王咪，韓淼，陳艷，劉濤，楊花榮

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 延安 716000）

食管異物是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)急診之一，明確診斷后應(yīng)行急診手術(shù)治療。延誤治療可能會(huì)引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管穿孔、縱隔感染、大出血，甚至死亡。早期診斷至關(guān)重要，一旦確診，要及早應(yīng)用硬性食管鏡治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討食管異物的臨床特點(diǎn)、治療方法及常見(jiàn)并發(fā)癥，從而更好地指導(dǎo)今后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻咽喉科2010年6月－2018年6月收治的252 例食管異物患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中，男114 例，女138 例；年齡1 ～87 歲，≤6歲的45 例，7 ～18 歲的7 例，19 ～40 歲的24 例，41 ～60 歲的87 例，≥60 歲的89 例。

1.2 方法

已明確診斷的食管異物患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，硬性食管鏡檢查是常用方法，可根據(jù)異物的大小、形狀、部位、患者的年齡，選擇大小適宜的食管鏡及異物鉗，異物較小、位置較淺時(shí)也可用電子胃鏡取出。

1.3 術(shù)后護(hù)理

所有患者術(shù)后均禁食水，食管壁有損傷的患者留置胃管，所有患者均在吞咽疼痛消失后采用泛影葡胺食管造影檢查，確認(rèn)食管壁黏膜光滑、愈合良好后進(jìn)食，防止出現(xiàn)感染及食管穿孔等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 食管異物取出情況

252 例患者中，經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取出234 例，電子胃鏡取出9 例，合并咽后壁膿腫者行頸側(cè)切開(kāi)取出異物2 例，自行咳出或進(jìn)入胃內(nèi)5 例，開(kāi)胸探查術(shù)者1 例，突發(fā)大出血死亡1 例。

2.2 異物種類

252 例異物中動(dòng)植物較多。其中，以棗核最多（169 例，67.06%），其次為骨頭（40 例，15.87%），肉塊3 例，堅(jiān)果2 例，魚(yú)刺1 例；金屬類以硬幣較多（21例，8.33%），多見(jiàn)于幼兒；耳墜2 例，鐵絲2 例，打火機(jī)頭1例，鐵性熊貓狀物1例，啤酒瓶蓋1例，拉鏈1例，磁鐵1 例，電池1 例，其余有假牙4 例，卡片1 例，紐扣1 例。

2.3 滯留部位

食管上段最多，有235 例（93.25%），食管中段12 例（4.76%），食管下段5 例（1.99%）。

2.4 并發(fā)癥

252 例食管異物患者中，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥13 例，合并食管炎5 例，合并食管瘺口1 例；食管穿孔6 例，合并頸部皮下氣腫1 例，合并感染1 例；食管后壁撕裂、出血1 例；主動(dòng)脈破裂1 例，死亡1 例。

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1 男，57 歲，以“誤食羊骨頭伴頸部疼痛2 d”之主訴入院，行頸部CT 提示咽后壁膿腫，行頸側(cè)切開(kāi)引流術(shù)。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)格禁食水，及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡，抗生素控制感染等對(duì)癥支持治療，術(shù)后12 d 痊愈出院。

2.5.2 典型病例2 男，51 歲，以“誤食雞骨頭3 d 余，加重1 d 余”之主訴入院，由于患者自身未重視，延誤治療，入院時(shí)患者已發(fā)生大嘔血，入院診斷為：食管異物并穿孔；主動(dòng)脈破裂。聯(lián)合胸外科急診行開(kāi)胸探查術(shù)，開(kāi)胸術(shù)前已并發(fā)主動(dòng)脈破裂，術(shù)中出血量較多，采用胃鏡及開(kāi)胸聯(lián)合入路均不能有效止血，出現(xiàn)心力衰竭死亡。

3 討論

3.1 病因

食管異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診之一，應(yīng)及早診治，以防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

252 例中以兒童及老年人占多數(shù)，兒童以硬幣居多，多為玩耍時(shí)口含硬幣而誤咽；老年人因咀嚼功能差、口內(nèi)感覺(jué)欠靈敏、食管入口較松弛，易發(fā)生食管異物誤咽，異物種類因地域分布與飲食習(xí)慣不同而不同，陜北地區(qū)以棗核居多，尤其以端午節(jié)為多，這與我國(guó)北方盛產(chǎn)及喜食狗頭棗有關(guān)。外國(guó)學(xué)者研究[1]發(fā)現(xiàn)，食管異物多數(shù)為老年人、兒童、智力障礙者、嗜酒者、精神病患者和服役人員，這也與本次收集的資料大致相符。此外，合并食管基礎(chǔ)疾病患者因食管狹窄，也易發(fā)生食管異物嵌頓，如食管癌或食管本身狹窄者，本研究252 例患者中有1 例合并食管癌。

3.2 診斷

全面有效的病史采集對(duì)食管異物的診斷必不可少，確診依賴于胸部X 線、CT 或食管鋇劑檢查。大多數(shù)異物行食管鋇劑檢查均可確診，對(duì)于不透光的異物，如金屬性異物，可行胸部X 線檢查。對(duì)于配合欠佳的兒童以及疑有并發(fā)癥或?yàn)槊鞔_異物與頸部、胸部重要血管關(guān)系的患者，可行胸部CT 檢查。但上述檢查仍不能確診但又高度懷疑食管異物的患者，應(yīng)行食管鏡檢查來(lái)確診，如檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異物可及時(shí)取出。

3.3 并發(fā)癥

食管異物常見(jiàn)并發(fā)癥為食管穿孔或損傷性食管炎、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎、大血管破裂、食管氣管瘺[2]。食管異物致穿孔并發(fā)癥多，但最危急的是穿破主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的大出血[3]。本組病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥的有13 例，多與異物形狀、性質(zhì)、患者年齡、就診時(shí)間、異物存在仍繼續(xù)進(jìn)食、異物滯留部位及是否合并食管基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。

3.4 治療

絕大多數(shù)食管異物患者可經(jīng)食管鏡下異物取出術(shù)取出，行外科手術(shù)干預(yù)約占全部的1%[4-5]。懷疑為食管異物的患者應(yīng)行相關(guān)化驗(yàn)檢查，確診后盡快作術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行食管鏡檢查及異物取出術(shù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。異物滯留早期，食管黏膜腫脹較輕，有利于異物顯露及取出[6]。大部分食管異物可經(jīng)硬性食管鏡取出，術(shù)后采取禁飲食、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。少數(shù)食管異物滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)食管異物與胸部、頸部大血管關(guān)系密切、有潛在大出血風(fēng)險(xiǎn)或者出血信號(hào)傾向者，應(yīng)積極聯(lián)系胸外科，盡早行聯(lián)合開(kāi)胸探查手術(shù)[7]，術(shù)中應(yīng)解剖清楚，操作輕柔，防止大血管破裂引起大出血而死亡，取出異物后修補(bǔ)血管壁。

3.5 預(yù)防

預(yù)防食管異物的發(fā)生很重要，尤其是老人和兒童。進(jìn)食不要過(guò)于匆忙，尤其是吃帶有骨刺類食物及棗時(shí)，慢慢咀嚼，將刺及棗核吐出，防止誤咽。教育兒童切勿將硬幣及玩具含在口中，糾正其不良習(xí)慣，防止玩耍時(shí)誤咽。老年人帶有義齒時(shí)，進(jìn)食時(shí)尤要注意，避免食用粘性較強(qiáng)的食物，義齒松動(dòng)或脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)修整，睡覺(jué)及吃飯及時(shí)取出，防止誤咽。懷疑為食管異物的患者，應(yīng)及時(shí)就診，行相關(guān)檢查確診后及時(shí)將異物取出。切勿自行吞咽飯菜、饅頭等試圖將異物強(qiáng)行推入胃內(nèi)，以免位置過(guò)深。異物與胸部大血管等重要解剖結(jié)構(gòu)位置過(guò)近時(shí)，出現(xiàn)并發(fā)癥需行開(kāi)胸手術(shù)，但會(huì)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡。