羅倫，張燕，李攀，王孝云

在我國(guó)每年因意外傷害的死亡人數(shù)中，燒傷僅次于交通事故傷，排在第二位，每年我國(guó)燒傷發(fā)生率為1.5%～2%。0～3歲小兒是兒童大面積燒傷的高危人群，熱液燙傷是主要致傷原因[1]。在發(fā)展中國(guó)家，小兒是燒傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群，燒傷是小兒意外傷害和死亡常見原因[2]。由于兒童的皮膚較成人嫩薄，同樣的熱力和熱力接觸時(shí)間可造成更為嚴(yán)重的組織損傷[3]，發(fā)生增生性瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)高，加上兒童于骨骼快速發(fā)育期，發(fā)生瘢痕攣縮的機(jī)率也較大[3]。燒傷患兒的家屬因孩子意外發(fā)生燒傷常常感到愧疚，自己承受巨大的精神壓力，而且還受到其他親屬和外界的指責(zé)，導(dǎo)致燒傷患兒家屬身心受到嚴(yán)重?fù)p傷[4]。由于照顧者(如患兒父母)是對(duì)患兒給予身體照顧和情感、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持的主體,在患兒康復(fù)過程中扮演了重要的角色[5]，照顧者良好的心理狀態(tài)也有助于維持患兒的家庭穩(wěn)定，促進(jìn)患兒的身心康復(fù)。鑒于此，本研究擬探討實(shí)施患兒作業(yè)治療對(duì)其主要照顧者的焦慮、抑郁情緒的影響，以期對(duì)患兒的康復(fù)產(chǎn)生積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月在成都市第二人民醫(yī)院住院的燒傷患兒有焦慮或/和抑郁情緒的主要照顧者60例，根據(jù)主要照顧者接受患兒作業(yè)治療的時(shí)間分為早期作業(yè)治療組30例(入院后2周內(nèi)開始作業(yè)治療)和晚期作業(yè)治療組30例(入院后2周后開始作業(yè)治療)，另選取30例只接受常規(guī)治療,拒絕患兒作業(yè)治療的有焦慮或/和抑郁情緒的主要照顧者作為對(duì)照組?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均為深Ⅱ°燒傷兒童，且瘢痕影響了其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒創(chuàng)面愈合不好，有感染等并發(fā)癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：患兒因病情變化、出院等原因不能繼續(xù)作業(yè)治療。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：主要照顧者為每周至少5d均由其負(fù)責(zé)患兒的日常生活及陪伴，其焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)得分均提示有焦慮或/和抑郁情緒。排除標(biāo)準(zhǔn)：主要照顧者有精神病或心理疾病病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間因自身疾病不能成為主要照顧者；研究期間因情緒困擾服用精神類藥物或接受心理治療。3組主要照顧者性別、年齡差異比較詳見表1，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患兒主要照顧者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

1.2 方法 對(duì)2組患兒進(jìn)行作業(yè)治療，包括使用壓力衣進(jìn)行壓力治療，支具治療以預(yù)防因瘢痕攣縮引起的畸形，每天40min的功能活動(dòng)及日常生活能力訓(xùn)練。對(duì)主要照顧者主要由患兒的康復(fù)治療師每日查房時(shí)給予進(jìn)行常規(guī)談話，包括積極與其進(jìn)行患兒疾病及功能情況的溝通，教育主要照顧者對(duì)患兒的瘢痕進(jìn)行護(hù)理，并幫助患兒完成日常生活能力的訓(xùn)練。對(duì)照組患兒只接受常規(guī)治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3組患兒主要照顧者于治療前、治療1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)填寫SAS及SDS評(píng)定量表。SAS以標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽性，SDS以標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為陽性。比較3組治療前后SAS、SDS評(píng)分及SAS、SDS陽性率。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒主要照顧者SAS及SDS陽性率 入院時(shí)3組SAS得分陽性率均高于90%，治療1及3個(gè)月后，3組SAS得分陽性率均有下降趨勢(shì)，其中早期組陽性率下降最多，晚期組其次，對(duì)照組下降最少；入院時(shí)3組SDS得分陽性率均高于80%，治療1及3個(gè)月后，3組SDS得分陽性率均有下降趨勢(shì)，其中早期組下降最多，晚期組其次，對(duì)照組下降最少。見表2，3。

表23組主要照顧者SAS陽性率不同時(shí)間點(diǎn)比較 例(%)

組別n入院時(shí)治療1個(gè)月治療3個(gè)月早期作業(yè)治療組3028(93.3)14(46.7)2(6.7)晚期作業(yè)治療組3027(90.0)19(63.3)8(26.7)對(duì)照組3029(96.7)2(76.7)13(43.3)

3組治療1及3個(gè)月時(shí)SAS陽性率均呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)，且同時(shí)間點(diǎn)早期組低于晚期組及對(duì)照組(均P<0.05)，晚期組低于對(duì)照組(均P<0.05)

表33組主要照顧者SDS陽性率不同時(shí)間點(diǎn)比較 例(%)

組別n入院時(shí)治療1個(gè)月治療3個(gè)月早期作業(yè)治療組3024(80.0)15(50.0)4(13.3)晚期作業(yè)治療組3025(83.3)18(60.0)9(30.0)對(duì)照組3025(83.3)20(66.7)14(46.7)

3組治療1及3個(gè)月時(shí)SDS陽性率均呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)，且同時(shí)間點(diǎn)早期組低于晚期組及對(duì)照組(均P<0.05)，晚期組低于對(duì)照組(均P<0.05)

2.2 主要照顧者不同時(shí)間點(diǎn)SAS得分的情況 治療后，除對(duì)照組治療1及3個(gè)月的得分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他組不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療1個(gè)月時(shí)，早期組和晚期組、早期組和對(duì)照組SAS得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，晚期組與對(duì)照組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第3個(gè)月時(shí)3組兩兩比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 3組主要照顧者不同時(shí)間點(diǎn)SAS得分比較

與入院時(shí)比較，aP<0.05；與治療1個(gè)月時(shí)比較，bP<0.05；與早期組比較，cP<0.05；與對(duì)照組比較，dP<0.05

2.3 主要照顧者不同時(shí)間點(diǎn)SDS得分的情況 治療后，組內(nèi)比較顯示各組不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。組間兩兩比較顯示，治療1個(gè)月時(shí)，早期組和晚期組、早期組和對(duì)照組SDS得分差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，晚期組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3個(gè)月時(shí)3組兩兩比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 3組主要照顧者不同時(shí)間點(diǎn)SDS得分比較

與入院時(shí)比較，aP<0.05；與治療1個(gè)月時(shí)比較，bP<0.05；與早期組比較，cP<0.05；與對(duì)照組比較，dP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，幼兒剛燒傷時(shí)，主要照顧者產(chǎn)生焦慮/抑郁情緒的比例極高，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[6-7]。接受作業(yè)治療組的陽性率隨著時(shí)間有明顯的下降，但第3個(gè)月時(shí)對(duì)照組的焦慮/抑郁得分陽性率仍較高(均大于40%)，與Ravindran等[8]的研究發(fā)現(xiàn)家屬負(fù)性情緒持續(xù)的時(shí)間較久一致。兒童的身心相對(duì)成人來說較脆弱，自我照護(hù)的能力較低，特別是重度燒傷患兒由于受傷時(shí)所受的驚嚇及傷后身體的疼痛，更需要家人的加倍呵護(hù)與照顧，而家屬的身心健康是為患兒提供支持的前提[9]。故在燒傷患兒的康復(fù)中，除了針對(duì)患兒的治療，對(duì)患兒主要照顧者的情緒狀態(tài)的覺察也非常重要。本研究結(jié)果顯示，在對(duì)主要照顧者實(shí)施患兒護(hù)理指導(dǎo)一致的情況下，對(duì)燒傷患兒進(jìn)行作業(yè)治療，能有效改善其主要照顧者的抑郁及焦慮情緒，且早期實(shí)施作業(yè)治療對(duì)家屬情緒改善的效果顯著大于晚期實(shí)施作業(yè)治療。其原因可能是作業(yè)治療使患兒病情不斷好轉(zhuǎn)、照顧者情緒改善、照顧者積極參與患兒治療和護(hù)理三者間的良性循環(huán)。早期實(shí)施作業(yè)治療，患兒疤痕得到較好控制，功能得到了最大程度的恢復(fù)，照顧者最關(guān)心的問題(患兒的病情嚴(yán)重程度和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平[10])得到了解決，有效的改善了其負(fù)面情緒，進(jìn)而更積極主動(dòng)地參與患兒的治療與護(hù)理過程。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)拒絕作業(yè)治療組主要照顧者的焦慮情緒得分隨著時(shí)間有下降，但是抑郁情緒得分隨著時(shí)間卻逐漸增高，且每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床中抑郁的癥狀常有內(nèi)疚、自責(zé)、絕望感等，且抑郁的病人常采用負(fù)面的應(yīng)對(duì)方式。國(guó)外有學(xué)者對(duì)120名燒傷患兒家屬調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家屬對(duì)小兒意外燒傷的反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方式對(duì)患兒的心理康復(fù)起著重要的作用[11]。Simons等[12]采用案例的方法認(rèn)為，家屬的無效應(yīng)對(duì)方式有可能給燒傷后的治療帶來風(fēng)險(xiǎn)。這提示主要照顧者的抑郁情緒更需要引起臨床工作者的重視。

最后，本研究的不足在于被試太少且取樣點(diǎn)單一，這對(duì)研究結(jié)論的推廣有很大的局限性。