祝金豹,儲(chǔ)浩然

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

痞滿是由于中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失職不通，出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證[1]。其臨床以胃脘腹部自覺脹滿、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為特點(diǎn)，是最常見的反復(fù)發(fā)作性脾胃病。痞滿病名首見于《素問·至真要大論》:“太陽之復(fù)……心胃生寒，胸隔不利，心痛否滿”[2]。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃神經(jīng)官能癥等，其患病率逐年升高，已成為不可忽視的一類疾病[3]。但由于其西醫(yī)學(xué)病理機(jī)制尚未明確，并無很好的根治方法，故其多為對(duì)癥治療，效果欠佳[4]。中醫(yī)則早在《傷寒論》明確提出“痞”證的病因病機(jī)及證治類別，后世醫(yī)家以此為發(fā)展，辨證施治，療效顯著[5]。針灸簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，作為中醫(yī)藥的重要組成部分，是治療痞滿的有效手段。

儲(chǔ)浩然教授作為江淮名醫(yī)、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸臨床研究所所長、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化及中國針灸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化委員、中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)全國中醫(yī)針灸學(xué)首席科學(xué)傳播專家，獻(xiàn)力于中醫(yī)針灸的臨床、教育、科研及推廣事業(yè)，臨床針?biāo)幉⒂茫壬朴谄⑽覆〉闹委?，筆者作為其研究生，有幸隨診在側(cè)。老師認(rèn)為,痞滿是各種原因?qū)е碌钠⑽戈庩柶H、功能失調(diào)以致脾胃升降失司，雖有虛實(shí)、寒熱之分，在氣在血之異，然總究其機(jī)可概括為“失和”二字。儲(chǔ)老師臨床治療痞滿時(shí)，無論是歸納辨證還是在選穴配伍、針刺深度、針刺手法方面均以“和”為貴、為要，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將其針灸治療痞滿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨證論治當(dāng)與人和

仲景多從寒熱、虛實(shí)論述痞滿，溫病學(xué)家在此基礎(chǔ)上又增加了濕邪夾熱、夾寒。此后歷代醫(yī)家的辨證大都出于此[6]，臨床辨析痞滿從虛實(shí)、寒熱、濕等方面著手，各方面又可相互兼夾，則形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、寒濕、濕熱等不同的證型。儲(chǔ)老師認(rèn)為,不論是辨析虛實(shí)、寒熱，還是探討脾胃虛弱、肝胃不和、濕熱中阻、寒濕客胃等證型，還是探討在氣在血、在臟在腑、歸屬何經(jīng)，總歸脫離不了脾胃樞機(jī)不利、升清降濁失和的患者本身。故而臨床辨證察機(jī)時(shí)，儲(chǔ)老師執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以失和之人為核心，分析患者本人的飲食習(xí)慣偏嗜、性格脾性、職業(yè)特點(diǎn)；以望聞問切為基礎(chǔ)，歸納總結(jié)虛實(shí)、陰陽、寒熱、臟腑、經(jīng)絡(luò)。這種診斷思路斷然不是另辟蹊徑，恰恰正是中醫(yī)辨證論治、天人合一思想最直白的體現(xiàn)。也正是由于痞滿一證虛實(shí)夾雜、寒熱難調(diào)、升降不調(diào)、左右失和的特點(diǎn)所決定的。跟隨儲(chǔ)老師的臨床實(shí)踐也反復(fù)印證了這一思路，老師重視現(xiàn)今社會(huì)人們的生活方式與古人的不同[7]，當(dāng)代人的飲食習(xí)慣、作息規(guī)律及工作特點(diǎn)決定了其患病特點(diǎn)有別于古人，豐富而又多樣的生活方式亦決定了多樣的病機(jī)變化。臨證時(shí)如老師遇嗜食肥甘油膩之人，則慮其痞滿多為體內(nèi)痰濕困蘊(yùn)于脾，治療時(shí)當(dāng)以化痰除濕健脾為要，處以補(bǔ)三陰交、瀉豐隆為主方；遇盲目節(jié)制過于清淡飲食之人，則思其氣血生化乏源，氣血虧虛、脾胃虛弱為要，處以脾俞、胃俞、足三里及三陰交合灸法補(bǔ)之；遇素食辛辣之人，慮其中焦火盛為要，處以內(nèi)庭、太白另瀉之；當(dāng)下社會(huì)生活壓力大，情志因素不可忽視，怒喜思悲恐任一過之皆擾亂氣機(jī)，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，結(jié)于中焦則為塞滿痞脹。臨證遇工作、學(xué)習(xí)不順失意者，慮其氣機(jī)郁結(jié)，處以內(nèi)關(guān)、膻中瀉之；遇脾性暴躁者，慮其肝旺乘脾，處以行間合期門瀉之、太溪合三陰交補(bǔ)之。臨證時(shí)儲(chǔ)老師緊緊抓住患者本人諸多生活特點(diǎn)，結(jié)合舌苔脈象病史，總是能找到痞滿的病機(jī)關(guān)鍵，準(zhǔn)確的處以主穴，取得較滿意的治療效果。

2 選穴配伍當(dāng)權(quán)和

針灸處方的核心是腧穴，其配伍精當(dāng)與否直接決定了治療效果的好壞。腧穴具有的雙向作用，亦是借助于腧穴配伍、針刺手法等來實(shí)現(xiàn)的[8]。在古今論述痞滿的1612部著作中[9]，計(jì)有針灸治療痞滿處方909條，主穴共179個(gè)，主要以循經(jīng)選穴、按部位選穴及特定穴選穴為主，其腧穴配伍則以上下、前后、合募、俞募、合絡(luò)及絡(luò)募配穴法為主?！稑?biāo)幽賦》言:“取五穴用一穴而必端、取三經(jīng)用一經(jīng)而可正”[10]。因此儲(chǔ)老師針灸治療痞滿時(shí)尤為重視選穴、配穴，以求準(zhǔn)確的組合、發(fā)揮腧穴的作用，使遣穴如用藥，使針灸處方如藥方。臨證時(shí)堅(jiān)持臟腑、陰陽、氣血各異抓住病機(jī)所在補(bǔ)虛瀉實(shí)。選穴上，儲(chǔ)老師認(rèn)為痞滿雖涉及脾、胃、肝、大腸及小腸等多個(gè)臟腑，但在臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明后各取其經(jīng)，各取其俞募原絡(luò)。遇痞滿脹而不定、未見血分者，可左病右取亦可上病下取，循經(jīng)取其四肢遠(yuǎn)端腧穴；遇脹滿定處兼舌苔脈象見血滯者，則隨其血之所在，取局部腧穴。在配穴上，老師力主以和為要，老師認(rèn)為組方如組兵，組穴如組方，針灸處方亦如調(diào)兵遣將，兵將不和便不能制敵取勝。臨床選取兩穴配伍配合刺灸法便可有一陰一陽、一臟一腑、一表一里、一氣一血、開闔相濟(jì)、升降相乘之功[11]。痞滿病的病機(jī)根本正是氣機(jī)升降失和，因此老師治療本病常兩兩配伍為對(duì)以求精疏和合，老師使用合募相配、八脈交會(huì)相配以上下和，俞募配穴法以前后和，表里經(jīng)相配以陰陽和。如老師取足三里、中脘合募相配以復(fù)脾升胃降的生理功能[12]，腹瀉型腸易激綜合征屬痞滿時(shí)，選用天樞、上巨虛相配；慢性胃炎屬痞滿時(shí)取公孫、內(nèi)關(guān)相配治療。另外選用天樞穴時(shí)，即便癥在一側(cè)，老師亦使用雙側(cè)，使其一左一右針法相和，如此可避免單側(cè)天樞施以針法有失氣機(jī)平衡，得不償失。

3 針刺深度強(qiáng)度當(dāng)與邪和

儲(chǔ)老師認(rèn)為痞滿,一病虛實(shí)寒熱夾雜，病情往往纏綿難愈，其病機(jī)本身亦相互轉(zhuǎn)化。隨著疾病的發(fā)展，氣分可能轉(zhuǎn)化成血分，胃病可能累及肝脾，小痞可能變成大痞，病邪亦可能由淺入深?！鹅`樞·官針》言：“九針之宜，各有所為；長短、大小，各有所施也”[13]。因此儲(chǔ)老師認(rèn)為,針之大小長短不得其用，痞滿病特別是久病不愈的患者難以獲得良好的治療效果。孫學(xué)全通過自身針感體驗(yàn)，針刺的深度是針感的產(chǎn)生及傳導(dǎo)方向的主要因素之一[14]。治療痞滿時(shí)，儲(chǔ)老師認(rèn)為,除了應(yīng)因頭面胸腹四肢部位不同，還應(yīng)當(dāng)依據(jù)痞滿的病情特點(diǎn)、病位深淺選擇合適規(guī)格的針具，針刺一定的深度，不可不加思索一個(gè)尺寸用到底。病淺針深，恐內(nèi)傷良肉；病深針淺，恐難以疏泄；病小針大,恐攻伐太過；病大針小則又難以企及。痞滿初發(fā)邪勝正足病位尚淺時(shí)，當(dāng)選用粗針短針，針刺深度宜淺，針刺強(qiáng)度宜大，擊邪而不傷正，一鼓作氣撥亂反正使升降和合。痞滿中期邪勝正不足病位深入時(shí)，當(dāng)選用粗針長針，針刺深度宜深，強(qiáng)度不宜大，以求追邪而不傷正。痞滿晚期余邪留戀邪輕位深時(shí)宜選用細(xì)針長針，以遣其邪而不與攻伐，正邪自調(diào)，升降自和而愈。

4 針刺手法當(dāng)與氣機(jī)和

在針灸治療痞滿的古代文獻(xiàn)研究中[15]，對(duì)中醫(yī)古籍包括《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大全》《針灸集成》等 55部針灸著作進(jìn)行全面整理，發(fā)現(xiàn)13篇痞滿文獻(xiàn)，共計(jì)32條條文，其大多數(shù)沒有描述具體操作方法，僅有4條是在穴位功效的描述中詳盡描述。在針灸治療痞滿的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究中[16]，共計(jì)15種針灸方法中包括單純針刺(占總方法的28.5%)均未有針刺手法的描述。然而針刺手法乃針刺之魂，無手法則針灸靈魂盡失[17]。老師認(rèn)為,針刺手法是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一，手法得當(dāng)?shù)膽沂馐轻樉闹委熎M優(yōu)劣有別的重要原因。往往在臨床工作中，面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的痞滿患者，針者因針法不精或偷工減料，針刺時(shí)不能把握適合、足量的手法，以致治療效果欠佳。儲(chǔ)老師在1992年便觀察龍虎交戰(zhàn)手法對(duì)膽道疾病引起的膽絞痛、胃腸道疾病引起的腹痛、泌尿系結(jié)石引起的絞痛、心絞痛、牙痛等多種痛癥病人的鎮(zhèn)痛效果[18]。其發(fā)現(xiàn)正確的掌握和運(yùn)用傳統(tǒng)針刺手法，有其實(shí)用價(jià)值,值得繼承和發(fā)揚(yáng)。治療痞滿時(shí)老師常規(guī)對(duì)腧穴施以呼吸補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉手法；遇脹滿較甚氣機(jī)壅滯急迫者，則選用四肢根結(jié)處穴施以龍虎交戰(zhàn)手法行氣緩急；遇堵悶較甚氣機(jī)結(jié)而不行者，則選擇腹部局部經(jīng)穴施以赤鳳迎源手法交通左右上下；對(duì)于病程日久病邪較深正氣虛損者，則選擇雙側(cè)天樞及局部腧穴施以蒼龜探穴手法扶正驅(qū)邪。雖然儲(chǔ)老師強(qiáng)調(diào)并善用手法，但從不玄虛手法。老師認(rèn)為蒼龜探穴、赤鳳迎源、龍虎交戰(zhàn)、燒火、透涼等諸多手法雖形色有別，但究其法意則實(shí)同。諸法皆由提插、徐疾、捻轉(zhuǎn)、迎隨等單式手法相互結(jié)合而成，臨床用否、用何種手法當(dāng)視痞滿氣機(jī)狀態(tài)靈活選用。

5 臨證醫(yī)案一則

患者王某，男，54歲，2008年8月20日初診。主訴：腹部臍周脹滿不適2年余。病史：患者于2006年5月13日晚飯后于公園散步時(shí)突覺腹部脹滿、胸悶，患者自覺腹如船撐，脹滿難忍。隨即就診于合肥市第一人民醫(yī)院，行腹部CT、肝功能檢查，均未見明顯異常，查體見腹部膨隆，腹部無壓痛、反跳痛，二便正常。予以香砂益氣丸口服治療(其它不詳)后緩解。后腹脹時(shí)時(shí)反復(fù)，大便不成形，2006年11月10日就診于安醫(yī)一附院，行全消化道鋇餐檢查示：胃竇炎；胃黏膜脫垂。予以匹維溴胺片口服。2周后復(fù)查，諸癥未減，大便略干，舌苔白膩，脈細(xì),予以中藥健脾化濕理氣、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散、枸櫞酸莫沙必利片治療后稍有緩解，但仍反復(fù)。此后患者輾轉(zhuǎn)訪診于各地名醫(yī)大家，多處以健脾除濕、行氣除滿、疏肝解郁等藥，然兩年來，其腹脹未見減輕，反復(fù)發(fā)作，難以投入正常生活工作中，今特至儲(chǔ)老師門診治療?？滔掳Y：腹部臍周處脹滿不適，食后方舒，腹中腸鳴漉漉，失氣不爽。無腹痛，無脹形，按之柔軟，未觸及腫塊。神疲倦怠，面色黯淡，小便自調(diào)，大便日行1次，粘滯不爽，完谷不化，夜寐欠佳，舌淡紅苔少，脈細(xì)弦。輔檢：除病史中輔檢外，腸鏡(2007年4月20日安徽省立醫(yī)院)示：肝曲小息肉,直腸炎；胃鏡(2007年4月21日安徽省立醫(yī)院)示：淺表性胃炎；消化系彩超(2007年11月18日)：膽囊息肉樣病變,肝膽胰脾未見異常。

中醫(yī)診斷：痞滿、脾胃虛弱證。西醫(yī)診斷：功能性腹脹。治法：調(diào)理脾胃、理氣除痞。取穴：足三里、三陰交、天樞、百會(huì)、神庭、中脘、中注、外陵和腹結(jié)。刺灸法：除百會(huì)、神庭、中脘外均取雙側(cè)腧穴；百會(huì)、神庭平補(bǔ)平瀉；足三里、三陰交用提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；天樞用呼吸平補(bǔ)平瀉；中脘、中注、外陵、腹結(jié)用赤鳳迎源手法;足三里、三陰交施用手法后用溫針灸;留針30 min，行針兩次。首次針灸治療后患者自覺腹脹立大減，自述從未如此輕松，竊以為所患即愈，復(fù)診10余次后，患者可適度工作。后勞累即發(fā)，程度較前減輕，針灸則癥減。治療10余年至今，現(xiàn)其脹滿程度漸弱，且范圍漸小至神闕至右側(cè)天樞穴局限范圍內(nèi)。根據(jù)病情變化后腹部局部配穴選用單側(cè)，并先后調(diào)整配伍脾俞、胃俞、豐隆、公孫及章門等穴，余刺灸法同前。日前患者輕微脹滿不適、發(fā)作頻率低，完全正常工作，仍以針灸治療控制病情。

按語：《素問·太陰陽明論》：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……則滿閉塞”[2]。本案患者工作頻繁出差在外，疲于奔波勞累不免飲食不節(jié)、不潔，久之脾胃虛弱，脾胃升降乏力。加之工作壓力甚大，情志不遂，肝失疏泄，以致失司之氣結(jié)于中焦，腸腑之氣壅滯不行故而發(fā)為痞滿。此后患者多方求診，診斷未明，治療不愈，不禁惆悵憂郁。加之方藥多雜而無章，邪未去，正已傷。通過患者職業(yè)特點(diǎn)、生活習(xí)性結(jié)合病史診斷為痞滿脾胃虛弱肝郁證?；颊叱醮螌で筢樉闹委煟瑑?chǔ)老師認(rèn)為,一當(dāng)精簡(jiǎn)取穴，二當(dāng)調(diào)神定志?；诖?，儲(chǔ)老師以調(diào)理脾胃、理氣除痞為治法。選用百會(huì)、神庭以安其神；選用胃經(jīng)下合穴足三里配伍脾經(jīng)三陰交為主穴施以補(bǔ)法健脾強(qiáng)胃。天樞屬胃經(jīng)，為大腸募穴，位于臍旁，處天地交合之際，為升清降濁之樞要，故選用雙側(cè)天樞為主穴以溝通上下，左右同施又防其升降有偏。后又加用脾胃之絡(luò)穴公孫、豐隆相配以和脾胃升降。另增章門、脾俞、胃俞加中脘兩兩俞募相配以增調(diào)理脾胃之效。因患者脹滿范圍縮小，儲(chǔ)老師隨證思和，腹部配穴調(diào)整為單側(cè)，選取右側(cè)腎經(jīng)中注、四滿及外陵。儲(chǔ)老師堅(jiān)信針刺手法的重要性，遠(yuǎn)端及背部腧穴采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉；腹部配穴交替施以呼吸補(bǔ)瀉平補(bǔ)平瀉、赤鳳迎源飛經(jīng)走氣。《金針賦》載:“赤鳳迎源……入針至地，提針至天，候針自搖，復(fù)進(jìn)其元，上下左右，四圍飛旋”[10]。儲(chǔ)老師認(rèn)為,用此法不必玄虛，指出此法針刺先深后淺，結(jié)合提插、捻轉(zhuǎn)、指飛而成?？紤]日久邪深堵悶較重，予用3寸毫針，先將針進(jìn)至地部得氣后將針提至天部針體擺動(dòng)，再至人部得氣后以拇食二指捏針柄，一捻一離， 如展翅飛旋。儲(chǔ)老師認(rèn)為,此法行氣守氣、深淺交通，臨床施用痞滿大減。然而，由于患者追求針刺手法的刺激感，對(duì)于行針時(shí)間、頻率要求較高。其常由學(xué)生盲目刺激，年復(fù)一年不免伐之失度，得不償失?；诖耍窈笾委煯?dāng)規(guī)范手法、施術(shù)有度，另當(dāng)重視手法施用于四肢遠(yuǎn)端根節(jié)腧穴的作用。囑該患者調(diào)暢情志、注意針刺前后禁忌的同時(shí)定期予以影像學(xué)及生化檢查。針刺有效，卻未凈去其邪，幸功亦當(dāng)思變。更賴患者堅(jiān)持不渝，醫(yī)者更當(dāng)精究原機(jī)，智勇追寇，茲以此案，體吾師思慮權(quán)和之良苦！

6 結(jié)語

針灸治病效果肯定、效能有限、效價(jià)優(yōu)異[19]?！昂汀狈仁侵畏?，也是目的，是中醫(yī)治病要達(dá)到的目標(biāo)和價(jià)值所在。痞滿總屬脾胃升降失和，以“和”的思想指導(dǎo)針灸治療痞滿正是中醫(yī)理論最質(zhì)樸的體現(xiàn)，儲(chǔ)老師以此針灸治療痞滿取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)和較好的臨床效果。其經(jīng)驗(yàn)主要概括為“和”字，即辨證論治當(dāng)與人和、選穴配伍當(dāng)權(quán)和、針刺深度強(qiáng)度當(dāng)與邪和、針刺手法當(dāng)與氣機(jī)和。除此之外老師亦強(qiáng)調(diào)灸法及推拿在治療本病的積極作用，有待于進(jìn)一步總結(jié)。老師常言“針灸無效，未得其術(shù)也”，對(duì)于痞滿等病治療經(jīng)驗(yàn)之類老師從不固定某幾證、某幾穴、某幾法之言。老師強(qiáng)調(diào)“規(guī)矩之法在于師，方圓之法在于子弟”，要求針灸臨床當(dāng)師靈素、甲乙、大成等針源，鼓勵(lì)靈活運(yùn)用、隨機(jī)應(yīng)變，做到經(jīng)驗(yàn)規(guī)矩治法之形與臨床思維之神相合，以致和合。