吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

超聲診斷學(xué)屬于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一部分。超聲診斷技術(shù)始于1954年，從20世紀(jì)50年代的A超發(fā)展至今天的二維B超、超聲心動(dòng)圖、多普勒超聲、彩色多普勒超聲、三維成像等，使得超聲在臨床上的應(yīng)用范圍日益廣泛。隨著介入超聲的開展，應(yīng)用微創(chuàng)的方法能迅速獲得組織病理學(xué)診斷及達(dá)到病灶的局部消融、滅火、置管、引流等目的。目前，超聲已成為臨床多個(gè)學(xué)科，特別是婦產(chǎn)科、心血管科、普通外科和內(nèi)科不可缺少的診療手段。為此，本文對(duì)一級(jí)醫(yī)院B超檢查人員應(yīng)掌握的肝、膽、腎臟超聲檢查技能進(jìn)行介紹。

1 肝臟疾病B超探測(cè)

1.1 準(zhǔn)備工作 ①向患者解釋超聲檢查是無損傷、無痛苦、安全的檢查方法；對(duì)傳染性疾病患者需采取相應(yīng)的預(yù)防隔離措施（探頭消毒、床單更換等）。②儀器準(zhǔn)備：先開電源及穩(wěn)壓器；待穩(wěn)壓2～3 min后打開儀器開關(guān)；將增益調(diào)節(jié)在適中位置。

1.2 患者體位

1.2.1 仰臥位 為常規(guī)探測(cè)體位，患者仰臥，平穩(wěn)呼吸，兩手上抬至頭側(cè)枕上，以使肋間距離加寬，便于置放探頭，適合探測(cè)肝左、右葉大部分區(qū)域。

1.2.2 左側(cè)臥位 患者向左側(cè)轉(zhuǎn)體90°，適合探測(cè)肝臟右后葉病變。

1.2.3 右前斜位 患者平臥后向左轉(zhuǎn)體45°，從右腋中線至腋后線各肋間隙進(jìn)行探測(cè)，重點(diǎn)觀察右半肝前后葉病變，也用以觀察膽總管及門靜脈主干，以鑒別肝臟疾病和腹膜后腫瘤。

1.2.4 半臥位 肝下緣位置偏高，仰臥位探測(cè)肋緣下顯示不夠滿意者，取半臥位配合深吸氣后屏氣，?？蓮睦呔壪芦@得較滿意的右肝斜切聲像圖。

1.3 探測(cè)方法和步驟 ①先從右鎖骨中線第5～6肋間或第4～5肋間開始探測(cè)，并確定肝上界位置，然后沿肋間逐一向下探測(cè)，觀察每一肋間切面聲像圖的改變，注意門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)外膽管及膽囊的變化。②右肋緣下縱切觀察肝在鎖骨中線肋緣下的厚度和長度，并沿肋緣下肝下緣處斜切，觀察第一、第二肝門及肝靜脈的一系列圖像，通過第二肝門顯示肝右靜脈長軸斜切面圖，記錄右肝最大斜徑。③劍突下觀察肝左葉各個(gè)縱切面的圖像，應(yīng)盡可能顯示左葉肝的上緣，并通過深吸氣后進(jìn)行比較觀察，通過腹主動(dòng)脈矢狀面記錄左肝長度和厚度，通過下腔靜脈矢狀面記錄尾葉長度。④沿劍突下肝下緣做向上后方向的斜切面，觀察肝左葉門靜脈的結(jié)構(gòu)，并顯示門靜脈左支切面，記錄尾葉的寬度和厚度。⑤沿右肋弓緣將聲束指向肩部，囑患者深呼吸，進(jìn)行觀察比較，?？娠@示以上各切面中遺漏的區(qū)域或病變。⑥當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶時(shí)，從縱、橫、斜各個(gè)切面圖觀察并記錄，尤需注意腫塊與第一、第二肝門的關(guān)系。⑦應(yīng)同時(shí)觀察脾臟有無改變，并測(cè)其厚度及肋緣下長度，必要時(shí)測(cè)脾長度和脾靜脈寬度。⑧同時(shí)觀察肝門有無腫大淋巴結(jié)，有無胸腔積液、腹水以及膽囊有無變化。

1.4 肝臟正常參考值及測(cè)量

1.4.1 右肝最大斜徑 不超過12～14 cm。以右肝靜脈注入下腔靜脈的肋下緣最大斜切面聲像圖為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量肝臟前后緣之間的最大垂直距離，注意需要在膽囊右側(cè)測(cè)量。

1.4.2 肝右葉前后徑 在肋間切面聲像圖上測(cè)量得到的肝臟前后緣的最大垂直距離，不超過8～10 cm。

1.4.3 左半肝厚度和長度 通過腹主動(dòng)脈的矢狀切面聲像圖作為測(cè)量左肝厚度和長度的標(biāo)準(zhǔn)切面，厚度不超過5～6 cm，長度不超過5～9 cm，二者相加不超過15 cm。

1.4.4 肝右鎖骨中線肋緣下肝長度 正常平穩(wěn)呼吸時(shí)一般探測(cè)不到，深吸氣時(shí)長達(dá)1.5～6.0 cm。1.4.5 肝尾葉寬度和厚度 通過門靜脈左支的斜切面測(cè)量下腔靜脈與門靜脈左支之間的距離為尾葉厚度，下腔靜脈右側(cè)緣至肝尾葉左端為寬度。寬度不超過4 cm，厚度不超過2 cm。

1.5 操作須知

1.5.1 探測(cè)肝臟注意要點(diǎn) ①探頭應(yīng)于探測(cè)區(qū)內(nèi)連續(xù)進(jìn)行觀察，不應(yīng)點(diǎn)狀跳躍式探測(cè)。②在每一探測(cè)切面進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)將探頭進(jìn)行最大范圍的弧形轉(zhuǎn)動(dòng)，可連續(xù)廣泛地對(duì)肝內(nèi)結(jié)構(gòu)和病灶進(jìn)行觀察。③在肋間斜切探測(cè)時(shí)，應(yīng)讓患者做緩慢的深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觀察到大部分肝臟，減少盲區(qū)，特別是肝上緣近膈區(qū)；深呼氣比深吸氣觀察到的肝范圍要廣泛，注意勿遺漏近膈肌區(qū)的小病灶。

1.5.2 觀察脾臟變化 探測(cè)肝臟時(shí)要同時(shí)觀察脾臟的變化，因?yàn)楹芏喔闻K疾病，如常見的肝硬化、慢性遷延性肝炎、血吸蟲肝病等均常有脾大；原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，探測(cè)脾臟有助于鑒別診斷。

1.5.3 觀察病變與肝門的關(guān)系 探測(cè)肝內(nèi)占位性病變時(shí)需記錄與第一、第二肝門的關(guān)系，對(duì)臨床評(píng)估預(yù)后和決定治療方案及手術(shù)方式有重要意義。

1.5.4 觀察癌栓 探測(cè)肝內(nèi)占位性病變時(shí)，需記錄門靜脈各分支及主門靜脈大小及其內(nèi)有無癌栓。因?yàn)楦伟┗颊叱０l(fā)生門靜脈癌栓，而超聲顯像較CT檢查容易發(fā)現(xiàn)，這對(duì)評(píng)估預(yù)后及決定治療方案有重要價(jià)值，特別是對(duì)難以做出診斷的彌漫型肝癌，當(dāng)發(fā)現(xiàn)門靜脈有癌栓時(shí)，有助于診斷。

1.5.5 觀察胸腔積液和腹水 探測(cè)肝臟病變時(shí)要同時(shí)記錄有無胸腔積液、腹水，因?yàn)榭侩蹴敳康哪[瘤及肝膿腫容易刺激膈肌產(chǎn)生反應(yīng)性胸膜炎，而致胸腔積液。肝硬化、肝癌患者常出現(xiàn)腹水，常規(guī)探測(cè)有助于判斷病情，評(píng)估預(yù)后。

2 膽系疾病B超探測(cè)

2.1 準(zhǔn)備工作 ①向患者解釋超聲檢查是一種無創(chuàng)傷、無痛苦、安全的檢查方法。要求禁食8 h以上（小兒禁食5 h），檢查前24 h時(shí)停用影響排空膽汁的藥物如阿托品、利膽素等，以上午空腹檢查為宜。②因橫結(jié)腸內(nèi)容物和氣體較多而干擾膽囊膽管成像和觀察時(shí)，可灌腸排便后檢查。③超聲檢查應(yīng)在胃鏡、X線胃腸和膽系造影后2～3 d進(jìn)行。④黃疸者需先查肝功能，以便采取相應(yīng)的隔離措施。⑤儀器準(zhǔn)備：先開啟電源及穩(wěn)壓器；待穩(wěn)壓2～5 min后方可打開儀器開關(guān)；靈敏度調(diào)節(jié)可與探測(cè)肝臟相似或稍降低，使管壁顯示較清晰，調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)范圍在適當(dāng)?shù)奈恢蒙?，適當(dāng)提高遠(yuǎn)場(chǎng)增益。

2.2 患者體位

2.2.1 仰臥位 為常規(guī)探測(cè)體位，檢查方便，患者舒適，但受胃腸氣體干擾多。

2.2.2 右前斜位 患者向左轉(zhuǎn)體45°，是常用的體位。此體位可使肝和膽囊向左下移位，擴(kuò)大超聲窗，減少胃腸氣體的干擾，從而提高膽囊頸部及肝外膽管的顯示率。

2.2.3 坐位或站立位 可使肝、膽囊輕度下移，有利于觀察膽囊結(jié)石移動(dòng)和膽囊底部病變，同時(shí)可提高膽總管下段顯示率。

2.3 探測(cè)方法和步驟

2.3.1 右上腹腹直肌外緣縱切 可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。

2.3.2 右肋緣下斜切 探頭向右移動(dòng)可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動(dòng)，可見左肝、門靜脈左支及其腹側(cè)伴行的左肝管。

2.3.3 右肋間斜切 一般于第6～9肋間可獲得右肝、膽囊以及門靜脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。

2.3.4 右上腹正中旁斜切 為獲得肝外膽管的縱斷圖像，往往上段向右斜，下段與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。

2.3.5 上腹部橫切 可顯示胰頭背外側(cè)膽總管的橫切圖像，同時(shí)可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對(duì)發(fā)現(xiàn)膽總管下段病變十分重要。

2.3.6 其他 應(yīng)同時(shí)探查肝及胰腺。

2.4 正常參考值 ①膽囊長徑一般不超過9 cm，前后徑不超過3 cm，壁厚不超過3 cm。②左右肝管內(nèi)徑不超過2 mm。③二級(jí)以上膽管難以清晰顯示。④肝外膽管上段不超過5 mm，下段不超過8 mm。

2.5 操作須知

2.5.1 禁食 為了使膽囊、膽管內(nèi)充盈膽汁，以便觀察膽囊的收縮功能，同時(shí)可減少胃腸氣體和內(nèi)容物的干擾，因此檢查膽道時(shí)需禁食。

2.5.2 探查膽囊頸部結(jié)石 探查膽囊頸部結(jié)石時(shí)應(yīng)注意采用右前斜位的方法，有利于結(jié)石移動(dòng)至體部。由于膽囊壁和結(jié)石緊密相接觸，其強(qiáng)光團(tuán)變得不明顯，而僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。因此，借助脂肪餐試驗(yàn)，可了解膽囊頸部是否阻塞。

2.5.3 改善肝外膽管超聲顯像的方法 ①對(duì)常規(guī)檢查顯示不滿意者，可在檢查前3 d禁食多渣和易產(chǎn)氣食物，檢查前日晚餐僅進(jìn)流質(zhì)飲食，睡前給緩瀉劑（可用番瀉葉5 g），檢查當(dāng)天禁食早餐。②檢查時(shí)飲水500～700 mL，然后取右側(cè)臥位或坐位，使胃、十二指腸充盈，并在此部位用力向兩側(cè)移動(dòng)探頭，把氣體推開以顯示下段膽管及胰頭，并做膽總管的橫切掃查，可較快發(fā)現(xiàn)病變。③膝胸臥式，用探頭反復(fù)擠壓膽管部位腹壁，可使膽管下段的結(jié)石上移而容易顯示，也有利于對(duì)無聲影和弱聲影結(jié)石或腫瘤的鑒別診斷。

2.5.4 探查肝臟和胰腺 探查膽道疾病時(shí)需同時(shí)探查肝臟和胰腺。因?yàn)殍b別肝內(nèi)或肝外梗阻的關(guān)鍵在于肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張，因此，需仔細(xì)檢查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與否及擴(kuò)張程度，在黃疸原因待查時(shí)特別重要。一般認(rèn)為，結(jié)石性膽道疾病肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度輕，腫瘤性疾病擴(kuò)張較明顯。除鑒別肝內(nèi)外梗阻外，尚需確定梗阻部位，如膽總管全段均擴(kuò)張，病變多在壺腹部及胰頭部，此時(shí)一定要探測(cè)胰腺及胰管情況，以便確定病變?cè)诟我葔馗共炕蛞阮^部。膽總管下段病變也需探測(cè)至胰頭背外側(cè)水平，其他如膽囊癌、胰腺癌常見肝內(nèi)侵犯轉(zhuǎn)移。膽汁性肝硬化患者的肝臟常顯著腫大，光點(diǎn)增強(qiáng)，分布欠均勻。

2.5.5 提高膽囊結(jié)石檢出陽性率的方法 ①如膽結(jié)石太小，可選用高頻探頭。②使聲束垂直射入于體表和結(jié)石面。③選用合適深度的聚焦探頭，使結(jié)石位于聲束的聚焦帶內(nèi)。④適當(dāng)降低增益條件，尤其是結(jié)石后方的增益不宜過強(qiáng)。⑤力求使結(jié)石的后方區(qū)域避開腸襻氣體強(qiáng)回聲的干擾。⑥可反復(fù)改變體位。⑦可做脂肪餐試驗(yàn)。⑧必要時(shí)囑患者第2天再復(fù)查。

3 腎臟疾病B超探測(cè)

3.1 準(zhǔn)備工作 ①向患者說明超聲是一種無創(chuàng)、安全、可靠的檢查方法，也無須禁食。②儀器準(zhǔn)備：同“肝臟疾病B超檢查”。

3.2 患者體位

3.2.1 側(cè)臥位 為最常用的探測(cè)位，患者被探測(cè)側(cè)的手舉過頭部，必要時(shí)可用一枕頭墊于對(duì)側(cè)腰部，以便操作。

3.2.2 俯臥位 此法也常用，可用一枕頭置于腹側(cè)。對(duì)于腰背部軟組織較厚者圖像常不如側(cè)臥位清晰。

3.2.3 仰臥位 多作為輔助切面采用的體位，或用于顯示腎血管情況。

3.3 探查方法和步驟

3.3.1 冠狀切面 將超聲掃查線位于腋后線，使聲束指向內(nèi)偏前方。探到腎臟后，再調(diào)整位置和聲束方向，以獲得腎的最長徑和腎門為準(zhǔn)。一般腎呈豆形，由于腎上極較深略偏后，下極較淺略偏前，且左右腎上極分別被脾、肝所覆蓋，故掃查時(shí)應(yīng)注意探頭位置。

3.3.2 背部切面 如患者肥胖，其圖像不如側(cè)腰部探查清晰，由于腎位于背部肌層深處，上極靠內(nèi)側(cè)，下極偏外側(cè)，雖易顯示腎的形態(tài)，但難以顯示腎門；同時(shí)因上極受肺的遮蓋，故需通過呼吸活動(dòng)的調(diào)節(jié)才能顯示上極。一般左腎中上部前方可見脾靜脈和胰尾，而右腎中上部前方為肝或膽囊及下腔靜脈，兩腎中下部前方均為腸腔。

3.3.3 腹部掃查 可借助肝脾作為聲窗以顯示腎臟，同時(shí)可了解腎血管情況。

總之，當(dāng)探測(cè)出腎的最大長軸切面后，必須配合對(duì)腎的短軸及斜切面掃查，以證實(shí)長軸掃查時(shí)所獲得的信息。

3.4 腎臟聲像圖正常參考值 腎的大小差異較大，一般各徑值男＞女、左腎＞右腎，范圍為：長10～12 cm，寬5～6 cm，厚3～4 cm。在實(shí)際工作中只有當(dāng)腎臟過分巨大或過分縮小才有診斷學(xué)意義。

3.5 操作須知

3.5.1 探測(cè)腎臟時(shí)多采用冠狀面 ①容易探測(cè)到腎的上極。②聲像圖顯示與傳統(tǒng)前后位X線腎盂造影片方位相同，易為臨床醫(yī)師所接受。③側(cè)腰部腹壁肌層薄，并可利用肝、脾作為聲窗，使其透聲好，圖像清晰。

3.5.2 背部縱切 經(jīng)背部縱切時(shí)，有時(shí)腎上極受肺遮蓋而不能顯示。呼氣時(shí)部分患者肺下界上移，可顯示腎上極，而部分患者的腎上極可遮蓋更多，需吸氣下檢查，故選擇呼氣還是吸氣要根據(jù)情況而定。

3.5.3 腎實(shí)質(zhì)和腎竇回聲及所含內(nèi)容 ①腎實(shí)質(zhì)回聲包括腎皮質(zhì)回聲及腎髓質(zhì)回聲（即椎體回聲），其回聲均較低，且后者更低。②腎竇回聲包括腎盂、腎盞、血管和脂肪組織等回聲，又稱為集合系統(tǒng)，通常呈一橢圓形高回聲區(qū)，位于腎的中央。3.5.4 其他 大量飲水后，膀胱充盈，集合系統(tǒng)的中間可無回聲出現(xiàn)，一般多在1 cm以內(nèi)，不得超過1.5 cm，否則可定為腎盂積水。

（摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練·一級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊(cè)》）