賈巖 綜述 佟仲生 審校

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美等許多國家是女性惡性腫瘤相關(guān)性死亡的主要原因［1-2］。70%～80%乳腺癌為雌激素受體（estrogen receptors，ER）陽性表達，內(nèi)分泌治療已成為激素敏感型（hormone-sensitive）乳腺癌的主要并且有效的治療方式，是與手術(shù)、化療、放療并駕齊驅(qū)的重要治療手段。然而目前內(nèi)分泌治療耐藥機制尚未闡明，現(xiàn)今的研究主要集中在乳腺癌異質(zhì)性、ER突變或缺失、生長因子信號通路交互作用、RNA 異常調(diào)控等方面。激素受體陽性乳腺癌患者的耐藥主要分為原發(fā)性耐藥（de novoresistance）和繼發(fā)性耐藥（acquired resistance）兩類［1］。ER 表達缺失被認為是原發(fā)性耐藥的主要機制，造成ER 表達缺失的原因包括ER 啟動子CpG島異常甲基化、組蛋白去乙?；?；缺氧；表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）或人類EGFR-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）過表達；MAPKs 過度活化；p53 和pRb2/p130 的參與等［3］。繼發(fā)性耐藥的精確生物學(xué)機制尚不清楚，可能與對乳腺癌信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及分子如何影響細胞增殖、存活和死亡，以及其對雌激素介導(dǎo)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)等機制的認識有關(guān)。繼發(fā)性耐藥基于某個特異性基因調(diào)控改變的可能性較小，而是多種機制共同作用的結(jié)果［4］。因此，本文將對激素受體陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機制的研究進展進行綜述。

1 內(nèi)分泌治療耐藥的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)控異常

ER信號通路與其他受體通路的交互作用是重要的內(nèi)分泌治療耐藥機制之一，逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療耐藥的思路之一是阻斷雌激素信號通路及其他過度激活的信號通路。對EGFR 或HER-2過表達的他莫昔芬耐藥乳腺癌，聯(lián)合使用他莫昔芬和生長因子受體激酶抑制劑（receptor kinase inhibitor，RKI）也是主要的治療思路之一。此外，受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）、EGFR、HER-2、胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor 1，IGF1R）、成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptors，F(xiàn)GFR）等異常表達，PI3K/PTEN/AKT/mTOR 信號通路和NF-κB信號通路等異常激活可能參與耐藥［5］。

HER-2 參與內(nèi)分泌治療耐藥，研究發(fā)現(xiàn)他莫昔芬耐藥細胞過表達HER-2，應(yīng)用他莫昔芬治療后細胞仍有惡性增殖，提示HER-2 與ERα 存在交互作用［6］。另有研究發(fā)現(xiàn)，HER-2表達時乳腺癌擴增性抗原1（amplified in breast cancer 1，AIB1）作為ERα共調(diào)節(jié)因子，其表達升高與他莫昔芬耐藥相關(guān)［7］。YBX1過表達的乳腺癌細胞對他莫昔芬和氟維司群耐藥，與ER降低和HER-2升高有關(guān)，他莫昔芬治療可增加YBX1 結(jié)合于HER-2 啟動子區(qū)的能力、誘導(dǎo)HER-2轉(zhuǎn)錄活化和表達增加［8］。

精氨酸N-甲基轉(zhuǎn)移酶2（protein arginine N-methyltransferase 2，PRMT2）是ERα共調(diào)節(jié)因子，與ERα66相互作用并具有抑制乳腺癌細胞增殖的能力。Shen等［9］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用他莫昔芬處理細胞后PRMT2 表達降低、ERα36表達升高并介導(dǎo)他莫昔芬耐藥，而PRMT2直接結(jié)合ERα36 且抑制其活性，阻滯PI3K/AKT 和MAPK/ERK 信號通路，可逆轉(zhuǎn)他莫昔芬耐藥。Shimoda等［10］發(fā)現(xiàn)，天冬氨酸-β-羥化酶（aspartate-β-hydroxylase，ASPH）與內(nèi)分泌治療敏感性有關(guān)，他莫昔芬耐藥乳腺癌細胞中的ASPH 表達上調(diào)，并通過MAPK和PI3K信號通路參與耐藥調(diào)控。

研究發(fā)現(xiàn)，ER 陽性乳腺癌存在功能性的受體絡(luò)氨酸激酶RET 信號通路活性，對內(nèi)分泌治療敏感的乳腺癌往往缺乏RET 配體，但其對啟動內(nèi)分泌治療耐藥是必需的，GDNF作為RET配體可引起內(nèi)分泌治療耐藥［11］。另有研究發(fā)現(xiàn)，ER 陽性乳腺癌中雌激素直接啟動C端Src激酶（C-terminal Src kinase，CSK）表達，激活p21 蛋白活化激酶2（p21-activated kinase 2，PAK2），引起雌激素非依賴性生長，PAK2 過表達的ER 陽性乳腺癌與內(nèi)分泌治療耐藥和預(yù)后不良相關(guān)。該研究對耐藥細胞使用PAK2抑制劑與ER拮抗劑可協(xié)同抑制乳腺癌生長［12］。Liang 等［13］發(fā)現(xiàn)，4-OH-他莫昔芬處理MCF-7 細胞后，黑色素瘤細胞黏附分子（melanoma cell adhesion molecule，MCAM）在他莫昔芬耐藥的MCF-7-Tam-R 細胞中表達升高，并且MCAM通過激活A(yù)KT信號通路、誘導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、促進他莫昔芬耐藥。

2 內(nèi)分泌藥物耐藥的遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)改變

2.1 遺傳學(xué)改變

雌激素受體1（estrogen receptor 1，ESR1）的配體結(jié)合域的體細胞突變可引起乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥。E380Q 作為ESR1 的突變，與雌二醇（estradiol，E2）超敏反應(yīng)、DNA結(jié)合于雌激素反應(yīng)元件能力增加以及E2 非依賴的組成型反式激活的活性相關(guān)。Takeshita 等［14］對62 例患者的腫瘤組織及無漿細胞DNA（plasma cell-free DNA，cfDNA）進行ESR1 突變（E380Q、Y537S、Y537N、Y537C 和D538G）檢測，發(fā)現(xiàn)晚期乳腺癌患者中21%有ESR1 突變，突變發(fā)生率E380Q 為16%，Y537S 為41.6%，D538G、Y537N 和Y537C 為33.3%，部分樣本檢測到ESR1 雙重突變或三重突變。而針對突變的新抗雌激素（antiestrogens，AE）被發(fā)現(xiàn)具有抑制乳腺癌細胞增殖的能力，對野生型和Y537S、D538G突變型均具有作用［15］。

胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor 1，IGF1）是乳腺發(fā)育和腫瘤發(fā)生的重要調(diào)節(jié)因子，ESR1突變細胞中IGF1和ERα存在交互作用。Li等［16］通過基因編輯使MCF-7 和T47D 細胞系具有ESR1 突變（Y537S 和D538G），突變細胞顯示出IGF 信號激活，IGF1 對生長刺激更敏感。在突變細胞中聯(lián)合應(yīng)用IGF1 受體抑制劑（OSI-906）和氟維司群可以協(xié)同抑制腫瘤細胞生長。Martin 等［17］首次報道ESR1Y537C和ESR1Y537S 突變的存在，并發(fā)現(xiàn)細胞在長期雌激素剝奪后仍具有內(nèi)分泌藥物耐藥性，這種天然存在的ESR1突變，為今后乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機制的基礎(chǔ)研究提供重要的研究模型。

種系遺傳變異可以影響乳腺癌患病風(fēng)險及治療結(jié)局，SNP 改變（如ZNF423 SNP 降低和CTSO SNP 增加）與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。ER陽性乳腺癌CTSO通過調(diào)控ZNF423 和BRCA1 水平，影響他莫昔芬療效，對于具有他莫昔芬耐藥相關(guān)的SNP（CTSO 和ZNF423）乳腺癌患者，PARP 抑制劑可逆轉(zhuǎn)他莫昔芬耐藥［18］。

2.2 表觀遺傳學(xué)調(diào)控

非編碼RNA（non-coding RNA，ncRNA）包括微小RNA（microRNA，miRNA）和長非編碼RNA（long noncoding RNA，lncRNA）等。miRNA 通過翻譯抑制或降解mRNA 轉(zhuǎn)錄調(diào)控基因表達，參與細胞增殖、分化和凋亡等；lncRNA參與細胞內(nèi)蛋白質(zhì)骨架，染色質(zhì)循環(huán)及mRNA穩(wěn)定性調(diào)節(jié)等［19］。

研究發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞和患者外周血中的miRNA-449a 表達顯著下調(diào)，miRNA-449a 調(diào)控ADAM22，并進一步通過PPARG、LGI1、KRAS 和LYN 影響他莫昔芬耐藥性；恢復(fù)miRNA-449a 表達后可逆轉(zhuǎn)他莫昔芬耐藥［20］。另有研究報道，在內(nèi)分泌敏感性乳腺癌MCF-7細胞中，使用他莫昔芬后miRNA-29a 和miRNA-29b-1 表達被抑制，而耐藥細胞LY2 中使用他莫昔芬后miRNA 被激活，他莫昔芬可降低LY2 細胞中miRNA-29 的靶點DICER1。過表達miRNA-29a和miRNA-29b-1可降低乳腺癌MCF-7、LCC9和LY2細胞的增殖，并抑制LY2細胞遷移和腫瘤集落形成，但未增加LCC9 或LY2 細胞對他莫昔芬的敏感性［21］。

研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA 中的HOTAIR，通過影響多梳抑制復(fù)合物2（polycomb repressor complex 2，PRC2）結(jié)合到同源框D（homeobox D，HOXD）簇DNA 上，發(fā)揮調(diào)控HOXD 的作用。PRC2 可促進組蛋白H3K27 三甲基化（H3K27me3）、進而抑制轉(zhuǎn)錄、導(dǎo)致分化受阻，并增加乳腺癌細胞的轉(zhuǎn)移和侵襲。HOTAIR 過表達被認為可能與其啟動子中的雌激素反應(yīng)元件有關(guān)，乳腺癌中E2 誘導(dǎo)HOTAIR 表達。HOTAIR 在他莫昔芬耐藥的ER陽性乳腺癌中表達上調(diào)，并進一步導(dǎo)致他 莫 昔 芬 耐 藥［22-23］。Wu 等［24］發(fā) 現(xiàn)，lncRNA 中 的UCA1通過抑制mTOR信號通路增強乳腺癌細胞對他莫昔芬耐藥，他莫昔芬耐藥細胞中UCA1表達顯著上調(diào)，在UCA1 siRNA 轉(zhuǎn)染的LCC2和LCC9細胞中使用他莫昔芬后，具有更高的細胞凋亡率。該研究還發(fā)現(xiàn)，UCA1 siRNA顯著地降低LCC2和LCC9細胞中p-AKT 和p-mTOR 蛋白水平，MCF-7細胞過表達UCA1后可降低他莫昔芬誘導(dǎo)的細胞凋亡，使用雷帕霉素后UCA1對腫瘤細胞的保護作用減弱。

LincRNA 重編程調(diào)節(jié)因子（lincRNA-regulator of reprogramming，Linc-RoR）作為促進乳腺癌細胞雌激素非依賴性生長和對他莫昔芬耐藥的調(diào)節(jié)因子，在乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥中發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，Linc-RoR 在細胞剝奪雌激素后仍有表達上調(diào)，敲除Linc-RoR后可以消除MCF-7細胞的雌激素非依賴性生長，并逆轉(zhuǎn)細胞表型。同時雙特異性磷酸酶7（dual specificity phosphatase 7，DUSP7）作為ERK 的負性調(diào)節(jié)因子，通過Linc-RoR 降低DUSP7 的穩(wěn)定性，激活MAPK/ERK信號通路［25］。

3 結(jié)語

目前，乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥問題仍是導(dǎo)致激素受體陽性乳腺癌患者的疾病進展、甚至因癌致死的主要原因之一，也是現(xiàn)今內(nèi)分泌治療的困境和亟待解決的主要難點之一。乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥與信號通路的異常調(diào)控、遺傳學(xué)改變的累積、表觀遺傳學(xué)的調(diào)控失常等多方面相關(guān)。關(guān)于lncRNA在內(nèi)分泌治療耐藥中的作用目前已有基礎(chǔ)研究，但鮮見臨床相關(guān)研究報道。盡管內(nèi)分泌治療耐藥的現(xiàn)狀正逐漸被重視，也取得了一些初步的研究成果，但仍需在細胞水平、動物水平及臨床研究中不斷地探索和驗證，通過開展遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)研究，不斷揭示乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的機制。在ER 陽性乳腺癌患者內(nèi)分泌治療期間定期監(jiān)測耐藥相關(guān)標(biāo)志物的異常變化、積極研發(fā)靶向于遺傳學(xué)及表觀遺傳學(xué)靶點的新型藥物，為乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥患者的早期診斷及有效治療提供新的思路。與此同時，提高對乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的風(fēng)險評估水平，積極制定防治策略，在臨床工作中通過新型標(biāo)志物的應(yīng)用，對耐藥人群進行早期診斷，對耐藥高危人群進行早期識別，從而使更多的患者獲益。