng)顱直流電刺激儀(江蘇瑞海康聯(lián)醫(yī)療科技有限公司)，刺激模式為直流電刺激，選擇5×7cm2電極片，電流強度調(diào)節(jié)為1.2～1.5mA。陽極電極放置于病灶側(cè)中央后回上肢及手感覺皮層的顱骨表面，陰極電極放置于對側(cè)的肩部，保證兩個刺激電極之間相互干擾最小。tDCS治療每次20min，每天1次，每周5次，共4周。對照組給予tDCS假刺激，陽極和陰極電極放置的位置及刺激時間與觀察組相同，電刺激儀只進行正常顯示，無刺激電流輸出。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者分別于治療前、治療后4周由同一位醫(yī)師進行康復(fù)評定，該醫(yī)師對患者的分組情況不知情。采用Fugl-Meyer評價法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評價患者偏癱側(cè)肢體本體感覺和偏癱上肢運動功能[2]；ADL能力評定采用改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel index，MBI)進行評定[5]。Fugl-Meyer本體感覺評價方法：檢查患者偏癱側(cè)上肢肩、肘、腕、拇指(指間關(guān)節(jié))、髖、膝、踝、趾，每個部位滿分2分，總分16分。0分為感覺缺失；1分為至少4次問答中有3次正確，但與健側(cè)比較仍有相當(dāng)?shù)牟顒e；2分為所有問答均正確，兩側(cè)無差別或差異很小。檢查時用毛巾等遮住患者的眼睛，檢查時手法力度適中，注意不要讓其它的感覺而不是位置覺影響患者的判斷[2]。Fugl-Meyer上肢運動功能評測包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動、分離運動、正常反射活動、腕穩(wěn)定性、手、協(xié)調(diào)性與速度九部分內(nèi)容，共33個小項，每項0～2分，總分66分[2]。

2 結(jié)果

治療前，2組患者FMA上肢運動功能評分、本體感覺評分、MBI評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)4周治療后，2組患者FMA上肢運動功能評分、本體感覺評分、MBI評分較治療前均有顯著提高(均P<0.05)，且觀察組治療后各項評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別n時間FMA上肢運動功能FMA本體感覺MBI觀察組21治療前6.91±3.171.70±0.3110.67±3.01治療后14.17±5.36ab6.49±1.09ab58.90±13.41ab對照組21治療前7.08±2.192.01±0.698.44±3.30治療后13.21±6.25a4.41±1.34a40.12±17.01a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

正常的運動控制有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下感覺系統(tǒng)和運動系統(tǒng)的共同參與、相互作用及相互協(xié)作，其中本體感覺系統(tǒng)在維持姿勢、調(diào)節(jié)平衡、完成動作的過程中起著非常重要的作用。在中樞神經(jīng)水平，本體感覺是一個十分復(fù)雜的系統(tǒng)，隨著機體支持面面積、硬度、穩(wěn)定性及表面平整度等的變化，分布于肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)部位的本體感受器將有關(guān)軀體各個部位的空間位置信息與運動方向等信息傳遞至大腦，大腦皮質(zhì)根據(jù)輸入信息產(chǎn)生特異性反應(yīng)，保證人體協(xié)調(diào)及技巧性運動的完成，研究表明，偏癱患者軀干本體感覺和患側(cè)下肢本體感覺與運動功能存在正相關(guān)性[6]。腦卒中患者的偏側(cè)感覺障礙主要表現(xiàn)為感覺缺失、減退、過敏、異常等。皮膚淺表感覺的減退或缺失易造成燙傷、壓瘡等，而對運動功能恢復(fù)的進程和整體康復(fù)療效產(chǎn)生不利影響。而當(dāng)本體感覺發(fā)生障礙時，患者對關(guān)節(jié)位置、運動速度、力量、方向等不能及時感知和調(diào)整, 可造成靜態(tài)或動態(tài)的姿勢異常和動作不協(xié)調(diào)，嚴重影響運動功能和整體能力的恢復(fù)[7]，感覺訓(xùn)練可改善偏癱患者的功能[8-9]。

偏癱患者感覺功能的檢查和評定方法包括兩大類[10]：一是通過非定量的臨床神經(jīng)病學(xué)檢查方法, 即控制客觀條件，依靠患者主觀反應(yīng)，判斷感覺障礙是否存在、類型及范圍。包括尋拇指試驗、合掌試驗、健側(cè)閉目模仿試驗、跟膝脛試驗、Fugl-Meyer評價法等，其中Fugl-Meyer評價法是對四肢感覺功能相對定量的一種較為簡單的評價方法。上述這些方法主要依靠患者主觀感覺的敘述,所以容易受病人精神、心理、認知、言語表達等因素的影響，但操作簡單，因此臨床上較為多用；二是客觀評價方法，包括肌電圖法、等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)進行位置覺-角度重建法來評估關(guān)節(jié)的本體感覺功能、平衡測試系統(tǒng)測試本體感覺能力等方法。這些方法操作復(fù)雜，需要相應(yīng)的設(shè)備，而使其臨床應(yīng)用受到一定限制。

偏癱患者感覺障礙的康復(fù)治療主要是進行感覺功能再訓(xùn)練，包括淺感覺訓(xùn)練法和深感覺再訓(xùn)練，后者與運動功能恢復(fù)關(guān)系更為密切。感覺功能再訓(xùn)練可采用徒手簡單方法進行關(guān)節(jié)位置覺、運動覺的訓(xùn)練，也可采用較為精確的康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng),如PROKIN 3.0 康復(fù)系統(tǒng)、Tecnobody康復(fù)系統(tǒng)進行本體感覺訓(xùn)練。對患側(cè)肢體進行反復(fù)有益的感覺刺激，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對感覺輸入系統(tǒng)和運動輸出系統(tǒng)加以重組，從而提高卒中后受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)的興奮性，促進中樞神經(jīng)功能重組和神經(jīng)通路形成[11]。

tDCS是近年來興起的一種非侵襲性的經(jīng)顱電刺激方法，其刺激效應(yīng)具有極性特點，陽極刺激可使皮質(zhì)的興奮性提高，陰極刺激使皮質(zhì)的興奮性降低。目前tDCS在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)、慢性疼痛等多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用并展示出極大的潛力。研究表明，tDCS后效應(yīng)期加強康復(fù)訓(xùn)練能有效改善卒中后患者的手功能[12]。

tDCS對腦皮層的作用機制包括[13-14]：①改變皮層細胞興奮性。tDCS的恒定電場可引起刺激局部皮層pH值及細胞離子濃度的變化，從而改變皮質(zhì)細胞的興奮性；②增強突觸可塑性。tDCS可引起谷氨酰能蛋白、γ-氨基丁酸能(γ-aminobutyrate，GABA)、多巴胺能等遞質(zhì)系統(tǒng)的修飾，而對突觸間連接起持久的功能性促進或抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)20～30min的tDCS刺激產(chǎn)生的效應(yīng)可持續(xù)約90min，5次刺激產(chǎn)生的效應(yīng)在3個月后仍可檢測到；③影響皮質(zhì)興奮/抑制的平衡。磁共振波譜研究顯示，陽極tDCS可減少抑制性遞質(zhì)GABA的局部濃度，而陰極tDCS則降低興奮性遞質(zhì)谷氨酸水平，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度來改變興奮/抑制性遞質(zhì)的比值，從而誘導(dǎo)長時程增強(Long-term potentiation，LTP)/長時程抑制(long-term depression,LTD)過程的發(fā)生；④改變局部腦血流灌注。陽極tDCS可增加作用于前額葉背外側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域電極下的腦血流灌注，而在陰極下明顯降低；⑤調(diào)節(jié)局部皮層和腦網(wǎng)聯(lián)系。tDCS可增強皮質(zhì)-皮質(zhì)間、皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)成分的連接活性，誘發(fā)腦功能的同步及功能性解剖重構(gòu)。

本研究中，對腦卒中感覺障礙患者進行病灶側(cè)大腦感覺皮層tDCS陽性刺激，結(jié)合感覺功能訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)擠壓、肢體負重、肢體定位放置、運動感知、振動覺訓(xùn)練等，強化各關(guān)節(jié)本體感覺，同時進行淺感覺訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中強調(diào)從有視覺代償?shù)綗o視覺代償。本研究結(jié)果表明，tDCS結(jié)合感覺功能訓(xùn)練可改善腦卒中恢復(fù)期患者偏癱肢體的本體感覺功能，改善偏癱上肢運動功能，進而提高患者的日常生活活動能力。

本研究尚存在樣本量少、觀察時間短、缺乏客觀定量方法測定感覺功能等方面的不足,使研究結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)工作中將收集更多臨床病例繼續(xù)研究。