陳爽爽，胡 兵

(三峽大學附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

早產(chǎn)是導致圍生兒死亡的主要原因之一，全球早產(chǎn)發(fā)生率約為11.1%[1]，國內(nèi)報道早產(chǎn)發(fā)生率約5%～15%[2]。早產(chǎn)兒由于各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，故體外生存能力差，死亡率高。研究[3]報道，>75%圍生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)；部分存活早產(chǎn)兒患腦癱、視網(wǎng)膜病變及呼吸系統(tǒng)疾病等風險明顯高于足月兒。目前臨床主要通過宮縮監(jiān)測、陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白檢測、Bishop評分及超聲檢查等方式來預(yù)測早產(chǎn)，但宮縮監(jiān)測、陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白檢測受較多因素影響，且無法獲知宮頸狀態(tài)；而Bishop評分受檢查醫(yī)師經(jīng)驗等主觀影響較大，且易引發(fā)宮縮，增加早產(chǎn)風險。超聲檢查操作簡便、無輻射、可重復(fù)性高，可直觀反映宮頸形態(tài)學改變等，對于預(yù)測早產(chǎn)有重要作用。

1 早產(chǎn)的定義

WHO將早產(chǎn)定義為妊娠不足37周分娩，但由于醫(yī)療衛(wèi)生保健水平不同，國內(nèi)外對早產(chǎn)定義的下限值也不盡相同。歐美等發(fā)達國家將早產(chǎn)的下限值放寬至妊娠24周甚至20周[4]。我國仍以妊娠滿28周不足37周、胎兒體質(zhì)量≥1 000 g作為診斷早產(chǎn)的標準[5]。

2 早產(chǎn)危險因素

早產(chǎn)危險因素包括既往早產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史、子宮發(fā)育畸形、多胎妊娠、子癇、羊膜腔感染、羊水過多及胎盤早剝等，其中既往早產(chǎn)史是早產(chǎn)最主要的危險因素。研究[6]表明，前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)早產(chǎn)的風險將增加1.5～2.0倍。發(fā)生早產(chǎn)的其他危險因素還包括孕婦年齡≤17歲或≥35歲、體質(zhì)量指數(shù)<19 kg/m2、2次妊娠間隔時間過短、社會經(jīng)濟地位低下、受教育程度低下、心理社會壓力高、尼格羅人種、接觸煙草、輔助生殖技術(shù)、尿道感染、牙周病及甲狀腺疾病等。

3 超聲預(yù)測早產(chǎn)

3.1 宮頸長度(cervical length， CL) 多項研究[7-8]表明，超聲測量CL是評估早產(chǎn)風險的有效方法。由于觀察人群和評估胎齡不同，各研究報道中預(yù)測早產(chǎn)的CL臨界值也不同，多為15～30 mm[7-8]。目前認為妊娠中期CL<25 mm預(yù)測早產(chǎn)的價值最高，如Guzman等[9]發(fā)現(xiàn)妊娠28、30、32、34周時根據(jù)CL<25 mm預(yù)測早產(chǎn)的敏感度分別為94%、91%、83%及76%；但也有學者[8]提出，妊娠32周后，以CL<25 mm預(yù)測早產(chǎn)的假陽性率較高，此時采用15 mm作為臨界值可能更準確。正常情況下，隨著妊娠進展，CL稍縮短，但無統(tǒng)計學意義，經(jīng)陰道超聲測量CL一般為32～48 mm。CL越短、且出現(xiàn)孕周越早，發(fā)生早產(chǎn)的風險越大。Moroz等[10]指出，在CL<25 mm的孕婦中，宮頸長度每減少1 mm，自發(fā)性早產(chǎn)的風險增加3%；CL<15 mm時，發(fā)生早產(chǎn)的風險呈指數(shù)增長；但當CL>30 mm時，1周內(nèi)分娩的概率<1%。因此，超聲測量CL是預(yù)測早產(chǎn)的較好方法。目前關(guān)于CL的測量時間及次數(shù)仍存在爭議。Conde-Agudelo等[11]的一項Meta分析表明，與妊娠18～24周單次測量CL比較，重復(fù)測量并不能提高對早產(chǎn)的預(yù)測價值；也有學者[12]認為CL縮短可能有不同模式或存在延遲情況，僅憑單次測量就預(yù)測早產(chǎn)可能存在一定局限性，即重復(fù)測量非常必要。

3.2 宮頸漏斗 宮頸漏斗是指羊膜囊通過張開的宮頸內(nèi)口進入宮頸管形成的漏斗狀結(jié)構(gòu)，根據(jù)漏斗形狀不同，可分為“Y”型、“V”型及“U”型，正常孕婦在無子宮活動情況下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉呈“T”型。宮頸漏斗形成是宮頸成熟、對抗宮縮及宮腔壓力等力量減弱的表現(xiàn)。超聲檢測到宮頸漏斗在一定情況下提示早產(chǎn)風險增加。宋蕾等[13]報道，根據(jù)宮頸漏斗形成預(yù)測早產(chǎn)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為41.5%、94.4%、79.4%和72.5%。黃利輝等[14]對150名孕婦于妊娠22周行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，并根據(jù)宮頸漏斗形態(tài)將孕婦分為U型漏斗組(47例)、V型漏斗組(56例)及宮頸形態(tài)正常組(37例)，結(jié)果顯示U型漏斗組早產(chǎn)發(fā)生率(91.5%)，明顯高于V型漏斗組(51.8%)及宮頸形態(tài)正常組(45.9%)，且U型漏斗組發(fā)生早產(chǎn)的時間更早，而V型漏斗組與宮頸形態(tài)正常組發(fā)生早產(chǎn)的時間無明顯差異；但此研究未對妊娠22周后的宮頸形態(tài)進行觀察，故妊娠后期是否有V型宮頸漏斗轉(zhuǎn)換為U型宮頸漏斗尚不明確。Berghella等[15]采用超聲對183名孕婦自妊娠16～18周觀察宮頸形態(tài)，每2周測量1次CL，持續(xù)至妊娠24周，發(fā)現(xiàn)宮頸漏斗形狀由T型→V型→U型轉(zhuǎn)變的孕婦的分娩時間與宮頸形態(tài)正常孕婦之間差異有統(tǒng)計學意義，其中U型宮頸漏斗形成與妊娠中期發(fā)生早產(chǎn)相關(guān)，而V型宮頸漏斗孕婦在控制CL的情況下一般不會發(fā)生早產(chǎn)。盡管宮頸漏斗是圍生期不良結(jié)局的重要危險因素之一，但當CL<25 mm時，宮頸漏斗形成對早產(chǎn)的預(yù)測價值有限，可能是由于CL與宮頸漏斗互相關(guān)聯(lián)，宮頸縮短時常伴宮頸漏斗形成，而后者并不能比前者提供更多預(yù)測信息[16]。

3.3 宮頸彈性成像 近年來，超聲彈性成像技術(shù)發(fā)展迅速，因其具有無創(chuàng)、易操作且可提供組織硬度相關(guān)信息等優(yōu)點而備受關(guān)注。目前該技術(shù)已廣泛用于診斷甲狀腺、乳腺、前列腺、肝臟等疾病。國內(nèi)已有學者[17-18]將其用于研究宮頸及預(yù)測早產(chǎn)，評估宮頸彈性并預(yù)測早產(chǎn)的常用超聲彈性成像模式為應(yīng)變彈性成像(strain elastography， SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)。

3.3.1 SE SE是最早用于臨床的超聲彈性成像方法，利用探頭壓迫對組織施加壓力，通過檢測施壓前后組織位移變化評估組織的應(yīng)變能力來定性評估組織的軟硬度。Hernandez-Andrade等[19]對545名妊娠11～28周單胎孕婦評估宮頸彈性，發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口彈性應(yīng)變值較高者妊娠34、37周前發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的風險較大。曲雪凌[20]對158名妊娠20～24周孕婦的宮頸進行超聲彈性成像，并將宮頸硬度分為3個級別，紅黃代表軟，綠代表中等硬度，而藍紫則代表硬，結(jié)果顯示紅黃組、綠色組、藍紫組早產(chǎn)的發(fā)生率分別為26.3%、9.6%、2.8%，紅黃組早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于綠色組和藍紫組。Wozniak等[21]對333名無癥狀、早產(chǎn)低風險的孕婦于妊娠18～22周首先進行常規(guī)超聲檢查，測量CL并觀察有無宮頸漏斗形成，然后進行宮頸彈性成像，發(fā)現(xiàn)妊娠18～20周宮頸較軟的孕婦在30周時宮頸漏斗形成的風險及CL縮短的比例顯著增高，提示早產(chǎn)孕婦宮頸發(fā)生彈性異常時間要早于CL和形態(tài)異常，因此認為彈性成像預(yù)測早產(chǎn)較常規(guī)超聲具有更高敏感度。但該技術(shù)受操作者水平及經(jīng)驗影響較大，結(jié)果不穩(wěn)定，且可重復(fù)性較差。有學者[22]認為宮頸應(yīng)變彈性成像的測量結(jié)果更多反映操作者對宮頸施加的壓力，而非宮頸彈性的真實情況。進一步完善彈性成像技術(shù)及標準化操作，或可提高預(yù)測早產(chǎn)的準確率。

3.3.2 SWE SWE是以無創(chuàng)方式量化和可視化組織軟硬度的技術(shù)，主要原理為利用超聲聲束產(chǎn)生聲輻射力，推動組織形成剪切波，而該波在組織中的傳播速度即剪切波速度(shear wave speed， SWS)，與組織的硬度(彈性)直接相關(guān)，通過檢測SWS即可定量評估組織的硬度。Muller等[23]測量191名孕婦的宮頸SWS，追蹤其臨床妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)最終發(fā)生早產(chǎn)的孕婦的宮頸SWS顯著低于未發(fā)生早產(chǎn)者。Hernandez-Andrade等[24]測量633名單胎妊娠婦女的宮頸SWS,結(jié)果隨妊娠進展，宮頸SWS逐漸降低，且宮頸SWS小于同孕齡宮頸SWS的第25百分位數(shù)者與大于第25百分位數(shù)者比較，妊娠37、34周前發(fā)生早產(chǎn)的風險分別增加78%和96%。Agarwal等[25]在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)現(xiàn)ROC曲線上以SWS=2.83 m/s預(yù)測早產(chǎn)的敏感度和特異度最高，分別為93%和90%。宮頸SWE或許可成為預(yù)測早產(chǎn)的一種新的客觀指標，但還需要深入研究，以完善其相關(guān)技術(shù)及標準。

3.4 三維超聲測量胎兒腎上腺體積(adrenal gland volume， AGV) 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸對胎盤激素(包括分娩相關(guān)激素)的產(chǎn)生有很大影響，胎兒腎上腺產(chǎn)生脫氫表雄酮硫酸鹽，被轉(zhuǎn)化為脫氫表雄酮，并在胎盤中芳香化，變成雌二醇、雌三醇，然后轉(zhuǎn)移至母體循環(huán)中參與分娩啟動。胎兒腎上腺也會產(chǎn)生皮質(zhì)醇，作用于胎盤，促進合成前列腺素和催產(chǎn)素，激發(fā)子宮收縮和宮頸改變。Turan等[26]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生早產(chǎn)孕婦校正后的AGV明顯高于足月妊娠者，以校正后胎兒AGV=442 mm3/kg作為臨界值預(yù)測5天內(nèi)分娩的ROC曲線AUC為0.975(P<0.05)，敏感度為92.0%，特異度為99.0%，故認為胎兒腎上腺增生與下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動(產(chǎn)生激素)相關(guān)，即胎兒AGV增大與發(fā)生早產(chǎn)具有明顯相關(guān)性。Ibrahim等[27]也發(fā)現(xiàn)，先兆早產(chǎn)孕婦中，超聲測量胎兒AGV大小與自發(fā)性早產(chǎn)關(guān)系密切，且與CL相比，前者預(yù)測早產(chǎn)具有更高的敏感度和特異度。三維超聲測量胎兒AGV可能是預(yù)測早產(chǎn)的一種新方法，但目前相關(guān)研究均針對小樣本，且胎兒AGV測量受胎位和操作者技術(shù)影響較大，能否應(yīng)用于臨床還需要擴大樣本量進一步觀察。

4 展望

早產(chǎn)是產(chǎn)科不可忽視的并發(fā)癥，目前臨床預(yù)測早產(chǎn)仍以超聲評估宮頸形態(tài)改變?yōu)橹?。隨著超聲彈性成像等技術(shù)的成熟與普及，SWE技術(shù)可定量評估宮頸組織的軟硬度，彌補常規(guī)超聲無法客觀反映宮頸力學特性(硬度)的不足，二者聯(lián)合應(yīng)用或可提高對早產(chǎn)的預(yù)測價值，為臨床提供更準確可靠的信息，改善妊娠結(jié)局及早產(chǎn)兒預(yù)后。