張爽，陳影，王希，余珍，潘利妞，張偉宏

1.鄭州大學護理學院，河南鄭州市450001；2.美國佛羅里達大學藥學院，美國佛羅里達州蓋恩斯維爾

隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高，心血管疾病 因其高患病率、高致殘率、高死亡率已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，我國慢性心血管疾病患病人數約2.9億，死亡人數居城鄉(xiāng)居民總死亡人數的首位，心腦血管病住院費用年均增速大大高于國內生產總值增速，這使我國心血管疾病的負擔日漸加重，需要引起我們的高度重視并加以控制[1]。

目前，心肺康復逐漸受到醫(yī)療工作者的廣泛關注，這一新興的治療方式已經廣泛應用于心血管疾病的預防與控制中，成為治療心血管疾病的重要環(huán)節(jié)。而運動康復作為心肺康復中的重要部分，可改善心血管疾病的部分危險因素、心肺功能、運動耐力和生活質量，降低心血管疾病事件的發(fā)生率，是預防和治療心血管疾病的基石[2-5]，它可以大大降低慢性心血管疾病患者的腫瘤風險[6]。運動康復治療已在國內外廣泛開展研究，但是沒有足夠精準、個體化、安全又有效的強度、時間、頻率運動處方，難以發(fā)揮運動康復的最優(yōu)作用。而心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing, CPET)可以解決這一難點，它通過評估患者運動訓練之前的心肺功能，了解患者的心肺儲備功能，及時發(fā)現運動中危險信號，從而保證運動的有效性和安全性，常作為制定個體化運動處方的重要依據[7]。

本文就個體化運動處方對心血管疾病患者的康復效果進行綜述，以期為心血管疾病患者提供個體化運動處方，并促進個體化運動處方的進一步推廣與應用。

1 個體化運動處方與CPET

1.1 個體化運動處方

美國心臟病學會曾提出，運動就如同每天需要服用的“藥物”一樣，應被視為一種預防性的醫(yī)療手段[8]。為了充分體現運動療法的個體差異及其效果，應根據個人情況制定相應的運動處方。隨著精準醫(yī)療概念的深入，臨床決策越來越注重個體化，個體化運動處方逐漸受到廣泛關注。運動療法的重點是個體化運動康復處方的精準制定。運動處方，最早可以追溯到1950 年[9]，世界衛(wèi)生組織將運動處方定義為：運動處方是醫(yī)師根據個人的健康和身體功能情況，并結合生活環(huán)境條件和運動愛好等個體特點，開出適合個人的運動項目、運動強度、運動時間和運動頻率的帶診斷性的處方[10]。

個體化，是指注重尊重個體，整體全面地看待患者，根據優(yōu)先次序予以指導，符合個體的差異，滿足患者不同的需求，促進獨立性[11]。本文中的個體化具體指根據CPET 判斷患者的心肺功能情況，進而制定符合患者情況的運動強度。運動形式、運動強度、運動時間和運動頻率是一個系統的個體化運動處方的基本要素。其中，運動形式、運動時間、運動頻率基本上可以固定化，只有運動強度是個體化的。個體化的運動強度是在避免運動風險的條件下，達到盡可能高的可耐受的運動強度[12]。

1.2 CPET

CPET 是綜合評價人體呼吸系統、神經生理系統、血液系統、心血管系統及骨骼肌系統的功能狀況，測定人體在休息、運動和恢復期的每一次呼吸的氧攝取量、二氧化碳排出量和通氣量，以及心率、血壓、心電圖等，并結合患者運動時出現的癥狀，客觀把握患者的運動反應、心肺功能儲備和功能受損程度的檢測方法[13-14]。

美國加州大學洛杉磯分校醫(yī)學中心標準可作為CPET 實施的依據，采用連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性最大極限運動CPET[15-17]：患者在功率自行車上先靜息3 min，然后以60 r/min 的速率蹬車3 min，進行無負荷熱身運動；隨后預設10～30 W/min 的遞增功率，使患者在6～10 min 內達到極限狀態(tài)，獲取最大運動功率；運動結束后持續(xù)記錄5～10 min 靜坐狀態(tài)，即恢復期。CPET 是在患者實施運動康復之前進行的[18]，是評估運動風險制定個體化適度強度運動處方的重要依據，而運動強度與運動的安全性和疾病的康復效果密切相關，是個體化適度強度運動處方制定的核心。相關研究表明，運動強度與康復效果呈正相關，即運動強度越大，康復效果越好。但運動強度越大，風險越高。因此，如何在控制風險的前提下，提高運動強度是CPET 制定運動處方的核心[19]。

2 個體化運動處方對慢性心血管疾病患者的康復效果

2.1 降壓降糖

高血壓和糖尿病是心血管疾病的重要危險因素，控制血壓血糖對心血管疾病的治療至關重要[1]。運動康復特別是個體化運動處方在高血壓的非藥物治療中發(fā)揮著重要的作用。鄭秀峰等[20]將100 例高血壓患者隨機分為研究組和對照組，研究組通過CPET 精準制定個體化適度強度的運動康復處方，結果顯示治療后研究組的血壓水平顯著低于對照組，進一步表明通過CPET 制定的具有個性化的整體康復治療方案，療效顯著。夏莉娟等[21]將45 例高血壓患者隨機分為干預組和對照組，干預組采用護士引導的個體化健步走運動處方，結果顯示有良好的降壓效果，并能有效預防糖尿病。還有研究表明，個體化有氧運動對2 型糖尿病的影響顯著，對2 型糖尿病患者進行個體化有氧運動干預6 個月，患者心肺功能和脂質代謝得到有效改善，胰島素分泌增加，血糖顯著下降[22]。因此，個體化運動對心血管疾病患者有積極的降壓降糖作用。

2.2 心肺功能

心肺耐力是預測發(fā)生心血管疾病風險的指標，低心肺耐力的人發(fā)生心血管疾病的概率異常增加，提高心肺耐力可降低心血管疾病的風險[23]。個體化有氧運動和高強度的抗阻運動可顯著提高心肺耐力，并降低心血管疾病危險因素[24]。Rissanen等[25]對糖尿病患者和健康人進行為期1 年的個體化運動訓練，結果表明個體化運動訓練增強了糖尿病患者和健康人的心肺耐力。張振英等[26]將15 例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組、中等負荷組和高負荷組，中等負荷組和高負荷組進行為期12周的心臟運動康復治療(根據CPET 評估結果制定個體化運動處方)，結果顯示，心臟運動康復能顯著改善慢性心力衰竭患者心肺功能、運動耐力和生活質量，高負荷運動強度改善患者心肺功能的效果更為顯著，且安全性較好。因此，個體化運動可顯著改善心血管疾病患者的心肺功能。

2.3 運動耐力和生活質量

心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后都與心理障礙(如焦慮、抑郁等)密切相關，加上患者的運動耐力有不同程度的下降，嚴重影響患者的生活質量[27-28]。張振英等[29]將20 例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和干預組，干預組給予高強度個體化運動康復處方，功率自行車運動強度為無氧閾以上50%功率，即〔(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75)+(極限運動測定功率-功率遞增速率×0.75)〕/2，結果表明，12 周的個體化運動可顯著改善慢性心力衰竭患者的心肺功能、運動耐力和生活質量。陳雪等[30]的隨機對照研究中，干預組給予個體化可量化運動，12 周后2 型糖尿病患者的血糖水平得到有效控制，患者的睡眠質量和生活質量明顯提高。對心臟手術患者采用術前個體化運動處方，可減少肺部并發(fā)癥，提高患者生活質量[31]。因此，個體化運動可顯著提高患者的運動耐力和生活質量。

3 個體化運動康復處方

3.1 運動處方制定原則

運動處方的制定需要遵循一些基本原則。①個體性：運動處方因人而異，每個人的生活方式和運動習慣各有差異，病情情況和功能狀態(tài)也有所不同，運動處方必須體現個性化原則。②有效性：在制定運動處方時，要綜合全面考慮各種情況，使其能夠在一定程度上改善患者的功能狀態(tài)。③安全性：安全性是指制定的個體化運動處方在改善心血管疾病的同時，避免因不恰當的運動形式或強度發(fā)生一些不良事件，并且要嚴格掌握心血管疾病運動療法的適應癥和禁忌癥。在制定心血管病運動處方時，要考慮患者的運動能力和水平，以及患者的實際情況，并且在運動前后要有準備活動，以免運動過程中發(fā)生損傷。④專業(yè)性：專業(yè)人員包括心血管醫(yī)師、康復醫(yī)師、運動治療師等，并根據病情的發(fā)展再選擇其他專業(yè)人員，以保證運動的安全性和有效性。⑤全面性：在運動處方的制定中，要注意維持患者身心健康，可適當的增加一些多樣性和趣味性的運動，增強患者參與的積極性。⑥終身性：心血管疾病大多數都是慢性終身性疾病，運動訓練需要持之以恒。

3.2 運動強度的評估方法

運動強度與患者的安全和運動效果密切相關，需要根據患者的具體情況個體化量身定做。運動強度的評判指標以往多采用心率、自我疲勞程度分級、最大攝氧量和代謝當量，其中心率結合自我疲勞程度分級是最常見的評判方法[32]。但影響心率的因素較多(如服用血管活性藥物后)，不能作為評判運動強度的指標；而疲勞程度是個人的主觀感受，并不是客觀的指標，不能對運動進行量化，因此這種情況下的運動康復雖然有效，但尚未達到超越藥物甚至停藥的結果。為了避免運動效果差和運動不安全等問題，選擇個體化有效且安全的運動強度至關重要。

近年來常以CPET 作為評估運動強度的手段，而“生命整體調控——整體整合生理學醫(yī)學新理論體系”的提出，為安全有效地制定個體化運動康復處方和評估運動康復效果奠定了堅實的理論基礎[33-36]。CPET 是實測個體的最大運動能力，并且判斷運動中出現的心肺風險，是制定運動強度的“金標準”。通過CPET 可測定患者的最大攝氧量、代謝當量及無氧閾等，其中無氧閾和最大攝氧量是評價個體心肺運動耐量的金標準，也是制定運動強度的直接依據。代謝當量是一種以安靜且坐位時的能量消耗為基礎，表達相對能量代謝水平和運動強度的重要指標，可用來評估心肺功能；最大攝氧量主要反映人體最大有氧代謝能力，用于評估患者的運動耐量和心肺功能；無氧閾是有氧代謝供能開始轉換為無氧代謝供能的臨界點，可根據無氧閾時對應的心率、攝氧量及代謝當量值制定個體化運動強度。

3.3 個體化運動處方的內容

根據CPET 制定高強度個體化運動康復處方(重點是運動強度的制定)，包括以下幾個方面。①運動方式：耐力運動和間斷運動(如功率自行車)。②運動強度：包括運動強度計算和運動強度滴定標準兩方面。運動強度計算，功率自行車運動強度為無氧閾以上50%功率，無氧閾以上50%功率=(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75)/2+(極限運動測定功率-功率遞增速率×0.75)/2[37]。運動強度滴定校準：首先在靜息坐位狀態(tài)下測量靜息血壓，然后以50%功率運動強度為基礎，預設功率自行車3 次不同的恒定功率，保持60 r/min 的蹬車速率，在整個過程中每分鐘測量1 次血壓[38]。③運動時間、頻率和周期：運動時間30 min/d，外加5 min 熱身運動和5 min 恢復期，共計min；運動頻率5 d/周；運動周期12 周[37]。④輔助運動：每天進行功率自行車運動的同時還需配合輔助運動(如彈力帶、瑜伽、氣功、八段錦等)，1.5～2.0 h/d。

4 小結

目前心血管疾病等慢性疾病患者逐年增加，運動康復作為心肺康復中的重要組成部分，已成為治療心血管疾病的關鍵。隨著精準醫(yī)療概念的深入，個體化運動處方逐漸受到關注，運動處方不能一概而論，運動處方的制定也需精準。本文主要根據CPET 判斷患者的心肺功能儲備，并評估運動風險，進而制定個體化運動處方，使其在慢性心血管疾病患者的治療中發(fā)揮著至關重要的作用。但目前根據CPET 為心血管疾病(如高血壓、慢性心力衰竭等)制定個體化適度強度運動處方的研究仍有一定的局限性，研究中大多數樣本量較小，缺乏代表性，因此，制定出合適的個體化運動處方需要更多的研究來證實。護理工作人員也應充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，并結合運動醫(yī)學知識，提高慢性心血管疾病患者運動康復意識，指導慢性心血管疾病患者進行個體化運動，以提高患者生活質量。