楊婷婷 馬麗平 陳曄 梅宇欣

社會辦醫(yī)院是指除公立醫(yī)院外的、由企事業(yè)組織、社會團體及其他社會組織和個人，利用非國家財政性經(jīng)費舉辦或參與舉辦的醫(yī)院[1]。隨著我國經(jīng)濟的快速繁榮，為滿足廣大人民群眾日益增長的健康需求，自20世紀80年代始，我國逐漸放開了醫(yī)療服務市場準入條件，社會辦醫(yī)院得到了迅猛發(fā)展。截至2017年底，全國共有社會辦醫(yī)療機構(gòu)44.8萬家，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的46.3%，其中社會辦醫(yī)院1.8萬家，占全國醫(yī)院總數(shù)的60%；從服務量來看，社會辦醫(yī)院的總診療人次為4.9億，與2013年相比，增長了69%，占全國醫(yī)院總診療人次的14.25%[2]。社會辦醫(yī)院作為公立醫(yī)院的有效補充，已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中重要的組成部分，其醫(yī)療質(zhì)量與安全水平直接關(guān)系到廣大人民群眾的健康狀況與社會福祉。為了解北京市二級社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系現(xiàn)狀，探討其醫(yī)療管理中存在的問題和面臨的困難，本研究抽取北京市3所社會辦醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研，調(diào)研方法包括問卷調(diào)查、關(guān)鍵人員訪談等形式，調(diào)研內(nèi)容包括醫(yī)院的基本情況、醫(yī)療質(zhì)量管理體系情況等，根據(jù)調(diào)研結(jié)果，分析醫(yī)院管理體系中存在的問題，為醫(yī)院進一步構(gòu)建科學、有效的醫(yī)療管理體系提出合理可行的建議。

1 2016年北京市3所二級社會辦醫(yī)院基本情況

醫(yī)院基本情況包括：醫(yī)院等級、專業(yè)、性質(zhì)、醫(yī)院成立時間、2016年實際開放床位數(shù)、注冊資金、臨床科室數(shù)量、2016年員工總數(shù)以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、執(zhí)業(yè)護士數(shù)量、醫(yī)師和護士離職率等。

醫(yī)院基本情況中主要項目的界定及計算方法：①醫(yī)院等級：按照《醫(yī)院分級管理標準》，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門組織專家對醫(yī)院進行評審確定的，共分為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等。②專業(yè)：按照醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍屬于綜合或者?？苿澐?，專科醫(yī)院又按照?？铺亻L歸類確定。③性質(zhì)：按照醫(yī)院的屬性確定。2000年7月，原國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局、財政部、國家計委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]233號）中指出：“非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務項目等。營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)?！雹?016年醫(yī)師離職率計算方法:（2016年離職專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量/2016年專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量-2016年離職專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量+2016年新入職專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量）×100%。⑤2016年護士離職率計算方法:（2016年離職護士數(shù)量/2016年注冊護士數(shù)量-2016年離職護士數(shù)量+2016年新入職護士數(shù)量）×100%。根據(jù)上述項目的界定及計算方法進行統(tǒng)計后，2016年北京市3所二級社會辦醫(yī)院基本情況見表1。

2 3所醫(yī)院醫(yī)療管理現(xiàn)狀

2.1 內(nèi)部管理情況

2.1.1 組織架構(gòu)基本健全

3所醫(yī)院均構(gòu)建了三級醫(yī)療質(zhì)量管理的組織架構(gòu)，即院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院質(zhì)量控制的職能部門和科室質(zhì)量控制小組。3所醫(yī)院院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主任委員均為醫(yī)院內(nèi)負責醫(yī)療質(zhì)量的院長或副院長，由醫(yī)院最高行政領(lǐng)導主抓質(zhì)量管理工作。院級醫(yī)療質(zhì)量委員會的職責包括：制定年度質(zhì)量工作計劃，采取質(zhì)量例會制度，形成質(zhì)量文件，層層落實責任，進行質(zhì)量檢查，每年召開4次～12次的質(zhì)量與安全會議等。A醫(yī)院和C醫(yī)院將質(zhì)量控制的職能部門設(shè)在醫(yī)務科，B醫(yī)院設(shè)在質(zhì)量管理辦公室。其中，專職從事醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的人員數(shù)量為2人～7人，專業(yè)背景包括臨床醫(yī)學、醫(yī)院管理、護理學、公共衛(wèi)生或預防醫(yī)學等，具體情況詳見表2。職能部門的主要職責包括每年開展2次～12次的醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查評估，并培訓指導業(yè)務科室2次～12次?？剖屹|(zhì)量控制小組由科主任、護士長、責任醫(yī)師、責任護士等3人～4人組成，負責開展每年至少12次的科室內(nèi)部質(zhì)量檢查，召開每年至少12次的質(zhì)量改進會議，開展質(zhì)量與安全管理培訓和每年至少12次的質(zhì)量與安全指標分析等工作。

2.1.2 引入質(zhì)量標準體系

A醫(yī)院自2011年至今一直使用國際標準化組織（International Organization for Standardization, ISO）9000族質(zhì)量標準體系進行質(zhì)量管理的認證。醫(yī)院聘請專業(yè)的質(zhì)量認證公司對全院人員進行ISO9000質(zhì)量標準的培訓，認證公司依照標準對醫(yī)院每年進行2次審核，每2年更換1次報表。B醫(yī)院主要應用美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（joint commission international, JCI）和我國醫(yī)院等級評審質(zhì)量體系標準對醫(yī)院進行管理。2010年、2013年和2016年，醫(yī)院分別通過了JCI認證和2次復審。醫(yī)院根據(jù)等級醫(yī)院評審和JCI指標制定了該院的質(zhì)量監(jiān)測指標，其中包括院級指標27項，部門級38項，科室級111項。C醫(yī)院遵循國家評審標準管理體系進行質(zhì)量管理，醫(yī)院所有的醫(yī)療標準，如臨床路徑、護理標準、院感標準、病歷標準等均依照中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院下發(fā)的標準執(zhí)行。

2.1.3 質(zhì)量管理持續(xù)改進

3所醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督評價方面均遵循了戴明環(huán)（Plan Do Check Action, PDCA）循環(huán)理論，三級質(zhì)控組織各屢其職，通過開展針對各自領(lǐng)域的定期檢查，召開例會與日常巡查相結(jié)合的方式，發(fā)現(xiàn)工作中存在的質(zhì)量管理問題，并能夠運用PDCA、品管圈(quality control circle, QCC)等質(zhì)量管理工具進行分析，進行持續(xù)整改。

3所醫(yī)院均開展了臨床路徑管理，2016年A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院的臨床路徑管理率分別為30%、39%、36%。A醫(yī)院將病歷質(zhì)控作為質(zhì)量持續(xù)改進的一項重點工作，2017年醫(yī)院重點對醫(yī)療文書質(zhì)量進行了評估。B醫(yī)院將年度質(zhì)量計劃的所有項目都細化成指標，各專業(yè)委員會負責對各科室的質(zhì)量監(jiān)控指標進行收集、討論分析和反饋，最終形成PDCA循環(huán)，促進科室質(zhì)量的不斷改進。醫(yī)院如果發(fā)生1、2級警訊事件，醫(yī)院會啟動質(zhì)管辦和科室參與的根本原因分析，找到原因，杜絕此類事件的再次發(fā)生。醫(yī)院從2007年開始開展了不良事件上報工作，2013年開始采用信息系統(tǒng)進行上報和管理。醫(yī)院正在建立非處罰性的、人人參與的不良事件上報的醫(yī)院文化。目前員工每上報一個事件獎勵20元。上報事件的數(shù)量逐年增長，2016年達到901起。上報范圍包括藥物、輸血、麻醉、感染、醫(yī)療、護理、管路、設(shè)備設(shè)施、信息等方面。C醫(yī)院通過項目管理的方式督促員工主動進行醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。項目可以由普通員工發(fā)起，按照醫(yī)療、護理、管理領(lǐng)域分類，內(nèi)容涉及醫(yī)院學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、客戶員工感受、醫(yī)院管理等，項目經(jīng)過評審合格后可以獲得一定的項目經(jīng)費，員工在項目開展過程中充分利用海恩法則、奶酪原理、根本原因分析、PDCA等醫(yī)院管理理論和工具，解決實際問題。醫(yī)院每年用于項目管理的經(jīng)費約為幾十萬元。通過項目管理的開展，充分發(fā)揮了員工的主人翁精神，不斷改進業(yè)務工作中出現(xiàn)的問題，實現(xiàn)了管理的持續(xù)改進。

表1 2016年北京市3所二級社會辦醫(yī)院基本情況

表2 北京市3所二級社會辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門人員組成情況

2.1.4 信息化發(fā)展水平不均衡

A醫(yī)院、B醫(yī)院均具備醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，B醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相對完備，信息系統(tǒng)級別達到了醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會（Healthcare Information and Management Systems Society, HIMSS）3級水平，院感的信息系統(tǒng)于2017年上線，其他專業(yè)的質(zhì)量數(shù)據(jù)收集仍為半手工式，需要員工填寫表格。處理后的數(shù)據(jù)由質(zhì)控科通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)反饋給各科室。A醫(yī)院因近年來的發(fā)展戰(zhàn)略以運營為主，信息化建設(shè)資金投入不足，只是選擇性的安裝上線了一些系統(tǒng)，但是種類不全面，模塊不完整，不能將數(shù)據(jù)進行自動分析、反饋，信息系統(tǒng)尚不能輔助醫(yī)院的質(zhì)量管理工作。C醫(yī)院由于近5年來在信息化建設(shè)方面只投入了100多萬元資金，目前尚未建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院2017年投資800萬元進行信息化全面升級改造。

2.1.5 質(zhì)量管理結(jié)果與績效評價相結(jié)合

A醫(yī)院所屬集團將其管轄的各醫(yī)院質(zhì)量管理的結(jié)果與績效考核相掛鉤，制定獎懲措施。集團公司對于全年考核得分前3名的醫(yī)院分別給予一、二、三等優(yōu)秀質(zhì)量獎，獎金最高達6萬元。對于得分排名倒數(shù)的醫(yī)院將受到扣除院長年底70%績效工資甚至免職的處罰。獲獎醫(yī)院將對質(zhì)量管理委員會各成員履職情況和在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中取得突出成績的員工進行獎勵。B醫(yī)院將質(zhì)量管理的結(jié)果納入了員工績效，但比例較低，僅占員工工資總額的1%。質(zhì)量管理的獎勵主要通過項目評比的方式實現(xiàn)。集團每年會組織質(zhì)量管理相關(guān)的評比活動，最高獎勵6萬元。2015年醫(yī)院共獲得13項獎勵。

2.1.6 人員培訓形式多樣

A醫(yī)院員工培訓的重點是標準化操作技術(shù)規(guī)范，45歲以內(nèi)的醫(yī)生、40歲以內(nèi)的護士每年都要參加三基考試，合格人員給予績效獎勵。醫(yī)院尚未開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目。B醫(yī)院為每名員工制定發(fā)展規(guī)劃，按照要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。每年由醫(yī)院質(zhì)管部和人力資源部組織的醫(yī)療質(zhì)量管理工具應用等培訓的次數(shù)高達上百次。C醫(yī)院采用管理集訓班、實地參觀大型企業(yè)技術(shù)操作流水線、定期座談等方式開展質(zhì)量管理培訓，同時以晨讀、讀書會、參觀博物館、舉辦瑜伽班等形式加強醫(yī)學人文教育，強化醫(yī)院文化建設(shè)。

2.2 外部監(jiān)管情況

在外部監(jiān)管方面，3所醫(yī)院均主要接受來自衛(wèi)生監(jiān)督和上級衛(wèi)生健康行政部門的檢查、監(jiān)管。區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督中心的監(jiān)管內(nèi)容包括醫(yī)院執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)、院感、醫(yī)療器械消毒管理、放射防護、污水排放處理、一次性耗材、藥品經(jīng)營渠道管理等。頻率大概每年3次。針對非法執(zhí)業(yè)問題，衛(wèi)生監(jiān)督中心發(fā)現(xiàn)1例給予醫(yī)院5 000元的經(jīng)濟處罰，發(fā)現(xiàn)2例及以上即對醫(yī)院采取停業(yè)整頓的處罰。區(qū)衛(wèi)生健康委員會監(jiān)管的內(nèi)容包括醫(yī)院執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量安全、第三四類醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療糾紛等。A醫(yī)院所屬的集團公司為上市公司，如果出現(xiàn)國家行政執(zhí)法部門公布的醫(yī)院負面行政處罰，上市公司將面臨被摘牌的風險。因此，集團嚴格行業(yè)規(guī)范管理，對質(zhì)量管理工作常抓不懈。B醫(yī)院在專科質(zhì)量管理方面接受北京市各質(zhì)控中心的質(zhì)量監(jiān)管，通過率較高。

3 3所醫(yī)院醫(yī)療管理體系中存在的問題

3.1 技術(shù)人員流動性大

調(diào)研中院方領(lǐng)導表示：由于社會辦醫(yī)院與公立醫(yī)院在人員職稱晉升、高級人才福利待遇等方面存在一定的差距，導致近年來出現(xiàn)了成熟人才流失的問題。一些低年資醫(yī)師、護士等專業(yè)技術(shù)人員在醫(yī)院經(jīng)過4年～5年的業(yè)務培養(yǎng)獲得一定的職稱后，跳槽至公立醫(yī)院，以謀求更好的個人發(fā)展空間。A醫(yī)院、B醫(yī)院和C醫(yī)院2016年醫(yī)師離職率分別為27.78%、14.98%、7.18%；護士離職率分別為30.43%、19.47%、32.38%。成熟技術(shù)人員的流失給醫(yī)院管理帶來了困難，增加了業(yè)務開展和管理培訓的成本，也為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了弊端。

3.2 質(zhì)量管理專業(yè)人才匱乏

A醫(yī)院、B醫(yī)院和C醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作人員數(shù)量分別為6名、2名、7名，醫(yī)療質(zhì)量管理專職人員的專業(yè)背景包括醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生或預防醫(yī)學、護理學等。A醫(yī)院和C醫(yī)院具有醫(yī)院管理專業(yè)背景的人員占部門人員總數(shù)比例分別為33.33%和14.29%，B醫(yī)院質(zhì)量管理部門的工作人員中沒有醫(yī)院管理專業(yè)背景人員。3所醫(yī)院的質(zhì)管人員接受的專業(yè)、系統(tǒng)培訓數(shù)量并不多，醫(yī)院所有員工接受的全面質(zhì)量管理的培訓也非常有限。

3.3 信息化發(fā)展水平滯后

醫(yī)院信息化建設(shè)需要投入大量的資金，A醫(yī)院目前處于穩(wěn)步運營積累財富階段，在信息化建設(shè)方面投入不足，導致信息化水平滯后，目前還不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析和反饋，系統(tǒng)不能輔助醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。另一方面，目前在醫(yī)院就診的患者數(shù)量少，住院患者的病案信息由工作人員手工操作就能滿足職能科室需求，信息化能夠帶來的規(guī)模效應尚不明顯。

3.4 醫(yī)療質(zhì)量管控措施不完善

3家醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作中除了應用傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、指標監(jiān)測等方法，也能夠應用PDCA、QCC等質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量的持續(xù)改進。但是臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、全面質(zhì)量管理等現(xiàn)代化的質(zhì)量控制方法和手段應用并不完善，A醫(yī)院、B醫(yī)院和C醫(yī)院2016年臨床路徑開展率分別為30%、39%和36%。單病種質(zhì)量控制、全面質(zhì)量管理等理論與實踐運用都未開展。質(zhì)量管理工具的應用除了B醫(yī)院能夠用到PDCA、QCC、根本原因分析、災害脆弱性分析（Federal Emergency Management Agency, HVA）、失效模式與效應分析（potential failure mode and effect criticality analysis,FEMA）這5種，A和C醫(yī)院在實踐工作中只運用了PDCA、QCC這2種。

4 討論與建議

4.1 構(gòu)建人才保障體系

人才的數(shù)量與質(zhì)量是社會辦醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵要素之一[3]。鑒于社會辦醫(yī)院技術(shù)類員工的離職率偏高，并且引入低端人才較多的現(xiàn)狀，醫(yī)院要構(gòu)建人才保障體系，在引進人才的同時留住人才。一方面，通過拓寬渠道積極引進專業(yè)技術(shù)精湛的優(yōu)秀人才，并予以重視，加快培養(yǎng)。另一方面，醫(yī)院要建立科學的薪酬體系和公平、合理的績效考核制度，注重科研項目創(chuàng)新，構(gòu)建員工創(chuàng)新激勵機制[4]；注重員工職業(yè)生涯規(guī)劃，加強繼續(xù)教育和專業(yè)化培訓，加強企業(yè)文化建設(shè)，營造適合人才發(fā)展的環(huán)境，加強人才梯隊建設(shè)，充分發(fā)揮員工的工作積極性和主人翁意識。主動尋求與醫(yī)藥類大學合作的機會，聘請大學教授為員工授課，定期派專家到醫(yī)院指導醫(yī)療、教學和科研工作，并對醫(yī)院提供知識、技術(shù)、人才和品牌等方面的支持，鼓勵更多醫(yī)院內(nèi)資深專家成為研究生導師，培育優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人才，豐富醫(yī)院的人才儲備[5]。通過有效的激勵措施，逐步解決社會辦醫(yī)院人才缺乏和人才流失的難題。

4.2 加強專業(yè)質(zhì)管人員配置及培訓

社會辦醫(yī)院因規(guī)模偏小，運營壓力相對較大，職能部門高度濃縮，具有專業(yè)背景的專職質(zhì)管人員配備率較低。面對這種狀況，醫(yī)院領(lǐng)導應高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，充分認識到質(zhì)量管理水平對于醫(yī)院效益和品牌提升的重要性，制定相應的配置標準，并且給予一定的經(jīng)費保障。同時，加大對醫(yī)院質(zhì)管人員的繼續(xù)教育經(jīng)費支持，為此類人員提供參加理論和實踐學習的培訓機會，加強對外交流。此外，應開展針對全體職工的質(zhì)量管理知識培訓，樹立全面質(zhì)量管理的理念和意識，有效提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

4.3 加強信息化建設(shè)

習近平總書記在黨的十九大報告中強調(diào)，實施健康中國戰(zhàn)略，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。李克強總理指出，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”促進重點民生領(lǐng)域改善潛力巨大，要注重用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等提升監(jiān)管效能。建設(shè)高效先進的醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院走向現(xiàn)代化管理的必然選擇。社會辦醫(yī)院信息化建設(shè)落后的原因多為醫(yī)院領(lǐng)導不愿意為信息化建設(shè)掏腰包，認為這不是合理的投資，因而使得醫(yī)院信息化建設(shè)中缺少大量的資金投入和先進的技術(shù)支撐[6]。建議政府加大對社會辦醫(yī)院信息化建設(shè)的政策及資金扶持力度，給予社會辦醫(yī)院與公立醫(yī)院同等的待遇，將其納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)的范圍內(nèi)，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，資源共享。同時，社會辦醫(yī)院的管理者要提高信息化意識，爭取資金投入，努力構(gòu)建醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)和平臺，有效簡化工作流程，規(guī)范醫(yī)院管理模式，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和服務水平。

4.4 運用多元化的醫(yī)療質(zhì)量管控措施

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[7]中提到：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療”，“醫(yī)療機構(gòu)應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價”和“醫(yī)療機構(gòu)應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作”。由此可見，國家衛(wèi)生健康行政部門要求醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管控工作中運用現(xiàn)代化、科學、有效的管理方法和技術(shù)手段，以達到全面精細化管理。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2017年第一季度，全國近7 000家公立醫(yī)院開展了臨床路徑管理工作，占全國公立醫(yī)院的88.5%。建議社會辦醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管控工作中充分利用臨床路徑、全面質(zhì)量管理、單病種質(zhì)量控制、疾病診斷相關(guān)分組績效評價等科學方法，并且熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，使得醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量、安全和效率得到進一步保障和提升。