邱 智 吳栗洋 李彥生 李 高 李 濤 張軍暉 張小東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石的常用方法，尤其>2 cm腎或輸尿管上段結(jié)石，因清石率高，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢被列為臨床指南的首選[1]。PCNL多采用椎管內(nèi)或全麻下進(jìn)行，也有少數(shù)局部麻醉和局部椎旁麻醉的報(bào)道[1]。我院2018年7～8月2例因高危因素不能耐受全麻或椎管內(nèi)麻醉行局麻下PCNL，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男, 43歲。因左腰脹痛2個(gè)月伴發(fā)熱3 d于2018年7月入院。患者新發(fā)腦梗死3周，遺留右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙伴言語不利。查體：T 38.5 ℃，左腎區(qū)叩擊痛陽性，右側(cè)上肢、下肢肌力Ⅰ級(jí)。CT示左腎重度積水，左腎盂輸尿管連接部單發(fā)結(jié)石，長徑2 cm，密度值800～1000 Hu。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。入院后膀胱鏡逆行插管不成功，抗炎治療后體溫恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)麻醉科會(huì)診無法接受全麻或椎管內(nèi)麻醉，且病人因偏身肢體運(yùn)動(dòng)障礙無法俯臥位手術(shù)，遂局麻下斜仰臥截石位行微造瘺經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)。右側(cè)臥位，腰部墊枕，雙下肢盡量分開，左下肢伸直上舉，右下肢屈膝向前，盡量留出足夠的會(huì)陰部操作空間。先膀胱鏡置F5輸尿管導(dǎo)管頂住結(jié)石的下緣，防止術(shù)中結(jié)石向輸尿管遠(yuǎn)端漂移，導(dǎo)管尾端接鹽水。常規(guī)B超觀察確定穿刺目標(biāo)盞，并在皮膚標(biāo)記麻醉范圍，2%利多卡因10～20 ml局部麻醉標(biāo)記部位的皮膚、皮下及肌肉組織至腎周筋膜。局部麻醉滿意后，超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)盞，選擇第12肋下中組后盞入路，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至F16，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石，頻率12 Hz，壓力0.15～0.4 MPa，流速0.8～1.0 L/min，高壓水流沖出結(jié)石碎片。觀察無殘留結(jié)石，留置F6雙J管和F14腎造瘺管，造瘺管尿液清亮。手術(shù)時(shí)間45 min,出血50 ml，術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白分別為145、143 g/L，HCT分別為38%、40%。術(shù)后無發(fā)熱?；颊咧饔^評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)中疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)最高8分，最低3分，平均4.5分，可以耐受手術(shù)，對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)石成分分析二水草酸鈣和磷酸鈣。術(shù)后第1天復(fù)查CT無殘留結(jié)石，術(shù)后3 d拔出腎造瘺管，4周拔出雙J管。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT無結(jié)石復(fù)發(fā)。

病例2：男，83歲，因左腰脹痛3個(gè)月于2018年8月入院。因肺心病導(dǎo)致心衰，心功能Ⅳ級(jí)，經(jīng)麻醉科會(huì)診無法耐受常規(guī)麻醉。CT示左腎重度積水，左側(cè)輸尿管上段單發(fā)結(jié)石，長徑2.5 cm，密度值950～1100 Hu，位于L4水平。尿培養(yǎng)陰性。既往慢性支氣管炎病史50年，肺心病史10年。采用俯臥位，超聲定位目標(biāo)盞為第11肋間上組后盞，局麻下PCNL，方法同上。手術(shù)時(shí)間25 min,出血30 ml。術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白分別為128、129 g/L，HCT分別為45%、43%。術(shù)后無發(fā)熱?；颊咧饔^評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)中疼痛VAS評(píng)分最高6分，最低為2分，平均3.3分，可以耐受手術(shù)，對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)石成分分析一水和二水草酸鈣。術(shù)后造瘺管尿液清亮。術(shù)后第1天復(fù)查CT無殘留結(jié)石，術(shù)后4 d拔除腎造瘺管，4周拔出雙J管。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT無結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討論

PCNL是Ⅳ級(jí)手術(shù)，此類大手術(shù)是否能施行，外科醫(yī)生首先依賴麻醉科醫(yī)生是否配合麻醉。病例1由于新發(fā)腦梗死，結(jié)石梗阻于腎盂輸尿管連接部，逆行插管又不成功，常規(guī)一期局麻下經(jīng)皮腎造瘺，待腦梗死6個(gè)月后再手術(shù)，但病人需要多帶6個(gè)月腎造瘺管，增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加生活和護(hù)理的負(fù)擔(dān)，我們選擇一期局麻PCNL，患者得到很好的治療和預(yù)后。病例2因?yàn)樾姆喂δ荛L期不佳，結(jié)石梗阻時(shí)間越長，體質(zhì)越差，手術(shù)機(jī)會(huì)也就越小，所以我們選擇一期PCNL，解決梗阻，避免病情發(fā)展惡化。對(duì)于此類高危病人，手術(shù)是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，局麻只是外科醫(yī)生不完全依賴麻醉科醫(yī)生的一種手段，具體是否適合手術(shù)還要看患者的個(gè)性化情況和外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)熟練度的綜合判斷。由于2例結(jié)石都是單發(fā)，結(jié)石負(fù)荷不大，梗阻于輸尿管上段，所以我們選擇F18微造瘺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，目的是最微創(chuàng)地清除結(jié)石和解除梗阻。對(duì)于結(jié)石負(fù)荷大的病例，為提高碎石效率，我們通常選擇標(biāo)準(zhǔn)通道F24超聲彈道碎石。

由于局麻藥物的麻醉時(shí)間短和作用范圍小，所以在局麻下完成PCNL最重要的還是精準(zhǔn)穿刺，不僅要找到合適的目標(biāo)盞，最大程度地取出結(jié)石，還要在麻醉前找到合適的局麻皮膚面積。不建議剛接觸PCNL的醫(yī)生行局麻下手術(shù)，因?yàn)橛幸粋€(gè)學(xué)習(xí)曲線[2]，熟練再做局麻下PCNL比較合適。病例的選擇也很重要，盡量選擇簡單的病例，如腎盂或中下盞結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，不要選擇復(fù)雜的鹿角狀結(jié)石，這樣手術(shù)時(shí)間可控。本組2例手術(shù)時(shí)間分別為45、25 min,因?yàn)樾g(shù)者習(xí)慣俯臥位手術(shù)，病例1因?yàn)橹w無力，只好選擇斜仰臥截石位。

局麻下PCNL是否可行，重要的一點(diǎn)是患者主觀對(duì)手術(shù)疼痛的耐受度。2007年Aravantinos等[3]報(bào)道24例局麻下PCNL，首先一期腎造瘺，1周后二期局麻下F24通道氣壓彈道經(jīng)皮腎碎石，病人疼痛VAS 評(píng)分平均3.8分。2013年Li等[4]報(bào)道2000例局麻下微造瘺(F16或F18)經(jīng)皮腎鏡一期氣壓彈道碎石，術(shù)后即刻VAS評(píng)分平均3.62分。由于不同個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性不同，所以VAS評(píng)分帶有主觀性，且患者對(duì)術(shù)中不同時(shí)間的感覺也不相同，如灌注壓力過高或擺動(dòng)鏡鞘，患者會(huì)感覺疼痛加重，所以2例疼痛VAS評(píng)分采用最高分、最低分和平均分進(jìn)行評(píng)估，即最高分表示患者最痛、最不耐受手術(shù)時(shí)的評(píng)分，最低分是患者在手術(shù)中最舒適時(shí)的評(píng)分，平均分代表對(duì)整個(gè)手術(shù)過程痛覺的評(píng)分。2例總體上可以耐受手術(shù)，VAS平均分分別4.5、3.3分，但病例1有多次VAS高評(píng)分的感覺，這些疼痛的感覺主要是由于灌注壓力和鏡鞘的擺動(dòng)造成的，術(shù)者經(jīng)患者提醒后馬上糾正操作，患者疼痛感覺下降，手術(shù)可以正常進(jìn)行。2例都對(duì)手術(shù)效果非常滿意。

Li等[4]報(bào)道2000例局麻經(jīng)皮腎鏡，出血栓塞僅10例，發(fā)生率僅0.5%，感染發(fā)熱率僅2.9%，國內(nèi)也有類似報(bào)道[5,6]。2例術(shù)后腎造瘺管清亮，也無感染發(fā)生，術(shù)前后血紅蛋白無明顯變化。我們的體會(huì)是局麻下患者對(duì)灌注壓力和鏡鞘擺動(dòng)都很敏感，很多在全麻下可以做的操作如撬動(dòng)平行盞結(jié)石，在局麻下患者感覺非常痛苦，但正是因?yàn)榛颊叩耐纯喔杏X警示，醫(yī)生可以避免過度擺動(dòng)鏡子引起盞頸出血或由于灌注壓力過高引起膿毒血癥，從而提高了局麻下PCNL的安全性。

Singh等[7]質(zhì)疑局麻下PCNL，認(rèn)為局部下手術(shù)患者舒適度肯定不如全麻或椎管內(nèi)麻醉，盡管一些文獻(xiàn)甚至大宗病例報(bào)道局麻下患者疼痛評(píng)分是可以耐受手術(shù)的，但VAS評(píng)分畢竟是主觀評(píng)分，缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)，且可能因?yàn)樾g(shù)中疼痛造成患者對(duì)手術(shù)的精神恐懼感。

我們的初步體會(huì)是PCNL在局麻下完成是對(duì)常規(guī)麻醉的有益補(bǔ)充，尤其對(duì)于不耐受麻醉的患者，得到一次清石的手術(shù)機(jī)會(huì)。雖然局麻下手術(shù)比常規(guī)麻醉下痛苦，但是患者疼痛的感覺有利于防止腎灌注壓力的過高和鏡鞘的過度擺動(dòng)，從而減少PCNL嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由于病例較少，只是對(duì)局麻下PCNL的初步體驗(yàn)，還需要繼續(xù)積累病例來驗(yàn)證其安全性。