王 帥，岳仁宋

(1．山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030024；2．成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610072)

2型糖尿病作為一種系統(tǒng)性疾病，不僅累及心血管、腎臟、周圍神經(jīng)及視網(wǎng)膜等，還可導(dǎo)致大腦緩慢損傷，引起漸進(jìn)性結(jié)構(gòu)和功能改變，損害患者認(rèn)知功能[1].輕度認(rèn)知功能障礙介于正常認(rèn)知與阿爾茨海默病中間環(huán)節(jié)，糖尿病可加速輕度認(rèn)知功能障礙向癡呆的轉(zhuǎn)化，已成為認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3].中醫(yī)藥在防治糖尿病認(rèn)知功能障礙方面具有明顯優(yōu)勢，筆者通過大量臨床病例觀察，結(jié)合經(jīng)典理論，提出以補(bǔ)腎填精、豁痰開竅立法可明顯改善糖尿病患者的認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)就此從理法方藥方面加以論述.

1 病因病機(jī)分析

1．1 腎虛精虧，髓海失充 頭為諸陽之會(huì)，藏髓主神志.腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成，為元神之府，神機(jī)之用，協(xié)調(diào)五臟六腑，統(tǒng)轄四肢百骸，在人體諸臟中居主導(dǎo)地位，人的精神意識(shí)思維活動(dòng)與腦髓的充盈與否密切相關(guān).《本草備要》云：“人之記性，皆在于腦.”腎為先天之本，藏精生髓而充于腦，只有腎精充足，腦髓才能充盈；若先天腎精不足，導(dǎo)致腎精虧虛不能化髓充腦，神明用之不足，元神不得滋養(yǎng)，而發(fā)為認(rèn)知功能障礙.《醫(yī)方集解》言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也.”表明繼發(fā)于糖尿病的輕度認(rèn)知功能障礙，病因?yàn)樗伢w先天稟賦不足，后天飲食失司，及“久病之傷，窮必及腎”等，進(jìn)而導(dǎo)致腎中精氣虧虛，不能生髓，髓海失充，神機(jī)失用而成消渴呆病.

1．2 痰濁阻竅，神明不彰 《靈樞·平人絕骨》中強(qiáng)調(diào)：“神者，水谷之精氣也.”水谷精微的代謝表現(xiàn)于胃的“游溢精氣”、脾的“散精”、肺的“宣發(fā)肅降，通調(diào)水道”、肝的“調(diào)暢氣機(jī)”、小腸的“泌別清濁”及腎的“蒸騰氣化”，使“清者”轉(zhuǎn)輸吸收，濡養(yǎng)全身，“濁者”化為尿液，下注膀胱.后世醫(yī)家任繼學(xué)指出[4]，糖尿病病位之本在人體之“散膏”(胰腺)，脾膵連屬，二者具有協(xié)同化生氣血、升清降濁、輸布精微的功能.在病理狀態(tài)下，膵病累及脾，氣血津液代謝紊亂，散精失常，精不正化，積滯壅遏，精聚成痰濁，日久不散，隨氣機(jī)無處不到，痰濁上擾，蒙蔽清竅，則神明不彰，發(fā)為糖尿病認(rèn)知功能障礙.《三因極一病證方論·健忘證治》言：“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也.”

2 辨證論治探討

2．1 補(bǔ)腎填精法 周永紅[5]認(rèn)為，腦為髓海，髓的充盈程度決定了腦的功能，腦萎髓空、神機(jī)失用是輕度認(rèn)知功能障礙的生理病理學(xué)基礎(chǔ).遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，《靈樞·海論》“精成而腦髓生”的基本原則，筆者認(rèn)為糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙患者的記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力均有不同程度的減退，治療本病的關(guān)鍵在于補(bǔ)腎填髓、益精養(yǎng)神.《景岳全書》對癡呆有專篇討論，并提出治療方藥，方中多選用人參、熟地黃、何首烏、海馬、淫羊藿、桑寄生等藥物.其中人參有養(yǎng)精馭神的獨(dú)特效用，熟地黃為封填骨髓之圣藥.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，許多補(bǔ)腎填精藥物如人參、熟地黃等都能提高腦力活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶[6].偏于腎陰虧虛者，可加用左歸丸；偏于腎陽虧虛者，可合用右歸丸.

2．2 豁痰開竅法 頭面清竅皆通于腦，清竅蒙蔽，臨床可見表情呆滯、頭重如裹、智力減退等.遵循《石室秘錄》中“治呆無奇法，治痰即治呆”的原則，筆者認(rèn)為治療此證以豁痰開竅為總則.臨證治療輕度認(rèn)知功能障礙應(yīng)適當(dāng)配伍石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等芳香通竅之品.石菖蒲為該法首選，因其氣味芳香走竄，逐其濁邪，不但有開竅醒神之功，且兼化濕、豁痰、辟穢之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲.久服輕身，不忘，不迷惑，延年”.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，石菖蒲能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮-抑制的平衡，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常狀態(tài)，保護(hù)腦組織，改善腦循環(huán)，改善學(xué)習(xí)和記憶功能[6].臨證豁痰之法又當(dāng)靈活辨證，具體視陰陽虛實(shí)不同而異.肺脾氣虛者，補(bǔ)肺健脾；脾陽虛衰者，溫中祛寒；木不疏土者，疏肝健脾；寒、濕、熱、瘀等邪阻滯，祛其邪仍為豁痰開竅之法.總之，隨證變法，殊途同歸，終要實(shí)現(xiàn)神明有主，神清志爽，思維敏捷.

3 體會(huì)

鑒于繼發(fā)于2型糖尿病的輕度認(rèn)知功能障礙臨床以虛實(shí)夾雜證多見，因此臨床治療當(dāng)補(bǔ)腎填精、豁痰開竅并進(jìn)，遣方用藥以益氣填精為主，滌痰化瘀為輔[7]，此法為消渴呆病的中醫(yī)藥干預(yù)提供新的思路.中焦脾虛在糖尿病的發(fā)病中占有極其重要的地位，治療過程中應(yīng)以顧護(hù)脾胃之氣為先[8]，遵“人以水谷為本，故人絕水谷則死”之訓(xùn)誡，不可孟浪擇藥，戕伐中土，以免疾病未愈，變證反生.同時(shí)，精神調(diào)攝、智能訓(xùn)練、調(diào)節(jié)飲食起居既是預(yù)防措施，又是治療的重要環(huán)節(jié).

4 病案舉隅

患者，男，56歲，2017年9月25日初診.患者糖尿病史7年余，目前用諾和銳30R聯(lián)合阿卡波糖控制血糖，餐后血糖控制不佳.患者于6個(gè)月前出現(xiàn)倦怠思臥，精神差，失眠健忘，神蒙頭重，納食不香，四肢不溫，喜溫惡冷，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白膩，脈沉弱.辨證為脾腎陽虛，痰濁蒙竅.治以補(bǔ)腎健脾，豁痰開竅.處方：太子參20 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓20 g，陳皮10 g，熟地黃20 g，山萸肉20 g，牛膝30 g，鎖陽20 g，知母20 g，僵蠶10 g，天麻10 g，生麥芽30 g.水煎服，每日1劑，并囑其智能訓(xùn)練，7劑后諸癥緩解，藥切病機(jī)，繼用前方化裁口服2周后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼服數(shù)劑以鞏固療效.