張 浩,高 瀟,張 暢

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

躁狂癥(Mania)按照國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)(ICD-10)界定，屬于精神疾病類(lèi)中的雙相障礙疾病，臨床以易激惹為主要表現(xiàn)，這類(lèi)患者一般情緒高漲、精力旺盛，嚴(yán)重者會(huì)伴隨妄想及幻覺(jué)，大部分呈間歇性發(fā)病，發(fā)病時(shí)多伴有明確的誘發(fā)因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病理生理認(rèn)知基本明確，但治療方案存在療效差、副作用大、藥物依賴(lài)性嚴(yán)重等問(wèn)題[1-2]。中醫(yī)多將本病歸結(jié)于“癲狂病”范疇，自中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》全面闡述癲狂病以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)這類(lèi)疾病的認(rèn)知不斷完善，應(yīng)用針刺療法治療本病，不但可以獲得較好的臨床療效，還避免了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病時(shí)存在的副作用大、藥物依賴(lài)性嚴(yán)重等問(wèn)題[2]。對(duì)近年來(lái)針刺療法治療躁狂癥的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究進(jìn)展綜述如下。

1 躁狂癥與穴位選擇

1.1 躁狂癥的中醫(yī)基本病因病機(jī)

躁狂癥在中醫(yī)中被歸屬為癲狂病，中醫(yī)治療躁狂癥有悠久的歷史和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚擉w系，趙氏等[3-4]通過(guò)梳理大量的中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)并進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)“痰”是導(dǎo)致躁狂癥發(fā)病的重要病因之一，中醫(yī)認(rèn)為心主神明，明代龔?fù)①t《壽世保元》將躁狂癥的發(fā)病病位歸于心，即“癲狂失心”。其核心病機(jī)為痰迷心竅，躁狂癥患者易激惹這種臨床表現(xiàn)在清代張璐《張氏醫(yī)通》中認(rèn)為是“郁痰鼓塞心包，神不守舍”導(dǎo)致的。還有一些醫(yī)家認(rèn)為躁狂癥病位在腦，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的大腦為精神活動(dòng)的中樞一致，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，中醫(yī)家就將“視物”“辨審”這類(lèi)認(rèn)知功能稱(chēng)為“精明”，并認(rèn)為這種功能為腦的基本功能，故《素問(wèn)》中有“頭者，精明之府也”的論述。柴氏等[5]通過(guò)整理中醫(yī)有關(guān)的文獻(xiàn)后認(rèn)為，躁狂癥病機(jī)不單為“痰”，往往是“痰”與“瘀”相互夾雜而致，明代張介賓《景岳全書(shū)》中記載躁狂癥的病因病機(jī)為“痰瘀互結(jié)”于經(jīng)絡(luò)最終“格塞心竅”[6]。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中認(rèn)為躁狂癥的發(fā)病與“氣血凝滯”密切相關(guān)，這也支持柴氏認(rèn)為的“痰”與“瘀”相互夾雜是躁狂癥發(fā)病的核心病機(jī)，同時(shí)還有“氣滯則血凝，氣行則血行，氣暢則痰消”的記載，指出治療躁狂癥的方法應(yīng)以行氣、活血、化痰、通經(jīng)絡(luò)為主，針刺療法對(duì)躁狂癥的治療優(yōu)勢(shì)恰在于此。

1.2 躁狂癥的常用針刺穴位

針刺療法治療躁狂癥有悠久的歷史[7]，《靈樞》認(rèn)為針刺手太陽(yáng)經(jīng)、手陽(yáng)明經(jīng)及手太陰經(jīng)可治療躁狂癥，在針刺經(jīng)絡(luò)角度給予了初步的闡述；晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》認(rèn)為針刺風(fēng)府穴、陽(yáng)溪穴及溫溜穴可治易怒、狂走及狂言，這正與躁狂癥臨床表現(xiàn)相符。王氏[8]通過(guò)對(duì)歷代醫(yī)書(shū)及CNKI電子文獻(xiàn)檢索,得到各個(gè)年代178個(gè)針刺治療躁狂癥的處方，分析其中涉及的114個(gè)穴位發(fā)現(xiàn)，前10%的高頻穴位為間使、神門(mén)、百會(huì)、足三里、后溪、陽(yáng)溪、溫溜、合谷、風(fēng)府、曲池及大陵穴，這些穴位的主要功效包括了疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血及安神化痰，與躁狂癥的中醫(yī)基本病因病機(jī)高度匹配。

2 臨床研究

2.1 針刺治療躁狂癥

躁狂癥的針刺療法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺技術(shù)治療躁狂癥。近年來(lái)，針刺療法治療躁狂癥的臨床療效研究獲得了一些重要的進(jìn)展，研究結(jié)果提示針刺療法治療躁狂癥具有療效確切、副作用小、無(wú)藥物依賴(lài)性等優(yōu)勢(shì)[7-9]。何氏[2]通過(guò)針刺百會(huì)、率谷、絲竹空、印堂、大陵及三陰交穴并接電針,應(yīng)用頻率為80次/min的連續(xù)波，配合對(duì)耳穴皮質(zhì)下區(qū)、神門(mén)區(qū)、內(nèi)分泌區(qū)等埋針治療，達(dá)到穩(wěn)定躁狂癥患者心境的目的，起到治療躁狂癥臨床癥狀的作用。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針聯(lián)合耳針治療后躁狂癥患者的漢密爾頓抑郁量表及躁狂量表評(píng)分改善情況與口服丙戊酸鈉的對(duì)照組基本相同(P>0.05)，但電針聯(lián)合耳針治療后躁狂癥患者漢密爾頓抑郁量表中軀體性焦慮癥狀部分及認(rèn)知部分的評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示電針聯(lián)合耳針對(duì)躁狂癥患者躁狂癥狀的改善與口服丙戊酸鈉相同，但對(duì)躁狂癥患者的全身癥狀和認(rèn)知功能的改善明顯優(yōu)于口服丙戊酸鈉。在臨床總體療效指數(shù)評(píng)分與TESS副反應(yīng)量表總分方面應(yīng)用電針聯(lián)合耳針治療的躁狂癥患者的評(píng)分明顯優(yōu)于口服丙戊酸鈉的患者(P<0.05)，提示在獲得較好的臨床療效的同時(shí)電針聯(lián)合耳針治療的躁狂癥患者副反應(yīng)明顯小于口服丙戊酸鈉患者。蔣氏等[9]認(rèn)為躁狂癥的病機(jī)主要為痰迷心竅，針刺人中穴以豁痰開(kāi)竅；手太陰經(jīng)井穴少商穴以導(dǎo)痰通竅；背俞穴(心俞、肝俞、脾俞穴)以解郁化痰開(kāi)竅；豐隆穴與神門(mén)穴原絡(luò)相配化痰寧心;諸穴相合共奏化痰開(kāi)竅之功，臨癥中治療痰迷心竅型躁狂癥獲得較好的療效。鄭氏[10]認(rèn)為躁狂癥的發(fā)病與患者情感障礙密切相關(guān)，其應(yīng)用淺針療法通過(guò)穩(wěn)定心境而治療躁狂癥的發(fā)病取得了較好的臨床療效，鄭氏取印堂、神庭、神門(mén)、百會(huì)和涌泉穴，穴位局部常規(guī)消毒后應(yīng)用毫針淺刺上述諸穴，配合刮柄行針?lè)ㄖ委熢昕癜Y患者后，患者躁狂不安、喧擾不寧癥狀明顯改善，總有效率達(dá)到84%，且未有發(fā)生明確的副反應(yīng)或不良事件。楊氏[11]應(yīng)用針刺療法治療87位“狂證”患者，發(fā)現(xiàn)針刺療法治療效果好、治愈率及顯效率高，其治療“狂癥”多從化痰解郁入手，體針選百會(huì)、水溝、神門(mén)、內(nèi)關(guān)及巨闕穴,耳針選耳廓皮質(zhì)下區(qū)與神門(mén)區(qū)，治療1月后77.78%患者臨床治愈，5.56%患者顯效。孫氏[12]應(yīng)用過(guò)梁針療法治療有狂妄暴力行為患者取得了較好的臨床療效，過(guò)梁針是一種傳統(tǒng)的針刺手法，以進(jìn)針深為主要特色，甚者可刺透肢體或由肢體一側(cè)體表進(jìn)針后針尖直達(dá)對(duì)側(cè)體表，心陽(yáng)亢盛型躁狂癥選太陽(yáng)穴過(guò)梁率谷穴,肝火過(guò)旺型躁狂癥選太沖穴過(guò)梁涌泉穴，108位患者經(jīng)過(guò)梁針刺10次后，22.1%的患者治愈，28.7%的患者顯效，19.4%的患者好轉(zhuǎn)。史氏等[13]以人中、鳩尾、大椎及強(qiáng)間穴為主穴，基于“重陽(yáng)者狂”理論，應(yīng)用毫針針刺上述諸穴行瀉法，181位躁狂癥患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程40次針刺治療后，總體痊愈率達(dá)到55.0%、顯效率達(dá)到16.8%、總有效率達(dá)到88.4%。

2.2 針?biāo)幗Y(jié)合治療躁狂癥

針?biāo)幗Y(jié)合是指在治療躁狂癥時(shí)，在應(yīng)用針刺治療的同時(shí)合并西藥或中藥湯劑治療，二者相配合起到增加治療效果、減輕毒副反應(yīng)的作用。張氏[14]應(yīng)用電針配合抗精神病藥物治療268例躁狂癥患者，發(fā)現(xiàn)電針配合口服碳酸鋰可以明顯改善躁狂癥患者的臨床癥狀，同時(shí)較單純應(yīng)用碳酸鋰可更好的改善躁狂癥患者的臨床癥狀，而且療程更短、副作用更少、治愈率更高。楊氏等[15]認(rèn)為躁狂癥之所以發(fā)病主要責(zé)之痰火擾動(dòng)心神，臨證中選具有醒神開(kāi)竅之功的水溝與勞宮穴；具有清肝膽實(shí)熱之功的太沖與涌泉穴；具有清痰熱、開(kāi)清竅之功的豐隆與百會(huì)等穴進(jìn)行針刺治療，同時(shí)配合口服具有清熱化痰、鎮(zhèn)心安神功效的生鐵落飲，二者相合治療痰火擾動(dòng)心神而致躁狂癥臨床療效顯著。王氏[16]由“陰癲陽(yáng)狂”認(rèn)為躁狂癥主要病因在陽(yáng)盛，督脈為陽(yáng)脈之海,主一身之陽(yáng)，故選穴以督脈穴為主，手法以瀉法為主，常用主穴包括啞門(mén)、大椎及百會(huì)穴等，同時(shí)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“刺之虛脈”理論，對(duì)躁狂癥急性發(fā)作患者針刺陰脈之海的任脈上的定神穴(人中穴下3分)。王氏認(rèn)為躁狂癥發(fā)病主因?yàn)殛?yáng)盛，臨證中以肝經(jīng)實(shí)熱最為多見(jiàn)，故在用針之余，善于應(yīng)用加味甘麥大棗湯與針刺相配合，在治療躁狂癥急性發(fā)作中獲得了很好的療效。馬氏[17]認(rèn)為躁狂癥中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)在于標(biāo)本同治，治標(biāo)的重點(diǎn)在于醒神開(kāi)竅，適合用三棱針針刺人中穴與十宣穴，治本的重點(diǎn)在于化痰開(kāi)竅，適合用開(kāi)竅豁痰湯，二者相合標(biāo)本兼治。馬氏應(yīng)用這種方法治療73例躁狂癥患者總有效率達(dá)到90.48%。

3 針刺療法治療躁狂癥作用機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)谷氨酸通路

近年來(lái)，針刺療法對(duì)躁狂癥患者作用機(jī)制的研究重點(diǎn)集中在谷氨酸(Glu)通路上[18-19]，正常水平的Glu是維持神經(jīng)元功能的基本物質(zhì)，一旦Glu水平超出正常水平會(huì)通過(guò)N-甲基-D-門(mén)冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)引起神經(jīng)元毒性反應(yīng)，甚則出現(xiàn)神經(jīng)元的凋亡，大量科學(xué)研究認(rèn)為Glu水平的異常增高是躁狂癥發(fā)病的重要原因[18]。γ-氨基丁酸(GBAB)對(duì)Glu通路有重要的抑制作用，它通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)元內(nèi)不同離子的水平發(fā)揮神經(jīng)元突出后抑制功能,可能是不同干預(yù)手段對(duì)躁狂癥治療作用的病理生理基礎(chǔ)。黃氏[18]通過(guò)觀察針刺療法對(duì)睡眠剝奪法造躁狂癥大鼠模型影響的研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法較應(yīng)用丙戊酸鈉能夠更好的緩解由于躁狂癥導(dǎo)致的睡眠潛伏期延長(zhǎng)、異?；顒?dòng)增多。同時(shí)，針刺療法可以更好的正性調(diào)節(jié)海馬組織中Glu與GBAB的表達(dá)。

3.2 影響NMDA受體

NMDA受體是介導(dǎo)Glu產(chǎn)生神經(jīng)興奮性毒性的核心因素[19]，它的構(gòu)成是NR1與NR2兩個(gè)亞單位的組合，NR2B亞單位對(duì)Glu代謝有重要影響，可能是Glu毒性引起躁狂癥的重要因素[20]。趙氏[21]的研究進(jìn)一步證實(shí)了針刺療法對(duì)睡眠剝奪法造躁狂癥大鼠模型的正性影響，這種影響不但表現(xiàn)在行為學(xué)，還表現(xiàn)在Glu與GBAB的表達(dá)上。趙氏發(fā)現(xiàn)針刺療法對(duì)睡眠剝奪法造躁狂癥大鼠模型海馬區(qū)NR2B亞單位也有正性調(diào)節(jié)作用，這進(jìn)一步闡明躁狂癥的發(fā)病與Glu神經(jīng)元毒性密切相關(guān)，針刺療法對(duì)躁狂癥的治療作用與其對(duì)Glu通路正性干預(yù)作用有關(guān)。

3.3 抑制炎性因子

躁狂癥的發(fā)病與腦內(nèi)免疫應(yīng)答機(jī)制功能障礙密切相關(guān)，不同原因?qū)е碌难仔砸蜃舆^(guò)度表達(dá)，是腦內(nèi)免疫應(yīng)答機(jī)制功能障礙的重要原因，也是躁狂癥發(fā)病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，黃氏等[1]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)鎮(zhèn)心滌痰、瀉火解郁治法可以明顯抑制TNF-α與IL-1β炎性因子的過(guò)度表達(dá)而改善躁狂的臨床表現(xiàn)，陳氏等[22]研究發(fā)現(xiàn)針刺左右神聰穴和雙側(cè)風(fēng)池穴可以明顯抑制TNF-α與IL-1β炎性因子的過(guò)度表達(dá)，改善干預(yù)對(duì)象的認(rèn)知功能，提示TNF-α與IL-1β炎性因子的過(guò)度表達(dá)可能是躁狂癥發(fā)病的重要因素，針刺治療躁狂癥的機(jī)制可能與其對(duì)TNF-α與IL-1β炎性因子的正性干預(yù)密切相關(guān)。

3.4 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平

多巴胺(DA)是人體重要的情緒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)，躁狂癥的發(fā)病與腦內(nèi)DA活性增加密切相關(guān)，DA激動(dòng)劑或左旋多巴可以直接誘發(fā)躁狂癥，DA拮抗劑可以抑制躁狂癥的發(fā)生。5-羥色胺(5-HT)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛存在的一種與精神活動(dòng)密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，5-HT水平下降是躁狂癥發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)之一。胡氏[23]研究發(fā)現(xiàn)針刺四神聰、內(nèi)關(guān)及三陰交穴可以正性調(diào)節(jié)DA及5-HT水平，改善干預(yù)對(duì)象的認(rèn)知功能及穩(wěn)定干預(yù)對(duì)象的心境。提示針刺療法對(duì)躁狂癥的治療作用可能與其對(duì)DA及5-HT水平的正性調(diào)節(jié)有關(guān)。

4 小結(jié)

通過(guò)研究躁狂癥傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針刺療法自古就是治療躁狂癥行之有效的手段，近年來(lái)的臨床研究提示單獨(dú)應(yīng)用針刺療法或針刺療法配合藥物治療均可以改善躁狂癥患者的各種臨床癥狀，特別是在躁狂癥急性發(fā)作時(shí)針刺療法可以快速穩(wěn)定躁狂癥患者的心境，這與針刺療法對(duì)躁狂癥患者海馬內(nèi)神經(jīng)元Glu通路的正性干預(yù)密切相關(guān)。綜上所述，針刺療法治療躁狂癥歷史悠久、療效確切、安全可靠，治療作用機(jī)制在Glu通路角度基本得到充分的闡述。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的不斷變化，社會(huì)、工作、家庭壓力不斷增大，精神障礙中的躁狂癥發(fā)病率不斷增加，現(xiàn)有藥物治療本病的臨床療效較差、副作用大、存在嚴(yán)重藥物依賴(lài)性，所以有關(guān)部門(mén)應(yīng)引導(dǎo)領(lǐng)域內(nèi)的專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)本病的科學(xué)研究。