余麗，艾炳蔚

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

中醫(yī)學(xué)對耳鳴耳聾的認(rèn)識由來已久，認(rèn)為其病因主要包括外感、臟腑內(nèi)傷及治療失宜，病機(jī)無外乎虛實(shí)兩端[1]。如《景岳全書·耳證》曰:“耳聾證，總因氣閉耳不通”，又曰:“氣閉者，多因肝膽氣逆，其證非虛非火，或恚怒，或因憂郁，氣有所結(jié)而然”[2]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)·耳證門》謂：“耳聾證，乃氣道不通，痰火郁結(jié)，壅塞而成聾也?！盵3]《靈樞·素問》言：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！盵4]《雜病源流犀燭》云：“有腎氣虛，風(fēng)邪傳經(jīng)絡(luò)，邪與正相搏而卒無聞?wù)撸^之卒聾，亦曰暴聾?！盵5]由此可見，古人認(rèn)為耳鳴耳聾多見于風(fēng)邪外襲證、肝火上炎證、痰火郁結(jié)證、腎精虧虛證及脾胃虛弱證這5個證型。王長海等[6]通過對比突聾患者針刺前后甲皺微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)本病患者多出現(xiàn)甲皺微循環(huán)障礙，由此提出血瘀是突聾患者的共同病機(jī)。中醫(yī)學(xué)對耳鳴耳聾的治療大體可分為口服中藥和針灸兩大類，口服中藥治療又包括根據(jù)證型的不同分證用藥及專病專方用藥。如董鳳增等[7]自擬葛根合劑、鄭運(yùn)發(fā)[8]自擬復(fù)聰湯治療突聾；李智[9]自擬補(bǔ)髓益腦開竅方治療鏈霉素中毒性耳聾。針灸方法主要包括穴位注射、穴位激光照射、埋針療法[10]、溫針、電針、抖針、耳管灸[11]及隔姜灸等，在穴位的選擇上除遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中辨病、辨經(jīng)、辨證取穴外，還增加了如暈聽區(qū)、董氏奇穴之駟馬上、中、下穴等。艾師認(rèn)為,耳鳴耳聾的治療方法繁多，但臨床療效的可重復(fù)性卻不高，一是沒有統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，二是沒有做好“同病異治”，雖都是耳鳴耳聾，但若病因不同采用統(tǒng)一治療方法療效也參差不齊。

艾炳蔚教授1995年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，師承國醫(yī)大師郭成杰及李鼎教授，是全國第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院名老中醫(yī)，熟讀經(jīng)典，學(xué)術(shù)上尊古法而不拘泥于古法，主要研究針灸治療耳鳴、耳聾及針灸減肥，筆者自2015年起跟隨艾炳蔚教授接診學(xué)習(xí)，恩師治療疾病衷中參西，靈活變通，尤其在耳鳴耳聾的治療上辨病與辨證相結(jié)合，方法獨(dú)到，現(xiàn)將其針灸治療耳鳴耳聾驗(yàn)案3則總結(jié)如下，以饗同道。

1 辰時(shí)耳鳴

患者周某某，男，25歲，因“雙耳耳鳴3天”就診，患者3天前勞累后出現(xiàn)雙耳耳鳴，似電流聲，僅于每日清晨7點(diǎn)半左右出現(xiàn)，持續(xù)1 h左右，過時(shí)則止，無耳悶及聽力下降，既往體健，于耳鼻喉科就診。專科檢查示：雙耳廓正常無畸形，無耳廓牽拉痛，耳屏及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整。查電測聽、聲導(dǎo)抗及內(nèi)耳核磁均未見異常?？滔拢弘p耳耳鳴，似電流聲，逾時(shí)自止，勞累后加重，納眠可，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無力。予行針灸治療，具體方法：每次發(fā)作前0.5 h起開始針灸，取穴雙陷谷、雙解溪，每10 min行針1次，留針至發(fā)作時(shí)間已過；并予益氣聰明湯加減共7劑。針?biāo)幗Y(jié)合治療2天后自述耳鳴時(shí)間明顯縮短，繼予針?biāo)幹委?天耳鳴即消，后停針灸治療，余中藥3劑繼服，鞏固療效。

按語：患者每日耳鳴均出現(xiàn)在7:30～8:30左右，持續(xù)時(shí)間不超過2 h，逾時(shí)自止，此時(shí)間段為辰時(shí)(7～9點(diǎn))，為營氣留注于胃經(jīng)之時(shí)，結(jié)合患者舌苔脈象，該患者耳鳴非腎虛所致，乃因脾胃虛弱，清陽不升，耳竅失于濡養(yǎng)所致，正如《靈樞·素問》云：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！盵4]根據(jù)“子母補(bǔ)瀉法”及《難經(jīng)》所載：“瀉井當(dāng)瀉滎，補(bǔ)井當(dāng)補(bǔ)合”的原則，取穴雙解溪，又如《靈樞·順其一日分為四時(shí)第四十四》云：“病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸”，故取胃經(jīng)腧穴陷谷，并予東垣名方益氣聰明湯補(bǔ)脾益氣、聰耳明目。對于時(shí)間性病癥，治療時(shí)間的選擇非常重要，《素問》中早有記載，例如：瘧疾是非常典型的時(shí)間性病癥，《素問·刺瘧篇》曰：“凡治瘧，先發(fā)如食頃乃可以治，過之則失治”。同理，治療該患者的耳鳴病癥，也應(yīng)在發(fā)病前0.5 h起開始針灸病留針至發(fā)作時(shí)間已過。

2 突發(fā)性耳聾

患者高某某，男，38歲，因“左耳聽力突然下降1月余”就診?；颊?個月前因情緒激動突然出現(xiàn)左耳聽力下降，耳內(nèi)閉氣，伴左耳轟鳴，影響睡眠，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為“突發(fā)性耳聾(左)”，經(jīng)西醫(yī)治療后自覺聽力未有明顯改善，耳內(nèi)閉氣感仍存。刻下：左耳聽力下降，耳內(nèi)閉氣，伴左耳持續(xù)性耳鳴，影響睡眠，平素急躁易怒，頭痛面赤，口苦咽干，甲色紫暗，舌紅，苔薄黃，脈弦。?？茩z查：雙耳廓正常無畸形，無耳廓牽拉痛，耳屏及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整。查電測聽示：右耳：25-25-25-20-25-20-30 dB；左耳：55-55-60-70-65-75-80 dB，聲導(dǎo)抗示：雙耳A型。中醫(yī)辨證屬“肝火上炎證”。予行針灸治療，取穴：百會、印堂、患側(cè)：聽宮、翳風(fēng)、率谷、顴髎、外關(guān)、合谷、中渚、太溪和太沖；雙側(cè)：血海、足三里、三陰交?；颊哐雠P位，穴位常規(guī)消毒，取0.3 mm×40 mm一次性無菌毫針直刺進(jìn)針，得氣以酸脹為佳，其中聽宮穴進(jìn)針時(shí)囑患者微張口，直刺進(jìn)針，得氣后閉口，聽宮、翳風(fēng)的針感均向耳內(nèi)或耳周傳導(dǎo)，顴髎穴向內(nèi)眥方向斜刺，足三里、三陰交用補(bǔ)法，余平補(bǔ)平瀉。將電針治療儀接于雙側(cè)足三里、三陰交，中渚、聽宮，百會、印堂這4組穴，選用頻率2 Hz,連續(xù)波(以患者耐受為宜)。每次留針30 min，針后予隔姜灸置于患耳，大小以覆蓋全耳為準(zhǔn)，共灸兩壯，隔日1次，1周3次，15次為1個療程?；颊哚樉牡?個療程初期即感耳內(nèi)脹悶閉氣感較前明顯好轉(zhuǎn)，由原來持續(xù)性閉氣轉(zhuǎn)為間斷性閉氣，針灸15天后復(fù)查電測聽示：右耳：25-25-25-20-25-20-30 dB；左耳：35-35-40-45-50-55-65 dB。聽力較前好轉(zhuǎn)，但耳鳴癥狀仍存，繼續(xù)針灸第2個療程后耳內(nèi)閉氣偶見，聽力較前進(jìn)一步恢復(fù)，持續(xù)性耳鳴轉(zhuǎn)為間斷性耳鳴，僅勞累或安靜時(shí)出現(xiàn)，復(fù)測電測聽：右耳：25-25-25-20-25-20-30 dB；左耳：35-35-40-40-40-35-40 dB。

按語：患者因“左耳聽力突然下降1月余”就診，舌紅，苔薄黃，脈弦，結(jié)合癥狀、體征，四診和參，辨病屬中醫(yī)學(xué)“暴聾病”范疇，患者情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，心火亢進(jìn)，循經(jīng)上攻耳竅，氣機(jī)不利，清竅失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)耳聾、耳脹悶感，辨證屬“肝火上炎證”，舌脈亦為此證之象。怒則傷肝，肝膽之氣隨經(jīng)上逆，犯于清竅，故突發(fā)耳內(nèi)轟鳴，聽覺失靈，火盛炎上，故頭痛面赤。膽氣上逆，膽汁隨之上溢，故口苦咽干，火擾心神，神不守舍，故夜寐不安，煩躁易怒。故取穴百會、印堂、太沖以調(diào)暢情志，安神定志，聽宮、率谷、翳風(fēng)等局部取穴配以遠(yuǎn)端選穴，諸穴同用以開竅復(fù)聰，足三里、三陰交以補(bǔ)益脾胃，濡養(yǎng)耳竅，同時(shí)輔以電針治療，使耳部肌肉有節(jié)律的收縮，促使耳部血管收縮，加快血液循環(huán)，改善缺血缺氧狀態(tài)，提高療效[12]。對于有耳內(nèi)閉氣癥狀的患者艾師常加刺顴髎穴，此乃因顴髎穴的深部為咽鼓管所在，多數(shù)耳內(nèi)閉氣的癥狀均是由于咽鼓管炎癥或堵塞所致，故針刺顴髎穴且針尖指向內(nèi)眥方向常能取得很好療效，此外，查患者甲色紫暗，此乃因甲皺微循環(huán)障礙所致，患者肝氣不疏，氣滯則血瘀，故取雙側(cè)血?；钛觯樅笥韪艚亩部蓴U(kuò)血管、改善局部血液循壞[13]，對于由內(nèi)耳微循環(huán)障礙[14]引起的突發(fā)性耳聾有奇效。

3 頸源性耳鳴

患者于某某，女，42歲，因“右耳耳鳴，伴頸后肌肉酸脹不適3月”就診，患者3個月前因長期伏案致頸后肌肉酸脹不適，伴右耳耳鳴持續(xù)發(fā)作，低音調(diào)，安靜環(huán)境及嘈雜環(huán)境均可出現(xiàn)，影響睡眠，耳鳴可隨體位變化而變化，無聽力下降，無耳內(nèi)閉氣，先后于耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科就診，未查及器質(zhì)性病變。取穴：雙側(cè)頸夾脊，患側(cè)聽宮、率谷、翳風(fēng)、下關(guān)、曲池、外關(guān)和中渚。針后接電針于雙側(cè)頸夾脊兩組，聽宮、率谷一組，選用頻率f2，連續(xù)波(以患者耐受為宜)，留針30 min，隔日1次，針灸10次后諸癥消失。

按語：該患者耳鳴乃因頸椎疾病所致，屬“頸源性耳鳴”，這是因?yàn)轭i椎深層有椎動脈，聽動脈乃椎動脈的小分支，而內(nèi)耳的血供來自聽動脈，因此當(dāng)頸椎壓迫到椎—基底動脈致其供血不足時(shí)可導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[15]，此類耳鳴多呈持續(xù)性，低音調(diào)，耳鳴程度可隨體位的變化而變化，對于此類耳鳴，加刺頸夾脊穴，通經(jīng)活血，可以改善椎—基底動脈供血，從而在治療頸椎病的同時(shí)改善耳鳴癥狀。

4 結(jié)語

臨床上有許多疾病均可導(dǎo)致耳鳴、耳聾癥狀的發(fā)生，如咽鼓管狹窄、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤和耳帶狀皰疹等，但治療方法卻不盡相同，因此臨癥時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者盡早排查，選擇正確的治療方案，對于突發(fā)性耳聾伴耳悶、眩暈者常在治療初期耳悶感即開始好轉(zhuǎn)，2周以后眩暈癥狀明顯恢復(fù)；頸源性耳鳴通常預(yù)后較佳，但平時(shí)應(yīng)注意防治頸椎病的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)耳鳴、耳聾癥狀時(shí)應(yīng)盡早就醫(yī)診治，治療越及時(shí)，預(yù)后越佳，此外，許多患者因長期的耳鳴導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠和腦鳴等癥，而這些不良的心理反應(yīng)又會加重疾病的病情，故情志問題在治療耳鳴、耳聾時(shí)是醫(yī)生必須關(guān)注的問題，應(yīng)注意患者的心理疏導(dǎo)。