盧飛艷 王艷 黎密峰 宋文秀

作者單位：519100 廣東 珠海，遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院

新生兒破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀桿菌經(jīng)臍部侵入而導(dǎo)致的一種急性感染性疾病，常于生后7 d左右發(fā)病，民間又有“七日風(fēng)”“臍風(fēng)”“鎖口風(fēng)”之稱。隨著新法接生技術(shù)的推廣及普及，新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率已明顯下降，臨床工作中偶見(jiàn)此病。筆者在臨床工作中曾遇到1例新生兒破傷風(fēng)病例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患兒男，出生5 d，因“發(fā)熱、納差12 h”入院。患兒母親孕1產(chǎn)1，患兒孕足月在海上自家漁船順產(chǎn)出生，出生時(shí)羊水、胎盤(pán)、臍帶情況不詳，出生后家人使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的剪刀斷臍，出生后未至醫(yī)院就診，未肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗霉素等。12 h前患兒出現(xiàn)發(fā)熱、拒奶，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，患兒牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直抽動(dòng)，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院查體：體溫39 ℃，脈搏155次/min，呼吸45次/min；患兒反應(yīng)差，呈輕度角弓反張狀，苦笑面容，全身皮膚鞏膜重度黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，前囟平軟；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對(duì)光反射遲鈍；唇周發(fā)紺，口吐白色泡沫，牙關(guān)緊閉，壓舌板試驗(yàn)陽(yáng)性；頸稍抵抗；雙肺呼吸音淺弱，未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，心音低鈍，無(wú)雜音；腹軟，未觸及包塊，肝脾無(wú)腫大，臍周紅腫，臍部見(jiàn)滲血及膿性滲液，腸鳴音存在；四肢肌張力高，肢端稍發(fā)紺，原始反射弱。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×109/L，降鈣素原2.31 ng/mL。心肌酶：肌酸激酶1 506 U/L，肌酸激酶同工酶71 U/L。肝功能：總膽紅素198.3 μmol/L，直接膽紅素9.9 μmol/L，間接膽紅素188.4 μmol/L。腦脊液常規(guī)+生化檢查：潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性；總細(xì)胞數(shù)1 016×106/L，有核細(xì)胞數(shù)16×106/L；葡萄糖6.2 mmol/L，氯130.4 μmol/L，腦脊液蛋白0.82 g/L。臍部分泌物培養(yǎng)革蘭染色未找到細(xì)菌。胸部X線檢查示雙下肺滲出性病變。

1.3 診斷 新生兒破傷風(fēng)、新生兒肺炎、新生兒臍炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒敗血癥。

1.4 治療 入院后予安定0.3 mg/kg靜脈推注后痙攣無(wú)好轉(zhuǎn)，患兒呼吸淺弱、不規(guī)則，血氧飽和度經(jīng)皮監(jiān)測(cè)持續(xù)下降，隨即清理呼吸道后復(fù)蘇囊加壓給氧，患兒發(fā)紺不緩解，呼吸仍不規(guī)則，血氧飽和度低至約70%；加用苯巴比妥鈉15 mg/kg負(fù)荷量后患兒全身肌肉僵硬稍緩解，血氧飽和度升至80%～85%；予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜止驚，初始劑量為2 μg/(kg·min)，隨后逐漸增加至8～10 μg/(kg·min)，患兒僅在外界刺激時(shí)有痙攣發(fā)作；置暖箱，避光，戴黑眼罩，外耳孔及手心放軟棉球，保持室內(nèi)安靜，予大劑量破傷風(fēng)抗霉素2萬(wàn)IU靜脈滴注，3 000 U破傷風(fēng)抗霉素臍周封閉，并予腰椎穿刺查腦脊液，給予青霉素(10萬(wàn)U/kg，1次/12 h)與甲硝唑(首劑15 mg/kg，后改為7.5 mg/kg，1次/12 h)控制感染；加強(qiáng)臍部護(hù)理，予3%雙氧水清洗臍部后再涂以碘酒消毒。入院當(dāng)晚患兒痙攣發(fā)作較前頻繁，輕微刺激即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)四肢抽動(dòng)、肌張力增高、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降，每隔4～6 h加用苯巴比妥鈉5 mg/kg后痙攣持續(xù)數(shù)分鐘便漸緩解。入院次日患兒痙攣發(fā)作較前頻繁，伴血氧飽和度下降，擬在機(jī)械通氣下應(yīng)用丙泊酚控制痙攣，但家屬要求放棄治療，簽字出院。

2 討論

新生兒破傷風(fēng)是一種新生兒期嚴(yán)重感染性疾病，原因多為接生時(shí)斷臍、結(jié)扎包裹臍端消毒不嚴(yán)格，破傷風(fēng)桿菌侵入臍部所致，本病潛伏期多為4～8 d，常在生后7 d左右發(fā)病。隨著新法接生技術(shù)的推廣，新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率已大幅度下降，但在一些邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村、流動(dòng)人口密集地區(qū)仍可見(jiàn)[1]。新生兒破傷風(fēng)可分為潛伏期、痙攣期、恢復(fù)期三期，患兒早期臨床表現(xiàn)常有煩哭不安，欲進(jìn)食但因口張不大而出現(xiàn)吮奶困難，此時(shí)如用棉簽輕壓舌部即可引起牙關(guān)緊閉，隨后出現(xiàn)皺額、口角上牽的“苦笑”面容，全身骨骼肌強(qiáng)直性痙攣，呈角弓反張狀[2]，輕微刺激患兒即可使痙攣發(fā)作。本病的主要死因以呼吸肌與喉肌痙攣引起的發(fā)紺、窒息、感染、呼吸困難甚至呼吸衰竭多見(jiàn)，早期診斷、積極控制痙攣發(fā)作是治療新生兒破傷風(fēng)的最重要環(huán)節(jié)。

既往有使用大劑量安定治療重癥新生兒破傷風(fēng)的報(bào)道[3]。該患兒入院時(shí)給予安定0.3 mg/kg靜脈推注后痙攣無(wú)好轉(zhuǎn)，隨后加用苯巴比妥鈉15 mg/kg負(fù)荷量后抽搐稍緩解；予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜止驚，痙攣發(fā)作反復(fù)，于入院當(dāng)晚每隔4～6 h加用苯巴比妥鈉后痙攣持續(xù)數(shù)分鐘便漸緩解；入院次日痙攣較前頻繁，伴血氧飽和度下降，擬機(jī)械通氣下應(yīng)用丙泊酚控制痙攣，但家屬放棄治療要求出院。丙泊酚是一種新型、短效靜脈麻醉藥，起效快且蘇醒亦快，連續(xù)輸液泵維持的情況下血藥濃度穩(wěn)定，能迅速達(dá)到臨床需要的鎮(zhèn)靜深度，且易于調(diào)節(jié)；停藥后患兒可迅速恢復(fù)，即使長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用患兒體內(nèi)亦無(wú)明顯蓄積[4-5]，既往報(bào)道有使用丙泊酚治療重癥新生兒破傷風(fēng)成功控制痙攣的案例[6]。

3 小結(jié)

新生兒破傷風(fēng)的病死率較高，積極控制痙攣、預(yù)防感染、保證足夠熱量供應(yīng)是治療此病的主要措施，而治療成敗的關(guān)鍵是控制痙攣發(fā)作。新生兒破傷風(fēng)可以預(yù)防，積極推廣并嚴(yán)格執(zhí)行新法接生技術(shù)、嚴(yán)格消毒，以及做好臍部護(hù)理是預(yù)防本病的最佳措施。