宋宙光

明·王綸《明醫(yī)雜著》云：“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”[1]。 朱丹溪在《格致余論·序》云：“夫假說問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內(nèi)傷。醫(yī)之為書至是始備，醫(yī)之為道至是始明”[2]。李東垣在構(gòu)建脾胃內(nèi)傷學(xué)說時(shí)，獨(dú)創(chuàng)性地提出了 “陰火”理論，并立法制方，首創(chuàng)了“甘溫除大熱”之大法及其代表方補(bǔ)中益氣湯，被后世眾多醫(yī)家推崇并繼承和發(fā)展。在眼科，自古就有“目病多火”的說法，但臨床醫(yī)師要區(qū)分“陽火”和“陰火”，才能不犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

1 陰火的慨念

“陰火”一詞，語出東垣，而陰火理論，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“帝曰：陰虛內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”“夫邪之生也，或生于陰者，或生于陽，其生于陽者，得于風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”[3]。李東垣將內(nèi)傷病和外感病引起的發(fā)熱，區(qū)別為生于陰者為陰火，生于陽者為陽火，這便于把因外感六淫之邪的發(fā)熱和內(nèi)傷飲食勞倦的發(fā)熱鮮明的區(qū)別開來，“陰火”概念自然產(chǎn)生。

2 陰火產(chǎn)生的根本原因和機(jī)制

《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》云：“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元?dú)獠∫?。氣傷臟乃病，臟病則形乃應(yīng)，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨(dú)旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳”[4]。由此可見，中氣不足是陰火產(chǎn)生的根本原因。

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?。既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[5]。由此可見，“脾胃之氣下流”和陰火上沖，是陰火形成的主要機(jī)制。

陰火的特征是：內(nèi)傷之火；下焦之火，元?dú)庵\；因脾胃虛弱、元?dú)獠蛔?。陰火的診斷要點(diǎn)有三：飲食不節(jié)，勞倦所傷或思慮過度，損傷脾胃元?dú)鉃槌Ｒ姴∫?；病程較長，反復(fù)發(fā)作；“陰火上沖”的主癥與脾胃氣虛之兼癥相兼互見。

3 陰火的治法和主方

對于陰火的治療，李東垣首創(chuàng)性的提出了甘溫除大熱法。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》：“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。又云：溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”[5]。主方補(bǔ)中益氣湯：黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)。李氏指出，芪、草、參、術(shù)除熱，當(dāng)歸和血脈，橘皮益氣行氣，升麻、柴胡升氣。“甘溫除大熱”之“大熱”有特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱。筆者結(jié)合補(bǔ)中益氣湯及其方后的加減法，可以得出李東垣內(nèi)傷學(xué)說的治療總則為：補(bǔ)中、升清、瀉陰火，皆補(bǔ)肺氣，滋榮血。

4 后世對陰火理論的發(fā)展

在后世醫(yī)家中，鄭欽安的“陰火”理論是對李東垣的陰火理論的進(jìn)一步補(bǔ)充?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻吩疲骸罢骊柖?，一名相火，一名命門火，一名龍雷火，一名無根火，一名陰火，一名虛火。發(fā)而為病，一名元?dú)獠患{，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖”[6]。鄭氏所謂“陰火”即陰證所生之火，本質(zhì)其實(shí)是真陽，是離位之相火，又稱“假火”，常見的如咽痛、牙痛、舌瘡、眩暈、頭痛、耳鳴（俗話所謂“上火”），看似火熱之象，但色、飲、便、舌、脈全是陰證表現(xiàn)，實(shí)為陰寒偏盛所致虛陽上浮、外越所引起的種種假熱之象，極易被誤認(rèn)作實(shí)火或陰虛火旺，治之當(dāng)以溫陽潛陽為根本大法，切忌苦寒直折，也忌滋陰降火。

李東垣的陰火理論與鄭欽安在陰火理論在側(cè)重點(diǎn)不同，李氏專論后天之本—脾，鄭氏專論先天之本—腎，但對于陰火根于下焦，出于中焦，系于上焦，在本質(zhì)上又不謀而合。當(dāng)代成都火神派代表盧崇漢在《扶陽講記》中指出：“中陽不振導(dǎo)致的發(fā)熱，用補(bǔ)中益氣法就能解決；這種情況不僅要補(bǔ)脾，還要固腎，所以如果在補(bǔ)中益氣湯中加上附子，效果就更好，這樣收功就更快，治療就更徹底”[7]。盧氏認(rèn)為鄭欽安之“陰火”論與李東恒之“陰火”論本質(zhì)皆為腎中之真陽，為坎中離位之“陰火”。

李氏和鄭氏的陰火理論均可以黃元御的 “一氣周流，土疏四維”理論來解釋。黃元御在《四圣心源》論道：“升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣”“火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陽亢”“至于上熱者，此相火之逆也，而方其上熱必有下寒，以水火分離而不交也，見心家之熱，當(dāng)顧及腎家之寒也”[8]。

綜上，筆者可以將陰火分為狹義陰火和廣義陰火，狹義陰火及李東垣之主要與中氣不足相關(guān)的陰火，而廣義之陰火為一切離位之相火。

5 鑒別

5.1 陰火與陰虛火旺的鑒別

“陰火”易與“陰虛火旺”相混淆，陰虛火旺為陰液虧虛，虛火亢旺，陰虛則陽亢并生熱化為虛火。陰虛火旺和實(shí)火亢盛都可以包含于“陽火”之中，而“陰火”根本在于氣虛陽虛。

鄭欽安認(rèn)為：“陽氣過衰，陰氣過盛，勢必上干，而陰中一線之元陽，勢必隨陰氣而上行，便有牙疼、腮腫、耳腫、喉痛之癥，粗工不識，鮮不以為陰虛火旺也”[9]。從傷寒六經(jīng)辨證大概區(qū)分的話，那么陰虛火旺可歸于少陰火化證，實(shí)火亢盛可歸于陽明經(jīng)證或腑證，而陰火則可歸于太陰證，或少陰寒化證或厥陰上熱下寒證范疇。

5.2 陰火和陽火的鑒別

“陰火”是相對于“陽火”而存在的，如無陽火，則陰火則無從談起。李時(shí)珍在《本草綱目》中對陰火和陽火做了鑒別，謂：“諸陽火遇草而炳，得木而燔，可以濕伏，可以水滅。諸陰火不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾。以水折之，則光焰詣天，物窮方止；以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅”[9]。并指出治陰火需用“補(bǔ)土伏火”之法?！渡魅嵛鍟分幸舱f：“凡內(nèi)傷，清氣下陷，陰火在上者，若用寒藥則陽愈陷，火愈熾?；饘じ[出，虛者受之，或目痛，或耳聾，或齒痛，從其虛而攻之也”[10]。

因此，臨床上治火時(shí)必須分清實(shí)火、虛火、陽火、陰火的不同。實(shí)火、陽火當(dāng)瀉，瀉火法以苦寒瀉熱，易于掌握，而虛火、陰火卻不僅不能通過直接的瀉火法取得療效，反而會(huì)使火邪更旺。程杏軒在《醫(yī)述》引用汪寅谷多年臨床體悟：“陽火一清便退，陰火愈清愈起”“治火須分有余、不足。有余之火，其勢猖狂，周流不滯，只以濟(jì)火之藥正治之，其火自退，故其治多易；不足之火，其勢緩澀，凝滯一處，或滯于此，或滯于彼，既不能升，又不能降，須用補(bǔ)劑，使其元?dú)庵芰?，則火因之自散矣。故其治多難。世俗不知有余、不足，一遇火證，概用寒涼正治，火愈拒逆而不能退。因而致死者多矣！”[11]

6 陰火理論在眼科的應(yīng)用

“火性炎上”，雖然臨床常見頭面五官諸疾如紅腫熱痛和發(fā)熱、發(fā)斑、腫塊、充血、出血等癥，但是臨床工作者不要輕易便斷為實(shí)熱陽火或陰虛火旺，還要根據(jù)陰陽辨訣加以判分。如有陰象為憑，這是陰火，若無陰象可驗(yàn)，便是實(shí)火。

古有 “目無寒證”“目為火戶”“目病屬火”之弊論。劉河間有“目病專火”的理論，張景岳有“凡目之病，非火有余，則陰不足”的說法，《證治準(zhǔn)繩》云：“豈知目不因火則不病，能治火者，一句可了”“凡病目者十之六七皆有此患，病源在心肝脾三經(jīng)，總而言之不過一火”[12]?？v觀古今中醫(yī)眼科醫(yī)籍、醫(yī)案、醫(yī)方中，寒涼滋膩藥占十之八九，而溫?zé)嵝ㄋ幉患笆欢?。?dāng)今眼科醫(yī)生寧可“雪上加霜”，不敢“火上澆油”，正如《左傳·昭公二十年》中所述“夫火烈，民望而畏之,故鮮有死焉；水懦弱，民狎之而玩之，則多死焉”[13]。

傅仁宇《審視瑤函·用藥寒熱論》曰：“今之庸者，但見目病，不識癥之虛實(shí)寒熱，辨別氣血，惟用寒涼治之，殊不知寒藥傷胃損血，是標(biāo)未退而本先傷”[14]。張三錫《醫(yī)學(xué)六要》云：“目病多用涼藥，世俗之見也”“苦寒傷胃，四物泥膈，中氣受虧，飲食少而運(yùn)化遲，氣血不生，精華俱耗而目病轉(zhuǎn)甚矣”[15]。黃元御《四圣心源·七竅解》云：“后世庸工，無知妄作，補(bǔ)陰瀉陽，避明趨暗，其輕者遂為盲瞽之子，其重者竟成夭枉之民”“后人不解經(jīng)義，眼科書數(shù)千百部，悉以滋陰涼血，瀉火伐陽，敗其神明”[8]?！恶T氏錦囊·方脈目病合參篇》云：“不知外治忌寒涼，而妄將冷水冷藥挹洗，嘗致昏瞎者有之”[16]。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為“陰火”的眼科疾病并不少見，無論是外障還是內(nèi)障，均可見標(biāo)“火”而本虛，上熱下寒的病機(jī)。《景岳全書》曰：“真寒假熱之病為極多，而真熱假寒之病則僅見耳”[17]。此確是閱歷有得之談，十分有助于指導(dǎo)眼科臨床實(shí)踐。

臨床上見眼病之“火”，無論局部用藥還是全身用藥，既要知不可一味恣用寒涼以清火，又需要分清陽火、陰火，既要有“甘溫除大熱”或者“升陽散火”之思維，也要有溫陽潛陽或者引火下行的思維，方不至于“以生人之道,為殺人之具”。

為醫(yī)者，應(yīng)摒棄溫補(bǔ)派，火神派，溫病派，寒涼派等派系理念之爭，正如鄭欽安所云：“必究其虛實(shí)，相其陰陽，觀其神色，當(dāng)涼則涼，當(dāng)熱則熱”“功夫全在陰陽上打算耳”[18]。當(dāng)代中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中道：“治療眼科疾病，應(yīng)該不離四診，不越六經(jīng)，用藥不可偏寒、偏熱、偏補(bǔ)、偏瀉，認(rèn)癥不得拘泥前代有無癥名，必須辨明病理，隨證施治即可”[19]。

7 陰火理論病案舉隅

[病案1]益氣聰明湯案

張某，女，42歲，工人。因“右眼異物感，視力下降1個(gè)月”就診。患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼異物感，發(fā)紅，視力漸漸下降，伴少許膿性分泌物。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“右眼角膜炎”，予抗生素及營養(yǎng)眼表的滴眼液治療，癥狀未得到明顯控制，遂來我科就診。

?？茩z查：右眼視力0.1，左眼視力1.0。雙眼眼壓Tn。右眼輕度角、結(jié)充血，角膜中央及其上方淺層潰瘍，大小約3 mm×4 mm，色澤淡灰，邊界較清，表面無膿性分泌物，有淺層新生血管從上方侵入潰瘍表面，前房未見明顯異常。左眼未見明顯異常。中醫(yī)四診：身材瘦弱矮小，面無血色，言語低微，脈三部微遲，舌淡白瘦，苔薄白。平素乏力畏寒，納差，腹脹，便秘。不喜飲水，飲則畏涼水。西醫(yī)診斷為“右眼角膜潰瘍”；中醫(yī)診斷為“右眼花翳白陷（中氣不足）”。治療則用?？股匮鬯?，僅用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠，點(diǎn)右眼，每日3次。方用益氣聰明湯加減：黃芪 30 g、黨參30 g、炙甘草 10 g、葛根 30 g、升麻 10 g、蔓荊子 15 g、白芍 10 g、黃柏 10 g、生白術(shù)30 g、烏賊骨15 g，6劑，水煎服。1周后復(fù)診，右眼視力0.6，角、結(jié)膜充血消失，角膜潰瘍面平復(fù)，上皮修復(fù)完整，面積縮小，色澤淡灰?；颊咦允鼍駹顩r明顯改善，眼部異物感消失。脈象同前，因角膜潰瘍修復(fù)良好，角膜上皮完全修復(fù)，故在上方基礎(chǔ)上減去具有收澀作用的烏賊骨，10劑。15 d后再診，右眼癥狀完全消失，視力1.0，角膜表面僅殘余小面積云翳，新生血管大部分消退。囑服補(bǔ)中益氣丸15 d以善后。

按：益氣聰明湯出自《東垣試效方》，由補(bǔ)中益氣湯變化而來，《醫(yī)方集解》云：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。李東垣曰：醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明理也”[20]。

當(dāng)代中醫(yī)前輩何紹奇先生在 《讀書臨證與析疑》[21]中提到自己曾治一女患，左眼珠上有一芝麻大小之凹陷，乃角膜潰瘍，然而素?zé)o經(jīng)驗(yàn)，勉強(qiáng)開出一清熱解毒方，參以菊花、密蒙花之類的眼科套藥，服用幾劑，毫無寸效。之后患者另請眼科王汝順醫(yī)生診治，開以補(bǔ)中益氣湯10劑，患者服藥不到10劑時(shí)，潰瘍已經(jīng)愈合。何老暗想，潰瘍乃炎癥所致，安可用補(bǔ)？故俯首心折求教于王，王說：“潰瘍云云，我所不知，我但知‘陷者升之’四字而已”。

[病案2]潛陽封髓丹案

梁某，女，55歲，退休工人。雙眼干澀異常5年?；颊咦允瞿贻p時(shí)生第2胎之后，全身狀況一直不佳。5年以來，雙眼干澀異常難忍，晚上明顯加重，伴異物感，結(jié)膜輕度充血，畏光難以睜眼，不能久視，嚴(yán)重影響日常生活。曾多次輾轉(zhuǎn)于北京、上海、太原等地就診，局部點(diǎn)藥，口服中、西藥物，針灸、理療、按摩、眼貼等治療，均無明顯改善。曾有醫(yī)生建議其行淚小點(diǎn)栓塞手術(shù)，患者未予采納。平素畏寒，無汗，輕度乏力，脫發(fā)嚴(yán)重，頭重頭悶如裹，納可，口干唇干，但不喜飲水，不能吃涼食及水果，半夜因口干甚，必須起夜飲少許水才能再次入睡，眠差易醒，頸部不適，右側(cè)上肢及下肢發(fā)麻，雙膝關(guān)節(jié)以下寒至骨髓，穿厚褲襪亦不能緩解。雙脈沉細(xì)緩，上魚際，尺微欲絕，舌暗，苔薄而糙。西醫(yī)診斷為“干眼癥”；中醫(yī)診斷為“白澀癥（上熱下寒）”。方選潛陽封髓丹加減：制附子 15 g、砂仁 10 g、生龜甲 10 g、炙甘草 10 g、黃柏10 g、肉桂粉（沖服）3 g，7劑，水煎服。 患者訴從前也有中醫(yī)大夫囑服熱性湯藥，可一旦服用熱性湯藥即出現(xiàn)嚴(yán)重口干、口苦，結(jié)膜充血明顯，故認(rèn)為“虛不受補(bǔ)”，特別叮囑筆者不能開熱藥。經(jīng)筆者認(rèn)真解釋，此方作用正是引火下行，患者才同意服藥。1周后復(fù)診，癥狀無明顯變化，也無“上火”癥狀出現(xiàn)。四診同前，考慮為病重藥輕，故在原方的基礎(chǔ)上加大諸藥用量繼續(xù)溫陽潛陽，又考慮本病為上熱下寒之厥陰病，故加用厥陰頭痛的引經(jīng)藥吳茱萸，全方如下：制附子30 g、砂仁 15 g、生龜甲 15 g、炙甘草15 g、黃柏 10 g、肉桂粉（沖服）3 g、吳茱萸 5 g，10 劑，水煎服?；颊哳^重頭悶如裹，為清陽不升，濁陰不降之故，所以取百會(huì)穴刺絡(luò)放血數(shù)毫升。依《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論篇》之“其高者，因而越之”[3]，于百會(huì)穴刺絡(luò)放血，瀉其濁陰，有利于清陽重布。再診，患者自述放血后，頓時(shí)感覺頭悶頭重癥狀大為緩解，眼睛明顯清亮，服藥后眼部干澀癥狀及全身癥狀均有不同程度減輕。之后，患者多次復(fù)診服藥，均以潛陽封髓丹加減治療2個(gè)月，眼部癥狀改善，已經(jīng)不影響日常生活，全身狀況好轉(zhuǎn)，尤其膝關(guān)節(jié)以下畏寒明顯緩解，睡覺亦無需穿褲襪。

按：此為溫潛法[22]。溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導(dǎo)龍入海，不可濫與清滋之藥。在臨床中，眼科醫(yī)師容易辨別出“上熱下寒證”，但卻對如何清上溫下或引火下行不知所措，不敢處以“甘溫”之藥，實(shí)際上，此為對溫陽藥與清熱藥和潛鎮(zhèn)藥的結(jié)合應(yīng)用不夠熟練?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸胺惨婈帤馍向v諸癥，不必延至脫時(shí)，而始用回陽，務(wù)見機(jī)于早，即以回陽鎮(zhèn)納諸方投之，方不致釀成脫癥之候矣”[5]。筆者認(rèn)為，“虛不受補(bǔ)”的原因，實(shí)為醫(yī)者對表、里、虛、實(shí)、寒、熱之錯(cuò)雜的病情認(rèn)識不夠深刻，治療時(shí)毫無頭緒所致。