廉小藝 王芳 陳永超 裘潔 戴月

住院分娩是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵措施之一,有效提高農(nóng)村地區(qū)住院分娩率對進(jìn)一步降低我國孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義[1]。2009年原衛(wèi)生部制定《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目管理方案》[2],對不同省(區(qū)、市)農(nóng)業(yè)戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩工作做出要求。2009—2016年中央財(cái)政專項(xiàng)投入226億元,補(bǔ)助農(nóng)村孕產(chǎn)婦7 400萬余人,各省2016年農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率均達(dá)到90%以上[3],達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。為促進(jìn)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助工作常態(tài)化、制度化,2017年4月原國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部出臺《關(guān)于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》[4],將符合條件的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。人社部、財(cái)政部共同印發(fā)《關(guān)于做好2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》[5],要求加大整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的推進(jìn)力度,將農(nóng)村婦女符合條件的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍。2017年11月,揚(yáng)州市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委與民政局共同印發(fā)《關(guān)于印發(fā)＜揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則＞的通知》[6],落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對住院分娩實(shí)行定額報(bào)銷。2018年3月,江蘇省衛(wèi)健委、財(cái)政廳和人社廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接工作的通知》[7]將符合條件農(nóng)村婦女住院分娩醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。SWOT分析法被用于制定企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略和分析競爭對手情況,其應(yīng)用范圍已從企業(yè)戰(zhàn)略管理延伸到各個(gè)領(lǐng)域。在我國,該方法在社區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)院管理、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等方面得到廣泛應(yīng)用[8-14],但在婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域的深入探討相對較少。本研究采取SWOT分析,對停止農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助重大專項(xiàng)后,現(xiàn)行補(bǔ)助方式的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅進(jìn)行系統(tǒng)分析,探索可行性和不足之處,為政府完善農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)研究在中國知網(wǎng)、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫以“農(nóng)村孕產(chǎn)婦”、“住院分娩補(bǔ)助”、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”等為檢索詞進(jìn)行檢索,收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料及相關(guān)政策文件,對涉及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容進(jìn)行梳理和總結(jié)。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研實(shí)地調(diào)研揚(yáng)州市江都區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、婦幼保健院等,對人社醫(yī)保經(jīng)辦人員、衛(wèi)生行政人員、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦人員和農(nóng)村戶籍產(chǎn)婦進(jìn)行訪談。了解農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助工作有關(guān)政策制定、執(zhí)行情況、存在問題、產(chǎn)婦對政策知曉情況、政策調(diào)整前后受益程度、滿意度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及意見、建議等。

1.2 分析方法

采取SWOT分析法,對現(xiàn)場調(diào)研資料進(jìn)行整理,按照優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅4個(gè)維度分別進(jìn)行歸類總結(jié),形成主要觀點(diǎn),最終提出相應(yīng)建議。

2 結(jié)果

2.1 主要做法

2.1.1 政策調(diào)整前江都區(qū)采取由新農(nóng)合承擔(dān)孕產(chǎn)婦住院分娩定額報(bào)銷,并發(fā)放農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助相結(jié)合的方式作為農(nóng)村產(chǎn)婦的分娩保障。2017年住院分娩報(bào)銷執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)300元/人、剖宮產(chǎn)500元/人。補(bǔ)助對象必須是江都區(qū)戶籍且符合計(jì)劃生育政策的住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)500元/人。對江都區(qū)戶籍但在外地住院分娩的產(chǎn)婦,提供相關(guān)資料可有500元/人的補(bǔ)助。

2.1.2 政策調(diào)整后江都區(qū)要求各助產(chǎn)單位停止補(bǔ)助發(fā)放并做好服務(wù)對象的政策解釋工作,對符合要求的參保人員住院分娩實(shí)行定額報(bào)銷。采取“一制兩檔”的方式,個(gè)人年繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)180元/人·年,順產(chǎn)報(bào)銷1 000元,剖宮產(chǎn)1 500元;個(gè)人年繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)300元/人·年,順產(chǎn)報(bào)銷1 500元,剖宮產(chǎn)2 000元。參加新農(nóng)合人員可自愿選擇繳費(fèi)檔次,在一個(gè)年度內(nèi)不得變更。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算。對參保人員長居異地就醫(yī)的需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交居住證、房產(chǎn)證、房屋租賃等材料,住院醫(yī)療費(fèi)用按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策執(zhí)行。

2.2 SWOT分析

2.2.1 優(yōu)勢

2.2.1.1提高了農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助待遇2016年江都區(qū)新農(nóng)合對住院分娩采取定額報(bào)銷300元/人,發(fā)放住院分娩補(bǔ)助500元/人的方式;2017年為順產(chǎn)300元/人、剖宮產(chǎn)500元/人,發(fā)放住院分娩補(bǔ)助500元/人。2018年政策調(diào)整后,繳費(fèi)低檔順產(chǎn)報(bào)銷1 000元、剖宮產(chǎn)報(bào)銷1 500元,繳費(fèi)高檔順產(chǎn)報(bào)銷1 500元、剖宮產(chǎn)報(bào)銷2 000元。即使選擇低檔標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷金額也明顯高于政策調(diào)整前,特別是對于低保、貧困家庭享受的是補(bǔ)助的高檔待遇,其參保費(fèi)是由國家財(cái)政全額資助。報(bào)銷后需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,民政部門會(huì)救助70%左右,因此,較好保障了補(bǔ)助項(xiàng)目停止后,農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率不降低。

2.2.1.2 簡化了產(chǎn)婦獲取補(bǔ)助的流程,提高工作效率由于江蘇省經(jīng)濟(jì)條件較好,很多農(nóng)村孕產(chǎn)婦認(rèn)為補(bǔ)助的500元帶來的經(jīng)濟(jì)上的幫助和激勵(lì)作用較小,且領(lǐng)取補(bǔ)助過程繁瑣,便頻繁出現(xiàn)棄領(lǐng)的情況,由此導(dǎo)致住院分娩補(bǔ)助費(fèi)用管理工作效率不高。政策調(diào)整后采取統(tǒng)一的報(bào)銷方式,優(yōu)化了經(jīng)辦環(huán)節(jié),方便產(chǎn)婦及家屬獲得補(bǔ)助服務(wù),提高了產(chǎn)婦的滿意度;同時(shí)也是現(xiàn)行管理體制下低水平政策銜接向高水平政策整合過渡的過程,避免了經(jīng)辦部門資源浪費(fèi),提升了工作效率和政策的整體績效。

2.2.1.3 加強(qiáng)了政府對補(bǔ)助措施的監(jiān)管,提高了產(chǎn)婦的受益公平性揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補(bǔ)助制度實(shí)施以前,各區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)不同,納入補(bǔ)助范圍的藥品、診療內(nèi)容等方面也存在差異。這些差異不僅增加了監(jiān)管難度,也降低了產(chǎn)婦受益的公平性。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行省基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)藥品、診療和服務(wù)設(shè)施目錄庫之后,針對不同繳費(fèi)檔次人員的自付比例執(zhí)行統(tǒng)一要求,同時(shí)建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),便于信息化考核和管理。

2.2.1.4 提高了資金的使用效率農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助作為國家重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目,其專項(xiàng)補(bǔ)助資金是各級財(cái)政根據(jù)原衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定安排的專項(xiàng)資金[15]。江蘇等東部地區(qū)省份住院分娩率較中、西部地區(qū)高,已基本實(shí)現(xiàn)100%住院分娩,專項(xiàng)資金對鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的實(shí)際作用相對較小。將住院分娩補(bǔ)助納入醫(yī)保體系后,各地可因地制宜,安排針對住院分娩服務(wù)醫(yī)保資金的使用情況,提高了資金使用效率。

2.2.2 劣勢

2.2.2.1 現(xiàn)行方式中剖宮產(chǎn)定額報(bào)銷較高,可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率細(xì)則中規(guī)定,繳費(fèi)低檔人員順產(chǎn)報(bào)銷1 000元,剖宮產(chǎn)1 500元;繳費(fèi)高檔人員順產(chǎn)報(bào)銷1 500元,剖宮產(chǎn)2 000元?？梢妼?shí)行新的報(bào)銷制度后,無論是繳費(fèi)低檔還是高檔,剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)定額報(bào)銷的多,這種政策導(dǎo)向可能會(huì)增加初產(chǎn)婦以及頭胎順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率,造成助產(chǎn)機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物等資源的浪費(fèi)。

2.2.2.2 實(shí)際受保障農(nóng)村孕產(chǎn)婦相對減少政策調(diào)整前,目標(biāo)人群界定較寬泛:凡本地戶籍農(nóng)村人口住院分娩的孕產(chǎn)婦或在本地居住達(dá)3個(gè)月以上的非本地戶籍農(nóng)村孕產(chǎn)婦,均可享受500元/人的住院分娩補(bǔ)助。納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后,對未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村孕產(chǎn)婦,住院分娩就無法獲得相應(yīng)補(bǔ)助,實(shí)際受保障農(nóng)村孕產(chǎn)婦相對減少,中西部地區(qū)則會(huì)更加明顯。

2.2.3 機(jī)遇

2.2.3.1 戶籍制度改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立戶籍制度改革要求各地從養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生等方面完善配套機(jī)制,為切實(shí)促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,我國大力推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作。戶籍制度改革和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,有利于社會(huì)保障體系更加公平,醫(yī)療資源利用更加有效。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助完全納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實(shí)現(xiàn)包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”,是在保障制度改革大背景下確保農(nóng)村孕產(chǎn)婦能夠公平享有分娩醫(yī)療待遇的直接手段[16]。

2.2.3.2 政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)力度逐漸加大2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的通知》[17],要求各省(區(qū)、市)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)院功能定位、醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素,確定本地區(qū)年度控費(fèi)目標(biāo),力爭到2017年底,全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用水平,有利于防止住院分娩費(fèi)用不合理增長。同時(shí),國家醫(yī)療保障局將積極推進(jìn)“三保合一”,醫(yī)保的控費(fèi)效果會(huì)愈加明顯,監(jiān)控作用會(huì)越來越強(qiáng)。更加嚴(yán)格的控費(fèi)要求和逐年增加的醫(yī)?；鹂傤~、報(bào)銷比例,會(huì)更好地減輕農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.4 威脅

2.2.4.1 城鄉(xiāng)生育補(bǔ)助待遇仍存在差距由于城鄉(xiāng)分割、就業(yè)性質(zhì)等條件限制,我國婦女的生育保障呈現(xiàn)覆蓋低、差異大、管理混亂的狀況。參加生育保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)女性,獲得的補(bǔ)助水平遠(yuǎn)高于農(nóng)村女性。政策調(diào)整前,農(nóng)村女性生育保障資金主要來源于農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助與新農(nóng)合報(bào)銷。由于我國的生育保險(xiǎn)制度沒有覆蓋到農(nóng)村,取消住院分娩補(bǔ)助后,農(nóng)村生育婦女只能從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合中得到水平較低的住院分娩費(fèi)用補(bǔ)貼,城鄉(xiāng)生育補(bǔ)助待遇的差距將不利于維護(hù)社會(huì)公平性。

2.2.4.2 江都區(qū)分娩費(fèi)用增速過快盡管醫(yī)保資金總額、報(bào)銷比例在逐年增加,但對于住院分娩費(fèi)用,報(bào)銷比例大約也只占總費(fèi)用的1/3,產(chǎn)婦及家屬未感受到費(fèi)用負(fù)擔(dān)的減輕。主要原因是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證自身發(fā)展,受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象。所以僅僅靠醫(yī)保資金的及時(shí)跟進(jìn)是不夠的,需要加大對助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用的控費(fèi)管理。目前江都區(qū)還沒有具體的限額機(jī)制,缺乏相應(yīng)機(jī)制將不利于完善補(bǔ)助制度。

3 討論與建議

3.1 完善住院分娩補(bǔ)助制度,合理制定分娩費(fèi)用支付水平

2017年我國各級婦幼保健機(jī)構(gòu)總剖宮產(chǎn)率為40.4%[18],而WHO推薦的剖宮產(chǎn)率為10%～15%[19]。同時(shí)我國還面臨著新生育政策下高齡、高危孕產(chǎn)婦比例增多的形勢,加之缺乏對不同分娩方式支付水平的有效區(qū)分,城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率升高趨勢不容忽視。住院分娩是相對基本且路徑明確的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保在完善孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助制度,控制剖宮產(chǎn)率方面應(yīng)發(fā)揮杠桿作用,在支付水平上給予政策導(dǎo)向性,適當(dāng)增加順產(chǎn)報(bào)銷比例,將鼓勵(lì)自然分娩落到實(shí)處,特別是針對初產(chǎn)婦,營造促進(jìn)自然分娩的社會(huì)氛圍。

3.2 嚴(yán)控住院分娩費(fèi)用上漲,適當(dāng)提高醫(yī)保的補(bǔ)償比例

在全面兩孩的政策背景下,孕育二孩將帶來分娩服務(wù)需求的增長,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及技術(shù)的革新,醫(yī)療設(shè)備、藥品的價(jià)格也隨之升高,帶來剖宮產(chǎn)費(fèi)用的快速上漲,平均費(fèi)用約是非剖宮產(chǎn)的1.9倍[20]。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將剖宮產(chǎn)手術(shù)管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容納入考核中,醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握并執(zhí)行剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。人社、衛(wèi)計(jì)部門可組織臨床、婦幼專家對上年度各級醫(yī)院不同分娩方式住院費(fèi)用清單進(jìn)行分析,在此基準(zhǔn)上與財(cái)政部門共同商討,適當(dāng)提高補(bǔ)助比例,降低低收入者的自付比例,確保醫(yī)療保險(xiǎn)的兜底作用,維護(hù)產(chǎn)婦的健康權(quán)益。

3.3 促進(jìn)城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦生育受益公平化,建立農(nóng)村生育保險(xiǎn)制度

我國的生育保險(xiǎn)待遇主要包括生育津貼、帶薪產(chǎn)假和醫(yī)療服務(wù),但現(xiàn)階段我國生育保險(xiǎn)的覆蓋人群主要是城鎮(zhèn)職工。我國多數(shù)農(nóng)村家庭收入相對較低,而分娩期間的支出是一個(gè)家庭的硬性支出,不可避免地會(huì)帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力。建議完善我國生育保險(xiǎn)體系,引入農(nóng)村居民生育保障制度,從補(bǔ)貼、產(chǎn)假和醫(yī)療服務(wù)等方面給予農(nóng)村婦女同等保障,有效降低農(nóng)村婦女的生育風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān),維持我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展和社會(huì)公平。

3.4 健全生育保障相關(guān)法律法規(guī),實(shí)現(xiàn)生育保障法律制度體系化

我國的生育保障立法相對滯后,城鎮(zhèn)企業(yè)職工的生育保險(xiǎn)也只是以1994年12月勞動(dòng)部頒發(fā)的《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》的形式存在的。盡管《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有生育保險(xiǎn)的專章規(guī)定,但仍缺乏相應(yīng)的配套法規(guī)。對于生育保障制度建設(shè)滯后、覆蓋不合理等引發(fā)的與社會(huì)保險(xiǎn)制度協(xié)同性差、城鄉(xiāng)公平性缺失等問題,亟需出臺相關(guān)針對性的法律法規(guī)。通過立法更好地保障農(nóng)村居民生育保障制度的建立,在法制的框架下,對農(nóng)村生育保障主體進(jìn)行權(quán)利、義務(wù)的明晰,使孕產(chǎn)婦真正享受到醫(yī)療保健服務(wù)和生育保障待遇,保護(hù)其生育的合法權(quán)益。