吳智琦 魏成功 指導(dǎo) 老昌輝

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，常表現(xiàn)為反復(fù)的刺激性干咳，痰少，夜間或晨起咳嗽易加重，部分患者伴有氣促，有氣道高反應(yīng)性，排除其他慢性咳嗽病因時(shí)可考慮診斷［1]。老昌輝教授為第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)以中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。老教授長(zhǎng)居嶺南，來(lái)診患者也多為嶺南人，對(duì)論治嶺南地區(qū)人群所患CVA有獨(dú)特思路。筆者有幸跟隨導(dǎo)師在臨證中實(shí)踐治療本病，現(xiàn)將老昌輝教授診治CVA經(jīng)驗(yàn)記錄如下，互學(xué)共勉。

1 肺寒脾虛為本，風(fēng)邪為誘因

老教授認(rèn)為CVA中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是以肺寒脾虛為本，常因風(fēng)邪誘發(fā)反復(fù)發(fā)作咳嗽，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肺寒脾虛為內(nèi)外因合致。嶺南人多先天稟賦不足，肺脾氣虛。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》中提及“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地腠理汗出”［2]，因特殊的地理特點(diǎn)，嶺南人多腠理疏松，衛(wèi)表不固，肺氣虛；且土薄難養(yǎng)脾胃之氣，脾氣也不足。加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，常飲食不節(jié)，貪吃生冷，更是易耗傷脾陽(yáng)，故嶺南人群體質(zhì)普遍肺脾虛。津液輸布受其影響，聚生痰飲，飲為陰邪，長(zhǎng)此以往則傷肺，肺虛生寒，病情更遷延難愈。抑或肺系病后，醫(yī)者過(guò)用寒涼，失治誤治，中傷肺脾陽(yáng)氣而致肺寒脾虛?！峨y經(jīng)·四十九難》中指出“形寒飲冷則傷肺”［3]。肺本為嬌臟，喜溫惡寒，現(xiàn)嬌臟變虛，故遇邪易失宣降而發(fā)病。

咳嗽的發(fā)作與風(fēng)邪侵襲關(guān)系密切。CVA患者癥狀的一大特點(diǎn)是陣發(fā)性咳嗽，多在感受冷空氣，聞及刺激性氣味，上呼吸道感染后突發(fā)咽癢，咳嗽不止，容易在晨起或夜間加重，甚者覺(jué)胸悶氣促。與《靈樞·風(fēng)論》中的“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t瘥，暮則甚”。極為相像，也具“風(fēng)盛則攣急”的特點(diǎn)。風(fēng)邪可挾寒或熱邪，與內(nèi)在伏飲相引，引致咳嗽復(fù)發(fā)。熱與痰濕郁于內(nèi)，也可見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之象。

2 “三要法”診治CVA

根據(jù)多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究，老教授將CVA的診治提煉為“三要法”的理論體系。三要法可簡(jiǎn)要概括為一要先分急緩，急則治其標(biāo)；二要為急癥分寒熱，分證而治；三要為緩則調(diào)補(bǔ)肺脾腎。

2.1 首要分急緩 診治CVA的第一要法為先分急緩。老教授認(rèn)為臨床上嶺南CVA雖病程長(zhǎng)，反復(fù)加重，病因病機(jī)要點(diǎn)在于風(fēng)邪誘發(fā)，肺失宣降，內(nèi)引痰飲所致咳嗽咯痰，因此診治上首先以是否有風(fēng)邪誘發(fā)將整個(gè)病程分為急性加重期和平穩(wěn)期，此為第一要法。若外感風(fēng)邪，邪客于肺絡(luò)，氣道不利，肺氣失宣，肺氣上逆，則患者陣發(fā)性咳嗽頻繁，遇冷空氣、刺激性氣味加重，咯痰少或咯白稀痰，咽癢明顯，甚者伴胸悶氣促。此時(shí)病證辨為急性加重期，起病前多有吹風(fēng)受涼、咳嗽失治等情況。急性加重期患者總則當(dāng)治以祛風(fēng)宣肺，緩急止咳。

2.2 急癥分寒熱 因風(fēng)邪可夾寒邪或熱邪侵襲，且?guī)X南地區(qū)氣候常年濕熱，患者易感之變生熱象。另外，由于現(xiàn)代人多有嗜食辛辣油膩、長(zhǎng)期熬夜等不良生活習(xí)慣，CVA患者癥狀可有寒熱象之分。寒象明顯患者多為風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi)，肺氣壅滯，或引動(dòng)伏飲，宣降失衡，而致咳嗽。臨床多見(jiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間咳嗽明顯，咳嗽時(shí)咯白稀痰或泡沫痰，咽癢，舌淡苔白，脈浮緊或浮滑。此時(shí)治療應(yīng)以宣肺散寒，止咳化痰為法，老教授常用射干麻黃湯合三子養(yǎng)親湯加減：細(xì)辛3 g，炙麻黃15 g，紫菀15 g，五味子 10 g，白術(shù) 15 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，射干 15 g，大棗 15 g，干姜 10 g，芥子 15 g，炒萊菔子15 g，旋覆花 15 g。 老教授推崇傷寒論［4]所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，多用細(xì)辛、麻黃、干姜等溫散藥物宣肺散寒，配以法半夏、芥子、萊菔子等燥濕化痰藥物，共奏溫肺化痰降氣之功。予紫菀、款冬花、旋覆花加強(qiáng)止咳平喘，少佐五味子避免溫藥傷陰，收斂而不留邪。曹梔等研究發(fā)現(xiàn)三子養(yǎng)親湯可以減少哮喘大鼠血中嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子蛋白的含量，抑制肺組織該蛋白的基因表達(dá)，從而控制氣道炎癥［5]。徐飛等對(duì)射干麻黃湯治療支氣管哮喘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示射干麻黃湯比西藥能更好地改善哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，并一定程度上減少激素的使用及其副作用［6]。李艷等臨床研究的結(jié)果表明加味射干麻黃湯能明顯改善小兒CVA患者的咳喘癥狀，并降低血清IgE，改善肺功能［7]。

有熱象者，多為外感風(fēng)寒，郁而化熱或感受熱邪，肺氣失宣，上逆而咳，實(shí)則為寒熱錯(cuò)雜之證。臨床癥見(jiàn)陣發(fā)性咳嗽，日夜皆咳，白天咳甚，咽干咽癢，晨起可咳出少量黃痰，痰少難咯出，舌淡紅苔薄黃或黃膩，肺脈數(shù)。此時(shí)治療應(yīng)溫清并用。老教授自擬宣肺化痰方，具體方藥為甘草、冬瓜仁、瓜蔞皮、地龍、法半夏、麻黃、魚腥草、苦杏仁、桑白皮、枳殼、橘紅、浙貝母。老教授認(rèn)為肺為嬌臟，尤不耐寒，用藥過(guò)于寒涼會(huì)使邪氣冰伏難出，阻遏肺氣，令咳嗽反復(fù)難愈。故方中用魚腥草、地龍、桑白皮等甘、寒之品清熱，而不用大苦大寒之品。配以麻黃、半夏、橘紅宣肺溫化之物化痰清溫并用，佐以枳殼、杏仁等理氣之品，使體內(nèi)津液隨氣而順，從而達(dá)到止咳平喘之效。根據(jù)患者寒熱程度不同，可對(duì)方中藥物進(jìn)行加減。目前有現(xiàn)代研究提示麻黃中的以麻黃堿為主的有效物質(zhì)能通過(guò)舒張平滑肌、抑制黏膜水腫來(lái)抗炎、改善呼吸道的通氣功能［8]。

2.3 緩則調(diào)補(bǔ)肺脾腎 老教授認(rèn)為CVA患者平穩(wěn)期以補(bǔ)肺為治療大則，應(yīng)肺脾腎同調(diào)。經(jīng)治療后，外邪已去，致咳病理因素如痰飲明顯消減后，CVA患者多表現(xiàn)為時(shí)有咽癢咳嗽，次數(shù)較前減少，干咳為主，舌淡或邊有齒印，苔白或少苔。此為平穩(wěn)期，癥狀總屬肺虛證，皆因CVA患者多素體肺脾虛，加之久病，外邪反復(fù)侵襲令肺氣越加虧虛。風(fēng)為陽(yáng)邪，也能耗氣傷陰，進(jìn)一步加重肺虛。老教授認(rèn)為補(bǔ)肺的同時(shí)需注重脾腎同調(diào)。正所謂“不扶其土，無(wú)以生金，不固其下，無(wú)以清上，法當(dāng)固腎扶土為主”［9]。陳士鐸亦有云“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”［10]。該階段，老教授常用經(jīng)驗(yàn)方制成益肺養(yǎng)陰膠囊及補(bǔ)腎培元膠囊，湯藥則以陳夏六君子湯加味，加補(bǔ)腎納氣之品，如補(bǔ)骨脂、金櫻子等，令先、后天可相互滋生。益肺養(yǎng)陰膠囊由黨參、白術(shù)、五味子、靈芝、麥冬配伍而成，具有健脾益肺、補(bǔ)氣斂肺之功效，臨床療效肯定［11]。補(bǔ)腎培元膠囊由冬蟲夏草、熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、核桃肉及黨參6味藥水煎煮濃縮后干燥，研碎成粉所成。臨床研究表明［12-13]，應(yīng)用補(bǔ)腎培元膠囊能促進(jìn)及調(diào)節(jié)患者的免疫功能，提高免疫球蛋白水平。冬蟲夏草秘精益氣，止咳平喘，核桃肉藥食兩用，既補(bǔ)肺腎，又納氣平喘，熟地黃滋陰養(yǎng)血，肉蓯蓉與菟絲子合用益精補(bǔ)血，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，加上黨參補(bǔ)肺益脾，共行固本培元，止咳平喘之功。肺氣足則衛(wèi)表堅(jiān)固，御邪有力；脾氣旺則痰濕難生，腎氣足，則子補(bǔ)母氣，金水相生。正氣在內(nèi)，邪不可干，避免疾病反復(fù)發(fā)作。

3 注重因人制宜

老教授治病重視因人制宜，同一疾病，根據(jù)不同人群的體質(zhì)，施以不同方藥。CVA發(fā)病人群廣泛，成年人及幼兒童均可發(fā)病。論及小兒，因小兒臟腑稚嫩，功能相對(duì)不足，用藥不能過(guò)于寒涼，慎用有毒及大溫大補(bǔ)藥物。因此，老教授常用杏蘇散加減來(lái)治療小兒CVA急性加重期。老教授認(rèn)為杏蘇散并非常人所言涼燥劑，其病機(jī)實(shí)質(zhì)上與小青龍湯證一致，適用于風(fēng)寒痰濕咳嗽證，癥狀比小青龍湯證輕而已；現(xiàn)代有針對(duì)溫病條辨的文獻(xiàn)研究也提出了相似看法［14]。方中蘇葉、杏仁疏散風(fēng)邪，宣降肺氣，潤(rùn)肺止咳共為君藥。前胡疏風(fēng)之余，降氣化痰，與桔梗、枳殼一升一降，共為臣藥。佐以半夏、橘皮、茯苓理氣化痰濕。生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表潤(rùn)燥；甘草調(diào)和諸藥。有現(xiàn)代病理研究表明桔梗能夠促進(jìn)痰液的稀釋，利于痰液從氣道排出，祛痰效果良好［15]。方中所用藥皆藥性輕清溫和，無(wú)過(guò)分寒涼、溫燥之物，尤適用于小兒CVA寒象明顯者，伴氣促、痰多者可加三子養(yǎng)親湯。若寒熱錯(cuò)雜者，原方上加用黃芩、桑白皮、地膽草等清熱祛濕之物。曹娟等臨床研究的結(jié)果也表明杏蘇散加減湯劑能有效改善風(fēng)熱咳嗽患者的咳嗽咯痰癥狀［16]。

4 病案舉隅

患某，女性，51歲。2017年8月10日初診?；颊咭浴胺磸?fù)咳嗽咯痰5年，加重1周”為主訴。患者5年前開始反復(fù)咽癢咳嗽，咳聲重，咳稀薄痰，色白，時(shí)有氣急，遇冷空氣或聞及刺激性氣味時(shí)咳嗽加重，多次外院門診就診，西醫(yī)治療后，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。17年5月外院查一氧化氮測(cè)定：103 ppb。1周前患者不慎受涼后咳嗽加重，前來(lái)就診。癥見(jiàn)：咽癢咳嗽，時(shí)咯白稀痰，夜間咳嗽多，伴氣急，鼻塞流清涕。舌淡邊齒印、苔白，脈浮緊。查體雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。診斷為CVA急性加重期，中醫(yī)辨證為寒象明顯，風(fēng)寒襲肺，引動(dòng)伏飲。治療上予射干麻黃湯加減：細(xì)辛3 g，炙麻黃 15 g，紫菀 15 g，五味子 10 g，白術(shù) 15 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，射干 15 g，大棗 10 g，干姜10 g，芥子 15 g，炒萊菔子 15 g，旋覆花 10 g。服用上方5劑，每日1劑，分2次服用。藥后復(fù)診，癥見(jiàn)咳嗽咯痰明顯減少，偶咯稀白痰，無(wú)氣促，時(shí)有咽癢，舌淡紅，邊有齒印，苔少。改用陳夏六君子湯加減鞏固療效。藥用：炙甘草 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 5 g，陳皮 10 g，黨參 15 g，法半夏 15 g，大棗 15 g，靈芝 10 g，砂仁 10 g，黃精 10 g，五味子10 g，黃芪30 g。堅(jiān)持上方21劑，患者咳嗽、咯痰及氣促等癥狀基本緩解，平素感冒、咳嗽加重次數(shù)較往年減少。

按：本案例患者素體肺脾虛，每遇外邪尤其風(fēng)邪則易引動(dòng)伏飲，肺失宣降而致咳，甚則伴氣促。西醫(yī)一氧化氮檢查結(jié)果偏高，提示存在氣道高反應(yīng)性。癥狀有咽癢等風(fēng)象，CVA診斷明確?；颊弑敬尉驮\也為外感風(fēng)寒，外邪束表，肺氣不降致咳，故見(jiàn)咽癢，咳嗽，鼻塞流涕，夜間咳嗽多。辨為CVA急性加重期，且屬寒象明顯者。舌淡邊齒印、苔白，脈浮緊等亦屬于風(fēng)寒襲肺之象。治以疏風(fēng)散寒，理氣止咳，選方射干麻黃湯加減，因患者時(shí)有氣促，咯較多白稀痰，加以三子養(yǎng)親湯加強(qiáng)祛風(fēng)痰，降逆止喘功效?；颊叻磸?fù)咳喘，病及脾腎，外邪一除，痰濕減少后，肺脾虛象明顯，為CVA平穩(wěn)期。因金水相生，選方陳夏六君子湯補(bǔ)肺健脾、理氣化痰外，加靈芝、黃精、黃芪加強(qiáng)補(bǔ)益肺脾腎以鞏固療效。脾為生痰之源，肺為貯痰之氣，腎可影響水液代謝，一身之氣充足則氣順痰濕難以聚生，亦不易受外邪侵襲，病情向愈。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，老昌輝教授提出該病的主要病機(jī)為肺寒脾虛，而風(fēng)邪為反復(fù)發(fā)作誘因。老教授認(rèn)為CVA整個(gè)病程分為急性加重期和平穩(wěn)期，且在辨治過(guò)程提出“三要法”的理論體系。首要為分急緩，急則治其標(biāo)，緩則調(diào)其本。第二要?jiǎng)t為若病程屬于急性加重期，需分清寒熱，分證而治，寒者以宣肺散寒，止咳化痰為治則，熱者多為寒熱錯(cuò)雜，治宜溫清并用；第三要?jiǎng)t為平穩(wěn)期應(yīng)以調(diào)補(bǔ)肺脾腎為主。同時(shí)治療中注重因人制宜，根據(jù)不同人群施以不同方藥，減少副作用，以提高臨床療效。老教授的治療經(jīng)驗(yàn)及理論總結(jié)豐富及拓展了CVA的理論體系內(nèi)涵，特色明顯，對(duì)更好地治療CVA，避免其反復(fù)發(fā)作有重要意義。