顧亦婷，陳小寧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017)

鼻咽部指腭帆平面以上的部分，向前經(jīng)鼻后孔通鼻腔,在其側(cè)壁正對(duì)下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口，通中耳鼓室咽鼓管圓枕的后方與咽后壁之間的縱形深窩，稱咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位[1]。在鼻咽后上壁的黏膜內(nèi)有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體,鼻咽癌發(fā)生于鼻腔與口咽之間的鼻咽部，在病理上腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀稱結(jié)節(jié)腫塊型；呈菜花狀者，血管豐富，易出血，稱菜花型；邊緣隆起，中心凹陷，壞死者，稱潰瘍型；腫瘤向黏膜深部生長(zhǎng)，使黏膜增厚或局部黏膜稍隆起，其余結(jié)構(gòu)正常者，稱黏膜下型。鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，為耳鼻喉惡性腫瘤之首。種族地域、易感基因、飲酒抽煙、 病毒感染為其常見誘因[2]。鼻咽癌常侵襲鼻腔、耳部、眼部等,表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、頭痛和復(fù)視，患者常有鼻塞不通，原因不明的一側(cè)進(jìn)行性咽鼓管阻塞癥狀。體格檢查時(shí)?？煽吹窖什糠瓷涿舾?、頸側(cè)淋巴結(jié)腫大、外展神經(jīng)麻痹等。由于多方面的因素，鼻咽癌的發(fā)病率與日俱增。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻咽癌的根本病機(jī)為先天稟賦不足，后天起居失常、飲食失宜等導(dǎo)致正氣虧虛，臟腑功能低下，氣運(yùn)無力，痰飲水濕不化，氣滯血瘀痰凝，阻結(jié)于鼻咽而成癌[3]。常用治療方法有放射治療、化學(xué)物質(zhì)治療、放化療聯(lián)合、手術(shù)治療和免疫治療，以放化療為主，殘余病灶可手術(shù)切除觀其病程發(fā)展。本病是因虛而致實(shí),因?qū)嵍摚绿搶?shí)夾雜，本虛而標(biāo)實(shí)可分為邪熱犯肺型、肝郁痰凝型、血瘀阻絡(luò)型和氣陰兩虛型四型[4]。本文將圍繞陳小寧教授如何治療鼻咽癌放化療后導(dǎo)致的氣陰兩虛證進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)

陳小寧教授認(rèn)為，本病屬中醫(yī)的氣陰不足?！捌樯?，為后天之本” ，氣血精微的生化與輸布在于脾脾虛則運(yùn)化失司，加之現(xiàn)代放射治療類同于“火熱之邪” 作用于機(jī)體導(dǎo)致熱毒過盛，傷津耗氣，影響臟腑的功能，可導(dǎo)致局部黏膜、皮膚、肌肉和神經(jīng)等組織出現(xiàn)干燥、皸裂、出血及痙攣等癥狀與中醫(yī)陰傷類同。目前使用的化療藥物有“順鉑”“卡鉑”“5-氟尿嘧啶”“環(huán)磷酰胺”等，一定程度上雖可有效抑制腫瘤細(xì)胞[5]，但對(duì)人體也有極大的副作用[6]，常見有乏力、食欲下降、畏寒、大便偏稀或偏干和白細(xì)胞下降等癥狀，屬中醫(yī)氣虛之象。故本病病機(jī)關(guān)鍵為脾胃失運(yùn),氣陰不足，清竅失于濡養(yǎng)。此外,陳小寧教授還認(rèn)為鼻咽癌放化療后氣陰兩虛因素占較大比重，因此在治療本類疾病時(shí)多用扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰的藥物。陳小寧教授依據(jù)中醫(yī)理論及多年的臨床觀察，以健脾益胃，氣陰雙補(bǔ)為法治療鼻咽癌放化療后，取得了顯著的臨床療效。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 驗(yàn)案1

姚某某，男，44歲，2017年3月25日初診,有“鼻咽癌放化療術(shù)”病史?？滔拢鹤髠?cè)面頰腫脹，勞累后腰酸，咯痰色黃，皮膚瘙癢，大便正常。體格檢查：左下甲稍大，黏膜淡紅，鼻道干凈，咽部輕紅，黏膜稍干燥，淋巴濾泡少許，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦?；颊弑茄拾┓呕熀髮?dǎo)致咽部黏膜干燥，皮膚瘙癢，易勞累腰酸,證屬“氣陰兩虛證”，治療采用益氣養(yǎng)陰原則，方用參苓白術(shù)散合四君子湯加減。藥用: 南沙參10 g，天花粉10 g，黃芩10 g，牡丹皮6 g，玄參10 g，白茅根10 g，蘆根30 g，金銀花10 g，桔梗6 g，甘草3 g，生地黃10 g，麥冬10 g，太子參10 g，白花蛇舌草15 g，黃芪10 g，全當(dāng)歸10 g，浙貝母10 g，百合10 g，石斛10 g，赤芍10 g，川芎10 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g，鹽杜仲10 g，地膚子10 g，墨旱蓮10 g和炒白芍10 g。二診：進(jìn)藥14劑后，藥后證減，諸癥好轉(zhuǎn)，刻下：精神欠佳。體格檢查：咽部輕紅，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去地膚子、墨旱蓮，加丹參10 g，山藥10 g，仙鶴草10 g，服用28劑后，諸癥已明顯好轉(zhuǎn)，頭發(fā)新生，精神仍欠。檢查見咽部輕紅，仍稍干燥，考慮體內(nèi)仍氣陰不足，故三診于上述方中加升麻3 g，葛根6 g，兩者皆有升陽(yáng)生津之效。藥進(jìn)28劑后，諸癥消失。

2.2 驗(yàn)案2

王某某，男，63歲，2017年2月22日初診,有“鼻咽癌放化療術(shù)”病史?？滔拢郝曇羲粏?，咽痛、咽干不適，喉部水腫，咳嗽痰多質(zhì)黏，味覺減退，多飲擇溫，大便偏干。體格檢查：咽部慢性充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦?？梢娫摶颊邭怅幉蛔?，藥用：僵蠶10 g，膽南星10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，玄參10 g，山楂10 g，薏苡仁10 g，射干3 g，桔梗6 g，甘草3 g，皂角刺6 g，白芷6 g和當(dāng)歸10 g。二診：進(jìn)藥7劑后，聲嘶好轉(zhuǎn)，咯痰減少，咽干感減輕。原方基礎(chǔ)上加黃芪10 g，太子參10 g，南沙參10 g。方中黃芪益氣固表，利水消腫；太子參補(bǔ)氣健脾，生津潤(rùn)肺；南沙參養(yǎng)陰化痰，補(bǔ)氣益胃。三診：仍覺咽干不適，不耐多言。體格檢查：咽部慢性充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去甘草，加六一散10 g，石斛10 g，天花粉10 g，白菊花10 g。六一散中滑石上清水源，下利膀胱水道，除三焦內(nèi)蘊(yùn)之熱，使從小便而出，以解暑濕之邪；少佐甘草和其中氣，并可緩和滑石寒之性。二藥相配，共奏清暑利濕之效。石斛益胃生津、滋陰清熱。天花粉清熱消腫、生津止渴。白菊花健脾和胃、清心養(yǎng)肝。四診：進(jìn)藥14劑后，藥后癥減，今日諸癥平穩(wěn)。自覺咽部疤痕感，痰多質(zhì)稠。體格檢查：咽部不充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。間接喉鏡下見：會(huì)厭輕紅，稍肥厚，黏膜干燥。參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)脾益胃。組方：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，山藥10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，桔梗6 g，甘草3 g，炙黃芪10 g，玄參10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，金銀花10 g，南沙參10 g，天花粉10 g，百合10 g和烏梅6 g。其中玄參清熱涼血，滋陰降火；麥冬養(yǎng)陰益胃，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽?！?生地黃清熱生津，滋陰養(yǎng)血。金銀花為清熱解毒的良藥，性甘寒氣芳香，甘寒清熱而不傷胃,芳香透達(dá)又可祛邪。百合理脾健胃，滋陰清心。烏梅性酸，斂肺止咳，生津止渴。本方健脾和胃，滋陰生津，患者服用21劑后，諸癥明顯減輕，隨訪3月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.3 驗(yàn)案3

張某，女，60歲，2017年10月7日初診,鼻咽癌放化療術(shù)后，有“鼻咽癌，關(guān)節(jié)炎”病史?？滔拢罕峭饪桑橛醒矢?、眼干，大便偏稀，嗜睡，血壓正常。體格檢查：鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部輕紅，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)弦。證屬中醫(yī)“氣陰兩虛證”，治法上采用健脾益氣，補(bǔ)陽(yáng)生津原則。藥用：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，山藥10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g，黃芪10 g，玄參10 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁10 g，仙鶴草10 g，淫羊藿10 g和高良姜10 g。本方以健脾化濕為主,益氣補(bǔ)陽(yáng)為輔，其中炒白扁豆、炒薏苡仁、茯苓等健脾化濕益氣，仙鶴草、淫羊藿和高良姜?jiǎng)t益腎補(bǔ)陽(yáng)、祛寒補(bǔ)虛。藥進(jìn)7劑后，二診：患者述胃脹不適，偶有灼熱感及反酸，伴眼脹畏寒，足部作痛，自覺乏力，稍有嗜睡。體格檢查：鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部不充血，黏膜淡紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。血常規(guī)提示：白細(xì)胞偏低。原方基礎(chǔ)上加焦山楂10 g，六神曲10 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，厚樸花6 g，阿膠珠(蛤粉炒阿膠)10 g和木瓜10 g。鑒于患者消化功能欠佳，胃部作脹，有灼熱感，屬“胃陰不足”，加左金丸(黃連、吳茱萸)、厚樸花辛開苦降，主治脘痞吞酸。焦山楂、六神曲助于納后消化，健脾開胃，胸痞腹脹。阿膠用蛤粉炒成珠后，降低了滋膩之性，便于粉碎，也可入湯劑煎煮。同時(shí)降低了礙胃的副作用[7]，增強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺作用，矯正了其不良?xì)馕?。木瓜有舒筋活絡(luò)，和胃化濕的功效，以緩解患者足痛不適。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，但仍感胃部燒心感，腳跟作痛，眼脹不適，體虛畏寒[8]。體格檢查：鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部輕紅，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常。上方去高良姜，加桂枝10 g溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；雞內(nèi)金10 g健胃消食，《滇南本草》中寫道：“寬中健脾，消食磨胃”；《本經(jīng)逢原》提到雞內(nèi)金：“治眼目障翳?！卑拙栈?0 g清肝明目；牛膝6 g補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。進(jìn)藥14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)且平穩(wěn)，后續(xù)方28劑，囑患者逐漸減量服用，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

3 結(jié)語

陳小寧教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為本，痰瘀毒互結(jié)為標(biāo)?，F(xiàn)階段西醫(yī)方面的治療手段以放化療為主，但放射線的電離作用及化學(xué)藥物對(duì)癌細(xì)胞與正常生理組織細(xì)胞有靶向選擇性，能夠有效地消滅并抑制腫瘤細(xì)胞，但也會(huì)引起一系列全身或局部不同程度的不良反應(yīng)?！邦@顙”一詞出自古書《內(nèi)經(jīng)》，即“鼻咽腔”?！鹅`樞·憂恚無言篇》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會(huì)厭者，聲音之戶也……懸雍垂者，音聲之關(guān)也；頏顙者，分氣之所泄也?！闭Ｇ闆r下，多認(rèn)為是重體力勞動(dòng)，熬夜，過度的體育鍛煉等，均可使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境失衡，抵抗力下降，促使癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移所致[9]。在治療上,西醫(yī)多采用放化療方法治療，然如上所述，中醫(yī)辨證施治治療惡性腫瘤的實(shí)質(zhì)是要辨清患者全身病證的主次關(guān)系，在疾病發(fā)展的不同階段，進(jìn)行重點(diǎn)突出主次兼顧的針對(duì)性治療。陳小寧教授立足于中醫(yī)理論，指出先天不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致的脾虛失運(yùn)，氣陰不足是鼻咽癌放化療后主要病證[10]。主要治療方法為“健脾固胃，氣陰雙補(bǔ)”，上述病例采用中藥治療,方中炒白術(shù)、炒白扁豆、茯苓、甘草、桔梗、太子參、山藥、薏苡仁、黃芪(參苓白術(shù)散加減)健脾益氣，以南沙參、天花粉、麥冬、百合等養(yǎng)陰生津，全方緊扣“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”(《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》)。中醫(yī)治療鼻咽癌放化療后之氣陰兩虛證有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨證之時(shí)，陳教授敢于辨證論治，治標(biāo)顧本，推陳出新，諸法并進(jìn)，可得收桴鼓之效。