何愛(ài)群，黎景波，聶天翠，應(yīng)其興，劉娜，王瑜

有研究顯示，55%～75% 的腦卒中偏癱患者遺留上肢功能障礙[1]。腦卒中后常見(jiàn)的上肢功能障礙包括癱瘓、喪失隨意運(yùn)動(dòng)、異常肌張力和/或軀體感覺(jué)的改變[2]。進(jìn)入慢性期后超過(guò)60%的患者仍然持續(xù)存在上肢功能障礙，尤其是手功能障礙[3]。大約50%的腦卒中后手功能障礙的患者在日常生活活動(dòng)(Activities of Daily Living，ADL)中僅能部分獨(dú)立[4]，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。上肢功能的改變影響患者參與日常生活活動(dòng)、工作及娛樂(lè)休閑活動(dòng)的能力[5]。恢復(fù)上肢的使用功能是腦卒中康復(fù)的主要目標(biāo)。探索利于腦卒中后偏癱上肢功能恢復(fù)的治療策略十分重要。

改良限制-誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(modified Constraint-Induced Movement Therapy, mCIMT)是基于限制-誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT)的一種改良方案，近年來(lái)已被臨床證實(shí)能夠有效促進(jìn)偏癱上肢功能恢復(fù)[6-8]。團(tuán)體治療相對(duì)傳統(tǒng)的一對(duì)一治療能夠提供患者新的學(xué)習(xí)技能的方式并在一定程度上提高治療師的工作效率。本研究探索應(yīng)用mCIMT方案開(kāi)展團(tuán)體治療，觀察其對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效，并進(jìn)一步探索CIMT的臨床應(yīng)用新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7～11月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的首發(fā)腦卒中單側(cè)肢體偏癱患者29例，均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；認(rèn)知功能基本正常，能夠理解言語(yǔ)指令并完成指令；偏癱上肢功能測(cè)試(Functional Test of Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong, FTHUE-HK)評(píng)分≥3級(jí)[10]；偏癱側(cè)上肢各關(guān)節(jié)沒(méi)有疼痛影響活動(dòng)；椅或輪椅端坐位平衡≥II級(jí)；上肢肌張力改良Ashworth評(píng)分為0～2級(jí)[11]；簽署知情同意書(shū)。排除疾病不穩(wěn)定、不能合作以及近3個(gè)月接受其他特殊治療者(如有肉毒毒素注射史或曾接受鏡像治療等)。29例患者隨機(jī)分為2組，①gmCIMT組14例：男9例，女5例；年齡(45.29±13.19)歲；病程(12.61±13.96)個(gè)月；左側(cè)、右側(cè)偏癱各7例；偏癱側(cè)為利手和非利手各7例。②常規(guī)組15例：男12例，女3例；年齡(44.00±12.90)歲，病程(10.39±8.97)個(gè)月；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)7例；偏癱側(cè)為利手7例，非利手8例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①gmCIMT組：要求患者參加治療及活動(dòng)時(shí)健側(cè)穿戴腕手部限制支具，5h/d，同時(shí)進(jìn)行患手訓(xùn)練3h/d，每周6d，連續(xù)進(jìn)行4周?；际?h的訓(xùn)練包括1h的團(tuán)體mCIMT治療和2h的病房管理ADL活動(dòng)。訓(xùn)練方案由作業(yè)治療師設(shè)計(jì)，并在作業(yè)治療科進(jìn)行。團(tuán)體mCIMT治療按照患者所處的FTHUE-HK功能水平分為：3級(jí)組(訓(xùn)練肌肉的分離活動(dòng)如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，手指抓握和放松)；4級(jí)組(進(jìn)行肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及手腕的活動(dòng)訓(xùn)練，來(lái)提升患側(cè)手能觸及的活動(dòng)范圍)；5級(jí)組(訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手腕的協(xié)調(diào)并配合手指細(xì)微的抓握活動(dòng)；訓(xùn)練拇指與其它手指的協(xié)調(diào))；6級(jí)組(學(xué)習(xí)及控制手掌的小肌肉)；7級(jí)組(針對(duì)日常生活和工作中所需的靈敏性和力量來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練)。各級(jí)小組的課程包括：基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)15min(助動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)熱身操+負(fù)重/牽伸)、任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)30min(借助毛巾/瓶子/手功能包等物件進(jìn)行)、團(tuán)體合作活動(dòng)15min，如共同完成桌面清潔活動(dòng)，如配合不同小組主題完成卡片制作活動(dòng)等。病房管理ADL活動(dòng)包括治療師指導(dǎo)下按照生活作息規(guī)律使用患手參與ADL活動(dòng)項(xiàng)目，內(nèi)容主要包括使用患手開(kāi)關(guān)門、開(kāi)關(guān)燈、取下毛巾洗臉、掀開(kāi)被子睡覺(jué)、疊被子、穿脫衣服、使用餐具進(jìn)食、使用電視空調(diào)遙控等，旨在促進(jìn)患者使用患手參與活動(dòng)。配合使用行為技術(shù)，患者每天需要在家庭作業(yè)登記表上反饋當(dāng)天完成ADL活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量的情況，治療師次日跟蹤和反饋調(diào)整。②常規(guī)組：在不限制健側(cè)的條件下患手每天接受3h的治療，包括1h的團(tuán)體作業(yè)治療和2h的自我管理活動(dòng)，團(tuán)體作業(yè)治療的設(shè)計(jì)和實(shí)施同gmCIMT組，完成方式為單手完成和(或)雙手協(xié)助完成。自我管理活動(dòng)內(nèi)容主要為治療師根據(jù)患者水平布置的病房延伸訓(xùn)練，如患側(cè)負(fù)重、健手帶患手畫(huà)圈活動(dòng)，自我牽伸活動(dòng)，參與ADL活動(dòng)等。2組患者除作業(yè)治療外均接受相同程度的物理治療，主要針對(duì)軀干及下肢的訓(xùn)練，每天1次，每次60min。每周6d，連續(xù)4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療4周后由一名經(jīng)培訓(xùn)的作業(yè)治療師采用盲法對(duì)2組患者進(jìn)行功能評(píng)定。

1.3.1 偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能療效判定指標(biāo)：①Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment -Upper Extremity, FMA-UE)[12]：FMA-UE包括反射活動(dòng)、肩、肘、腕及手指運(yùn)動(dòng)等33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，最高分66分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。②上肢動(dòng)作研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)[13]：主要是針對(duì)上肢遠(yuǎn)端的動(dòng)作功能，能夠全面反映腦卒中上肢及手的功能恢復(fù)情況。包括19項(xiàng)項(xiàng)目分為4個(gè)子測(cè)驗(yàn)：抓、握、捏及粗大運(yùn)動(dòng)。每個(gè)子測(cè)驗(yàn)的項(xiàng)目評(píng)分為0～3分，3分代表正常表現(xiàn)，最高分57分。分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。

1.3.2 偏癱側(cè)上肢活動(dòng)功能療效判定指標(biāo)：①FTHUE-HK[10]：主要通過(guò)功能性活動(dòng)將腦卒中患者的偏癱上肢功能分成7個(gè)級(jí)別，1級(jí)代表完全不能主動(dòng)活動(dòng)，7級(jí)能在規(guī)定的3min時(shí)間內(nèi)完成使用鑰匙開(kāi)鎖和使用筷子(利手)或者操作夾子(非利手)，級(jí)別越高功能越好。②運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日記(motor activity log, MAL)[14]：用于評(píng)定患者在日常生活中使用偏癱上肢的數(shù)量(amount of use, AOU)與運(yùn)動(dòng)質(zhì)量(quality of movement, QOM)，包括30項(xiàng)日?；顒?dòng)，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，0分表示沒(méi)有使用，5分表示患手使用跟腦卒中前一樣的頻率和質(zhì)量。項(xiàng)目總分除以項(xiàng)目總數(shù)獲得總平均分。平均分接近5分表示更好的動(dòng)作質(zhì)量和患側(cè)上肢和手的更多使用，平均分低于2.5分提示偏癱側(cè)肢體習(xí)得性廢用。平均分越高表示患手使用數(shù)量和質(zhì)量越好。

表12組患者治療前后FMA-UE、ARAT、MAL-AOU、 MAL-QOM、MBI評(píng)分比較

分，

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05

表22組患者治療前后 FTHUE-HK 級(jí)別比較

例

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力水平指標(biāo)：改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI)[15]，包括進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、二便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活自理水平越好。

2 結(jié)果

治療前，2組患者的FMA-UE、ARAT、FTHUE-HK、MAL-AOU、 MAL-QOM、MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者FMA-UE、ARAT、FTHUE-HK、MAL-AOU、MAL-QOM、MBI評(píng)分與治療前比均有顯著提高(均P<0.05)，治療后2組間比較，gmCIMT組患者的FMA-UE、ARAT、FTHUE-HK、MAL-AOU及MAL-QOM評(píng)分的改變比常規(guī)組更加顯著(均P<0.05)，MBI評(píng)分2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1，2。

3 討論

CIMT是近年來(lái)用于腦卒中后上肢功能康復(fù)的一種較為流行的治療技術(shù)。其核心內(nèi)容是應(yīng)用塑形技術(shù)、行為技術(shù)和限制手段，以增加腦卒中患者偏癱側(cè)上肢的使用頻率，提高偏癱側(cè)上肢在真實(shí)的生活場(chǎng)景中的活動(dòng)質(zhì)量，預(yù)防或糾正偏癱側(cè)上肢的習(xí)得性廢用，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。Peurala等[16]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析顯示CIMT與常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)相比，能夠有效地提高腦卒中后偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能并克服習(xí)得性廢用，并且誘發(fā)腦卒中后大腦皮質(zhì)的功能重組。然而傳統(tǒng)的CIMT方案需要對(duì)健側(cè)肢體在90%的清醒時(shí)間進(jìn)行限制，患側(cè)肢體在2周的時(shí)間內(nèi)每天完成6h，5d/周共60h的高強(qiáng)度訓(xùn)練，是一種密集型的訓(xùn)練方案，需要治療師每天與患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的“一對(duì)一”訓(xùn)練，治療工作效率受到限制，使得CIMT臨床上難以普遍推廣。

為便于臨床實(shí)施和推廣，CIMT另一種的實(shí)施形式是應(yīng)用改良CIMT方案(mCIMT)。mCIMT方案的核心是將CIMT短周期、高強(qiáng)度的訓(xùn)練方案，改良為小強(qiáng)度、長(zhǎng)周期的訓(xùn)練方案。mCIMT與傳統(tǒng)CIMT相比，主要在健肢限制時(shí)間、塑形訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度上有所不同。然諸多研究并無(wú)統(tǒng)一的治療方案，最常用的mCIMT方案是：限制健側(cè)6h/d，患側(cè)訓(xùn)練2～3h/d，5d/周，連續(xù)2～3周[17]。研究證據(jù)顯示，mCIMT在促進(jìn)中風(fēng)后上肢功能恢復(fù)和上肢使用方面與CIMT具有相同的療效[7]。mCIMT被認(rèn)為在改善卒中后的上肢功能和促進(jìn)使用方面優(yōu)于等量的常規(guī)治療，由于臨床治療時(shí)間的減少以及對(duì)資源的要求減少使得臨床實(shí)施較為容易[8]，并可提供患者更多的機(jī)會(huì)鼓勵(lì)其在住院/家庭環(huán)境的練習(xí)中使用患側(cè)上肢[6]。

治療強(qiáng)度的本身是實(shí)施mCIMT治療的最大成本。有學(xué)者探索應(yīng)用團(tuán)體治療的形式開(kāi)展CIMT，并證明了團(tuán)體式CIMT對(duì)于偏癱肢體功能的積極療效[18]，為CIMT的臨床應(yīng)用提供了新方向。本研究中，我們創(chuàng)新性探索以團(tuán)體治療的形式實(shí)施改良的CIMT方案，取得了積極的臨床效果。團(tuán)體改良CIMT治療是指由作業(yè)治療師通過(guò)篩選把相同水平的患者編排集合在一起按照既定的課程內(nèi)容(包括限制健側(cè)、塑形任務(wù)及行為技術(shù))實(shí)施mCIMT方案，患者在團(tuán)體治療中相互學(xué)習(xí)相互促進(jìn)，作業(yè)治療師負(fù)責(zé)引導(dǎo)、指導(dǎo)及監(jiān)督患者完成任務(wù)。團(tuán)體治療的形式既可以保證mCIMT治療的強(qiáng)度，又可提高治療師處理患者的效率并可減少對(duì)臨床資源的需求，本研究結(jié)果顯示了這一方案的可行性。

本研究結(jié)果顯示團(tuán)體改良CIMT方案不僅是可行的，且能夠最大化地把治療時(shí)間集中在改善上肢功能上。我們的創(chuàng)新性方案顯示實(shí)驗(yàn)組的上肢功能改善在3個(gè)重要的領(lǐng)域均有提高：在ADL中使用患側(cè)上肢的能力；夠取和抓握物品的能力；以及在治療時(shí)間以外的ADL活動(dòng)中增加了患者上肢的使用。Daniel等[19]的研究結(jié)果也得出了相似的結(jié)果，他們?cè)谙愀凵鐓^(qū)對(duì)8名腦卒中后9個(gè)月以上的患者進(jìn)行了4周的團(tuán)體mCIMT治療，患者每天參加3h的活動(dòng)，包括30min的牽伸活動(dòng)、60min的任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)、30min的茶歇活動(dòng)，以及50min的任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)和10min家務(wù)活動(dòng)布置，研究結(jié)果顯示患者偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能及功能應(yīng)用均較治療前改善，且療效延續(xù)到治療結(jié)束后4周。本研究結(jié)果顯示團(tuán)體mCIMT方案和團(tuán)體作業(yè)治療均能有效改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)功能，其原因考慮可能與在團(tuán)體治療環(huán)境下進(jìn)行大量重復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)有關(guān)。文獻(xiàn)指出，腦卒中手功能的恢復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在積極環(huán)境下進(jìn)行，被動(dòng)或不積極的訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)皮層功能區(qū)的功能變化價(jià)值不大[20]。團(tuán)體治療的環(huán)境提供了一種積極的環(huán)境，根據(jù)Bandura[21]的社會(huì)學(xué)習(xí)理論，應(yīng)用團(tuán)體治療可以促進(jìn)態(tài)度和信仰的改變，并通過(guò)示范、訓(xùn)練、相互分享和支持、良好的角色塑造和同伴反饋的處理技巧來(lái)獲得技巧。通過(guò)團(tuán)體治療還可促進(jìn)患者間的交流，利用小組的榜樣力量提供動(dòng)力，推進(jìn)參與；團(tuán)體任務(wù)完成后的成就感可促進(jìn)患者更加積極地參與治療并提升患者的自我效能[22]。

團(tuán)體作業(yè)治療的方案、基于mCIMT方案的團(tuán)體治療以及病房環(huán)境的自我管理ADL活動(dòng)的核心內(nèi)容是重復(fù)性的目標(biāo)導(dǎo)向和任務(wù)導(dǎo)向的練習(xí)?；颊咴谧鳂I(yè)治療師的指導(dǎo)下通過(guò)在團(tuán)體治療中以及在病房環(huán)境中以正確的運(yùn)動(dòng)模式主動(dòng)參與完成以目標(biāo)為導(dǎo)向的大量重復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)，能夠影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，使神經(jīng)功能細(xì)胞向病灶部位定向遷移，最終形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而促進(jìn)腦功能的重組。這與Morone等[20]的研究結(jié)果一致，通過(guò)重復(fù)性強(qiáng)化訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)量的積累，可以更好地促進(jìn)大腦的可塑性及功能重組，可以有效地提高偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)控制能力。張艷明等[23]的研究也表明目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可積極促進(jìn)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。Mehdizadeh等[24]的研究也證實(shí)了基于任務(wù)導(dǎo)向活動(dòng)的團(tuán)體作業(yè)治療對(duì)于改變慢性期卒中患者ADL表現(xiàn)能力及參與滿意度的積極療效。同時(shí)本研究結(jié)果也支持重復(fù)性的練習(xí)是(m)CIMT產(chǎn)生療效的因素之一[25]。本研究結(jié)果顯示團(tuán)體mCIMT方案較團(tuán)體作業(yè)治療更能有效改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)功能，有效克服了偏癱上肢的習(xí)得性廢用，考慮與轉(zhuǎn)移策略包的應(yīng)用有關(guān)。CIMT的構(gòu)成要素之一是轉(zhuǎn)移策略包。轉(zhuǎn)移策略包是指把在臨床機(jī)構(gòu)訓(xùn)練過(guò)的活動(dòng)應(yīng)用到患者的日常生活中去，是CIMT的療效決定因素之一[25]。Takebayashi等[25]在5h/d的CIMT治療方案中進(jìn)行0.5h的轉(zhuǎn)移策略包訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的功能改善可維持到治療結(jié)束后6個(gè)月。本研究中g(shù)mCIMT組的病房管理ADL活動(dòng)是應(yīng)用轉(zhuǎn)移策略包的一種靈活的形式，內(nèi)容主要包括使用患手開(kāi)關(guān)門、開(kāi)關(guān)燈、取下毛巾洗臉、掀開(kāi)被子睡覺(jué)、疊被子、使用餐具進(jìn)食、使用電視空調(diào)遙控等。作業(yè)治療師把上述活動(dòng)按照患者在病房的作息活動(dòng)制成病房管理ADL活動(dòng)家庭作業(yè)表，并指導(dǎo)患者如何正確完成活動(dòng)，確?；颊吣軌蛘_完成相應(yīng)活動(dòng)后由照顧者、病區(qū)專科護(hù)士督促患者按量完成活動(dòng)并在家庭作業(yè)表記錄實(shí)際完成的數(shù)量和質(zhì)量。通過(guò)轉(zhuǎn)移策略及行為技術(shù)幫助及督促患者在病房真實(shí)環(huán)境中以正確的方式重復(fù)使用患手參與ADL活動(dòng)，強(qiáng)化患者形成使用患手參與ADL活動(dòng)的習(xí)慣，使從團(tuán)體治療中獲得的功能進(jìn)步轉(zhuǎn)化為日?；顒?dòng)技能，從而提高手的實(shí)用性。在本研究結(jié)果顯示gmCIMT組患者均較常規(guī)治療組在患側(cè)上肢的使用數(shù)量和質(zhì)量上有更明顯的提升，MAL-AOU和MAL-QOM平均分均高于2.5分，有效克服了偏癱上肢的習(xí)得性廢用[13]。

2組患者在治療后日常生活活動(dòng)能力均較治療前有所提高，與前人的研究結(jié)果一致[24,26]，考慮是與在病房環(huán)境中的ADL活動(dòng)和自我管理活動(dòng)的直接練習(xí)有關(guān)；另一方面隨著上肢功能的改善也可減少患者在進(jìn)行ADL活動(dòng)時(shí)對(duì)照顧者的依賴性，促進(jìn)參與，提高其生活自理能力。但兩組間MBI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與MBI的“天花板”效應(yīng)有關(guān)。由于本研究中的多數(shù)患者是在慢性期，治療前基本上掌握生活自理的技巧或能力，治療后患肢在使用數(shù)量和質(zhì)量的改變主要體現(xiàn)在完成生活自理活動(dòng)的節(jié)能方式、效率以及雙手協(xié)調(diào)能力方面，這也提示我們?cè)谖磥?lái)的研究中應(yīng)選擇更有針對(duì)性的評(píng)估方法。

本研究通過(guò)4周的團(tuán)體mCIMT，結(jié)果顯示團(tuán)體mCIMT能夠有效改善腦卒中患者偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高患側(cè)上肢在日常生活的使用數(shù)量和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。但本研究仍有一定的局限性，如入選的樣本量低，未觀察其長(zhǎng)期療效。筆者將做進(jìn)一步深入研究。