蔣小花 盧瑤 張健林 徐君毅

危急值概念首先由美國學者Lundberg于1972年當作“病理生理學功能紊亂”提出，強調(diào)該狀況下，如果不能立即進行有效治療將危及生命[1]。由此而來，危急值指與正常參考范圍偏離較大的檢驗或檢查結(jié)果，當這種異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到醫(yī)技信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。原國家衛(wèi)生部在2011年4月18日下發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中，明確將“臨床危急值報告制度”列為48項條款之一，并作為等級醫(yī)院評審單項否決項[2]。自此，危急值報告制度的執(zhí)行一直受到各家醫(yī)院醫(yī)務部門嚴格監(jiān)管。危急值的快速甄別、審核、發(fā)布、及時接收、處置以及對全流程的質(zhì)量監(jiān)控、分析等是危急值管理的質(zhì)量把控重點，也是醫(yī)院系統(tǒng)信息化管理的目標和方向[3]。

1 背景

1.1 我院傳統(tǒng)的臨床危急值質(zhì)量控制面臨巨大挑戰(zhàn)

我院是一所擁有3個院區(qū)、55個病區(qū)單元、實有床位2 469張、年出院量達9.7萬人次的市級綜合性三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模下，臨床危急值報告體量巨大，以檢驗科為例，2018年2季度共計發(fā)出6 695例危急值報告。傳統(tǒng)的臨床危急值報告流程單純依靠電話方式聯(lián)系患者所屬科室的醫(yī)護人員，醫(yī)務部采用人工抽檢的質(zhì)控管理方式，每個月抽檢各病區(qū)2例～3例危急值。隨著醫(yī)療業(yè)務量逐年遞增的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)臨床危急值報告流程和醫(yī)務部定期質(zhì)控抽檢均顯現(xiàn)出嚴重弊端。醫(yī)技科室漏報、遲報和錯報時有發(fā)生，臨床科室護理人員接到危急值報告后，信息傳達困難，處理時效性滯后，易發(fā)生責任歸屬糾紛。醫(yī)務部門在面對體量巨大的臨床危急值報告時，呈現(xiàn)出監(jiān)管人員短缺，不能進行針對性監(jiān)管，甚至部分時間段內(nèi)監(jiān)管缺失。如何進行有效的臨床危急值報告和質(zhì)控流程改造，提升臨床危急值處理效率，改善臨床危急值質(zhì)控能力，是醫(yī)療管理部門需要面對的重大課題。

1.2 醫(yī)院信息化建設給醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管帶來的契機

為適應大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展需求，我院于2016年正式啟動全面醫(yī)院信息化建設?，F(xiàn)今，各種利用大數(shù)據(jù)進行發(fā)展的領域正在協(xié)助企業(yè)不斷地發(fā)展新業(yè)務，創(chuàng)新運營模式。我院醫(yī)療質(zhì)量管理所涉及的大量醫(yī)療信息符合大數(shù)據(jù)概念要求，臨床危急值管理信息化管理被當做第一批試點。因此，一種全新的危急值信息傳遞流程和數(shù)據(jù)監(jiān)管流程，被嵌入新的醫(yī)療信息系統(tǒng)，新的流程不僅分析和幫助醫(yī)技檢驗人員、臨床醫(yī)護人員對臨床危急值信息處理的行為習慣養(yǎng)成，還要對信息數(shù)據(jù)流向進行實時監(jiān)管和回顧性分析，從而進行全面的改善與優(yōu)化。

2 全面臨床危急值信息化質(zhì)量控制舉措

2.1 臨床危急值雙軌制流程

我院主干系統(tǒng)為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)，經(jīng)與檢驗科的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、放射科醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS）、病理科瑯珈系統(tǒng)等?？葡到y(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，建立信息化臨床危急值報告模塊，并匯集形成監(jiān)控管理界面。我院臨床危急值報告流程采用雙軌制流程。以檢驗科LIS系統(tǒng)為例，系統(tǒng)設定危急值范圍后，可自動判斷危急值，并自動通過HIS系統(tǒng)，在患者所屬科室工作電腦發(fā)布提示信息，直至科室醫(yī)生簽名后關閉提示。此為臨床危急值報告的自動信息化處理流程，完全由信息系統(tǒng)自動化執(zhí)行。

檢驗科醫(yī)師簽發(fā)報告前，再次審核危急值，并將危急值確認推送至消息平臺，在運用信息化自動報警的同時結(jié)合人工電話報告方式一并進行。消息平臺按設計規(guī)則可發(fā)送至具體負責醫(yī)師，也可推送至病區(qū)或科室所有在線醫(yī)師。臨床科室對危急值信息響應有時間限制，消息超時無響應時自動進入閉環(huán)管理機制，系統(tǒng)會對檢驗科醫(yī)師發(fā)出超時提醒，提示檢驗科醫(yī)師通過其他方式聯(lián)系臨床醫(yī)師，一般采用電話方式直接聯(lián)系所屬科室醫(yī)護人員。

自2016年12月新系統(tǒng)上線至今，按雙軌制流程處理臨床危急值報告已超50 000份，信息自醫(yī)技科室傳遞至臨床科室流程零差錯，部分信息傳遞不及時的情況多見于臨床科室護理人員向主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報告不及時。

2.2 科學設定臨床危急值范圍

我國各醫(yī)院各項醫(yī)技報告尚無統(tǒng)一的危急值范圍，各院根據(jù)服務對象的不同而制定不同的危急值項目[4]。我院醫(yī)務部組織臨床科室、醫(yī)技科室專家進行論證，分析不同病種、不同年齡等因素對危急值的不同要求，在既保障充分發(fā)揮危急值的價值，又避免人力資源浪費的基礎上，建立了臨床危急值項目分類標準。例如2016年11月，根據(jù)臨床工作需求和參照國內(nèi)大型醫(yī)院的管理方法， 將“妊娠晚期發(fā)現(xiàn)血管前置”增設為產(chǎn)前超聲科危急值范圍。同時，結(jié)合實際工作需求動態(tài)精簡、修訂危急值范圍。

2.3 嚴格的臨床危急值監(jiān)管和反饋流程

醫(yī)務部按醫(yī)院要求對臨床危急值信息匯報和處理流程進行嚴格監(jiān)管，首先，制定臨床危急值質(zhì)量考核實施細則，使臨床危急值處理與科室績效分配掛鉤。其次，每月召開醫(yī)療質(zhì)控會議，對臨床危急值處理過程發(fā)現(xiàn)的問題進行追蹤和反饋，尤其突出對急危重癥患者的臨床危急值處理追蹤。嚴格反饋控制模式，保證了臨床危急值管理能持續(xù)有效開展。

3 臨床危急值信息化管理的亮點

3.1 持續(xù)深化對醫(yī)院信息化平臺的依托

下一步我院計劃將超時未處理者根據(jù)危急值權(quán)重、時間間隔進行篩選，然后將消息發(fā)送給責任科室主任或質(zhì)控主任進行催辦，以確保對危重患者做出及時、準確的處理，并且將運用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺將門急診危急值以微信消息推送至客戶端。同時，質(zhì)管部門利用信息化管理手段，抓取質(zhì)控危急值全流程各環(huán)節(jié)和時間點，以大幅提高質(zhì)控效率及質(zhì)量。

3.2 提升人才的核心生產(chǎn)力及縮短急救時間窗

在重視搭建信息平臺的同時，同步注重人力核心生產(chǎn)力的建設。放射科技術(shù)組在院領導和科主任的引領下，與質(zhì)量管理部門共同探討具體實施方案：技師在完成本職攝片工作之余，通過外出進修深造、定期科內(nèi)業(yè)務培訓、自我鉆研學習等多途徑提升閱片水平，在為患者攝片檢查過程中即時識別出臨床醫(yī)師未考慮到的危急值（例如肺栓塞），技師第一時間通知放射科醫(yī)師審閱該片，此舉大幅縮短患者急救時間窗，使患者得到及時救治，對患者的預后有著重要的意義。同時，我院也將該方法推廣至其他醫(yī)技科室，如心電診斷科，以推動技師在為患者進行檢查過程中第一時間準確甄別出危急值。

3.3 信息化管理的同時 “線下質(zhì)控”不能松懈

醫(yī)務部質(zhì)管科定期抽查臨床科室急危重癥患者、特殊上報患者、48小時重返ICU患者、非計劃再次手術(shù)患者和住院超30天患者，核查醫(yī)技科室報告危急值有無存在誤判、漏報或遲報。核查臨床科室對危急值處理全流程各環(huán)節(jié)、各節(jié)點的登記、處置、醫(yī)囑以及分析記錄是否及時、準確。

3.4 臨床危急值信息化管理的持續(xù)改進

初期，醫(yī)療質(zhì)量管理部門通過崗前培訓、專題培訓、考核等多種形式加強對全院醫(yī)務人員的教育培訓，使醫(yī)務人員掌握危急值的報告、審核、接收、處置等流程。其后實行監(jiān)督檢查，經(jīng)多種檢查渠道發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，統(tǒng)計缺陷率，制定整改措施并督導責任科室實施，情節(jié)嚴重者予以績效扣罰，運用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，優(yōu)化危急值報告流程及處理制度[5]。

4 臨床危急值信息化管理的成效體會

4.1 提高醫(yī)療質(zhì)量的同時又節(jié)余了人力經(jīng)費成本

危急值實時檢測系統(tǒng)能自動識別和警示LIS中的危急值，使檢驗人員避免通過人工方式從龐雜的數(shù)據(jù)中尋找危急值的弊端[6]，減少了人工識別危急值的缺漏，可迅速發(fā)現(xiàn)危急值并立即復核確認和回報，提高了危急值回報率，節(jié)約了人力經(jīng)費成本。

4.2 患者病情處置更加及時

全院醫(yī)務人員對危急值重視度明顯提高，危急值各個環(huán)節(jié)銜接有序，使臨床醫(yī)師及時獲得檢驗檢查危急值結(jié)果并積極處置。以2018年第3季度為例，運用信息化危急值管理平臺結(jié)合病歷系統(tǒng)，抽查危急值459例，危急值及時處置率達99.39%，規(guī)范書寫危急值病程記錄及時率達98.16%。

5 未來對臨床危急值質(zhì)量控制的推進計劃

以信息化為依托，促進以我院為牽頭醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)1所三級醫(yī)院、4所二級醫(yī)院、6所醫(yī)療衛(wèi)生服務中心實現(xiàn)危急值同質(zhì)化管理。運用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，實現(xiàn)危急值以企業(yè)微信消息推送至具體負責科室責任醫(yī)師，同時以恰當?shù)姆绞綄㈤T急診患者危急值推送到綁定就診卡的手機客戶端。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線[7]，是醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力。不斷提升醫(yī)院信息化水平以實現(xiàn)危急值全流程質(zhì)量管理和質(zhì)量缺陷的可溯源性，有利于醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量品牌和患者卓越就醫(yī)體驗的打造。